針刺治療雙心疾病的作用機(jī)制研究概述

黃渺苗，崔 燕

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)了社會(huì)因素及心理因素在疾病治療中的重要性。隨著社會(huì)壓力的增加，雙心疾病已成為我國最嚴(yán)重的健康問題之一。一項(xiàng)從2000年—2016年的調(diào)查結(jié)果分析表明，急性心肌梗死病人發(fā)生抑郁癥患病率為 42.7%[1]；調(diào)查顯示，我國住院冠心病病人焦慮、抑郁及兩者并發(fā)的發(fā)病率分別為7.9%、28.3%和 14.3%[2]。兩者相互影響，在一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)患有抑郁癥者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)為1.93[3]；而高度抑郁病人較正常者發(fā)生心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.46[4]。兩種疾病互為因果，互相影響，導(dǎo)致病情惡化，雙心疾病已成為最嚴(yán)重的健康問題之一，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。

研究發(fā)現(xiàn)抑郁病人大腦皮層、視皮層、海馬區(qū)、杏仁核、黑質(zhì)、紋狀體等區(qū)域突觸間隙的5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少是心理障礙疾病主要病理特征之一，因而提高突觸間隙遞質(zhì)含量進(jìn)而增強(qiáng)單胺類神經(jīng)傳遞是藥物治療的主要策略[5]。抗焦慮抑郁的藥物主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT、多巴胺(DA)和NE的再攝取，增加突觸間隙單胺類物質(zhì)的含量，從而發(fā)揮抗抑郁作用。然而三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)有嚴(yán)重的心臟毒性，可增加惡性心血管事件；選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)可引起心率下降。因此對(duì)于合并心血管疾病的病人慎用，且此類藥物存在起效慢、服藥療程長(zhǎng)、病人依從性差、易成癮性及藥物副作用等問題。針灸作為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的療法，讓人們看到新的希望。本研究綜述近10年來針刺治療雙心疾病的作用機(jī)制研究，為針刺治療雙心疾病提供思路。

1 中醫(yī)對(duì)雙心疾病的認(rèn)識(shí)

心理障礙在中醫(yī)學(xué)屬情志病范疇，情志是人們對(duì)外界所發(fā)生的狀況所表現(xiàn)出的反應(yīng)，是形體外在所表現(xiàn)出的精神活動(dòng)?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結(jié)。”說明情志失度可致人體氣機(jī)紊亂，升降出入失常，引發(fā)疾病。宋代陳無擇提出七情為主要致病因素，當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，超過人體的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致臟腑精氣損傷，引發(fā)疾病，稱之為“七情內(nèi)傷”；《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“人有五臟，化五氣，以生喜怒思憂恐。”可見情志是由五臟所化生，是人體臟腑生理和精神活動(dòng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的情志反應(yīng)。五臟的氣血陰陽為情志的生理基礎(chǔ)，志是五臟功能的外在反映，情志的不同表現(xiàn)間接反映了五臟氣血陰陽是否平衡協(xié)調(diào)[6]。反之，如果五臟精氣發(fā)生病變，就會(huì)出現(xiàn)異常的情志反應(yīng)?！鹅`樞·本神》有言：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒……心氣虛則悲，實(shí)則笑不休?！闭f明了五臟疾病的發(fā)生對(duì)于人體情志的不同影響。

雙心疾病病位在心，可涉及肝、脾、肺、腎多臟?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，即心為五臟六腑之大主，通過統(tǒng)帥各臟腑之氣，調(diào)控各臟腑功能?！额惤?jīng)·疾病類》曰：“憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也。”說明情志發(fā)于五臟應(yīng)于心，情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，無不從心而發(fā)，七情內(nèi)傷，必傷于心。由此可見，心既可“主血脈”，推動(dòng)和調(diào)控血液在脈道中的運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用，又可“藏神”，主司意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)。心氣血充足則脈動(dòng)有力，脈管舒縮有度，血行暢通，人體神志清楚，思維敏捷；心之氣血陰陽受損則心搏無力，血運(yùn)失常，精神委頓，引起心悸氣短、失眠健忘，精神神志異常，雙心病由此而生。

2 針刺對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)的影響

2.1 針刺對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPV)的調(diào)節(jié) HPV軸是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要機(jī)制之一，雙心疾病的發(fā)生與HPV軸的亢進(jìn)有關(guān)。機(jī)體處于抑郁狀態(tài)時(shí)，下丘腦室旁核神經(jīng)元增加促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的合成，并促進(jìn)垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等激素[7]。HPV軸的亢進(jìn)促進(jìn)皮質(zhì)醇(CORT)的釋放，皮質(zhì)醇增加導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，這是動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)[8]；高水平的兒茶酚胺會(huì)增加心肌的興奮性，引起心率加快，心肌細(xì)胞耗氧量增加，導(dǎo)致心律失常和心絞痛的發(fā)生[9]。針刺作為一種外源性刺激，可調(diào)節(jié)下丘腦室旁核分泌CRH，調(diào)控CORT和ACTH的水平。研究發(fā)現(xiàn)針刺焦慮大鼠內(nèi)關(guān)、神門穴后血漿CORT的含量較模型組明顯降低[10]。吳雪芬等[11]發(fā)現(xiàn)針刺可以降低大鼠下丘腦血清中CRH、ACTH及CORT的含量。研究發(fā)現(xiàn)，針刺抑郁大鼠百會(huì)、腎俞穴可以下調(diào)大鼠腦垂體中的ACTH，上調(diào)海馬中的5-HT，且與氟西汀組療效相當(dāng)[12]。以上說明HPV軸在抑郁狀態(tài)下亢進(jìn)，促進(jìn)CRH、ACTH、CORT合成，導(dǎo)致機(jī)體兒茶酚胺類物質(zhì)增多，增加心血管事件的發(fā)生，而針刺通過激活下丘腦區(qū)域，降低體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌，減少兒茶酚胺等物質(zhì)的釋放，減少雙心疾病的發(fā)生。

2.2 針刺促進(jìn)單胺類物質(zhì)釋放，降低血小板活化 研究發(fā)現(xiàn)抑郁病人額葉、基底節(jié)、海馬等參與構(gòu)成大腦情緒調(diào)節(jié)的重要區(qū)域中神經(jīng)突觸間的5-HT相對(duì)或絕對(duì)不足[13]。抑郁癥病人在5-HT減少的情況下，一方面使血小板黏附聚集、血管收縮及血栓形成[14]；另一方面，血小板活性增加后與白細(xì)胞相互作用，促進(jìn)了內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定，增加冠心病的死亡率[13]。所以增加中樞神經(jīng)突觸間5-HT的含量可減少血小板活化，抗抑郁藥SSRIs的作用實(shí)質(zhì)就是阻斷中樞中5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高，研究發(fā)現(xiàn)，針刺也有這一療效。肖偉等[15]通過針刺抑郁大鼠的百會(huì)、神門、太沖穴位，發(fā)現(xiàn)腦皮質(zhì)、海馬、中縫核、藍(lán)斑核 5-HT含量、5-HT受體mRNA 表達(dá)升高，且針刺組與氟西汀組療效相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn)“通督解郁”針刺法可以提高病人血清中5-HT、NE的水平[16]。周秀芳等[17]通過“扶陽解郁”針刺法治療抑郁病人，6周后發(fā)現(xiàn)血清中5-HT的水平較治療前顯著提高。針刺通過提高病人血清中5-HT、NE等單胺類物質(zhì)的水平，抑制血小板活化，減少血栓的形成，治療雙心疾病。

2.3 針刺調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，改善睡眠質(zhì)量 睡眠是人和高等動(dòng)物普遍存在的生理節(jié)律現(xiàn)象，人類的正常睡眠對(duì)于機(jī)體功能的修復(fù)十分重要。睡眠障礙是抑郁癥最常見的癥狀之一，可加重抑郁癥的病情，長(zhǎng)時(shí)間睡眠障礙容易增加病人自殺率[18]。且長(zhǎng)期失眠引起交感活性增強(qiáng)， 促進(jìn)CRH和CORT的分泌，增加心血管疾病發(fā)生率[19]。針刺可通過對(duì)下丘腦、杏仁核、中縫背核、腦干、藍(lán)斑核等區(qū)域中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，改善睡眠質(zhì)量和心理障礙。研究發(fā)現(xiàn)，針刺可使失眠大鼠下丘腦 CRH及血清 ACTH、CORT 的含量降低，提示針刺可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌起到鎮(zhèn)靜安神的作用[20]。研究發(fā)現(xiàn)，5-HT直接或間接參與對(duì)睡眠的生理調(diào)節(jié)過程，針刺通過對(duì)抑郁癥睡眠障礙大鼠 5-HT 水平的調(diào)節(jié)，增加睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量[21]。氨基丁酸(GABA)是與睡眠和焦慮相關(guān)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)，通過GABA受體發(fā)揮其抑制作用。針刺可使失眠大鼠腦內(nèi)GABA、GABA受體的陽性細(xì)胞數(shù)增加，通過增強(qiáng)GABA和GABA受體安神鎮(zhèn)靜的功能，達(dá)到治療失眠和抗抑郁的目的[22]?？傊?，針刺療法可通過調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)中樞5-HT、CRH、GABA的含量，改善雙心疾病病人的睡眠質(zhì)量。

2.4 針刺增加一氧化氮(NO)的含量，保護(hù)血管內(nèi)皮 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的NO具有強(qiáng)大的舒血管、維持血管張力和抗血小板聚集黏附的作用[23]；NO也是神經(jīng)系統(tǒng)重要的信使分子和神經(jīng)遞質(zhì)，可以通過對(duì)CRH的調(diào)節(jié)而影響HPV軸功能，調(diào)節(jié)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善焦慮抑郁狀態(tài)[24]。抑郁病人常出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損害，陳玉珍等[25]發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人血漿 NO水平低于健康對(duì)照組，NO減少導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張功能障礙，引發(fā)血管痙攣和血栓形成，造成心肌缺氧，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。針刺通過調(diào)節(jié)縮血管物質(zhì)和舒張血管物質(zhì)的平衡，減少急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)生。陽晶晶等[26]發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可以觸發(fā)血液中NO、腺苷的活性和含量，可在針灸48 h后產(chǎn)生心肌保護(hù)作用。王超等[27]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴組大鼠心肌組織中NO含量較非針刺組明顯升高。針刺通過對(duì)血液中NO的調(diào)節(jié)，改善血管痙攣，保護(hù)血管內(nèi)皮，維持HPV軸的正常功能，改善焦慮抑郁，減少心肌缺血和抑郁的發(fā)生。

3 針刺調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能

自主神經(jīng)系統(tǒng)主要功能在于調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)臟、血管、平滑肌及腺體的活動(dòng)，參與機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)[28]。心率變異性(HRV)反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)在調(diào)節(jié)心率方面的相互作用和平衡關(guān)系，是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的一個(gè)常用指標(biāo)[29]。5-HT、NE、DA、乙酰膽堿等可參與調(diào)節(jié)HRV，焦慮時(shí)自主神經(jīng)功能紊亂，增加交感神經(jīng)張力，導(dǎo)致血壓升高、惡性心律失常、心源性猝死等嚴(yán)重不良事件。研究表明抑郁癥病人 HRV明顯降低，而降低的 HRV可以導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的功能損害[30]。針刺可通過調(diào)節(jié)抑郁病人HRV，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，使交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到平衡，從而改善抑郁狀態(tài)和心血管的功能[31]。針刺可對(duì)自主神經(jīng)功能進(jìn)行雙向、良性的調(diào)節(jié)，提高低下或抑制亢進(jìn)的交感神經(jīng)功能，興奮或抑制副交感神經(jīng)功能，從而減少病人心理障礙和心血管事件的發(fā)生。

4 針刺調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)

炎癥反應(yīng)參與了雙心疾病的發(fā)生發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素和干擾素等導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，炎癥指標(biāo)的變化預(yù)示心血管事件的可能性增加[32]。抑郁病人血清中白介素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、hs-CRP等炎癥因子水平較正常人有明顯改變[33]。一項(xiàng)橫貫性研究發(fā)現(xiàn)674例ACS病人中抑郁組hs-CRP顯著高于非抑郁組，提示ACS病人中抑郁者具有較高的炎性活躍傾向，炎性反應(yīng)可能是情緒抑郁惡化ACS預(yù)后的機(jī)制之一[34]。針刺可以調(diào)節(jié)炎癥因子和抗炎癥因子分泌的平衡，減少心血管事件的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合SSRIs治療可以明顯降低抑郁病人血清中促炎性細(xì)胞因子白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)水平，升高抗炎性細(xì)胞因子白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)水平[35]。針刺可以降低慢性應(yīng)激抑郁大鼠血清、海馬、額葉皮層炎性細(xì)胞因子 IL-1β、IL-6 的表達(dá)，緩解外周和中樞免疫炎癥反應(yīng)[36]。針刺能夠調(diào)節(jié)炎癥因子和抗炎癥因子的分泌，使它們趨于一個(gè)平衡，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，改善機(jī)體抑郁。

5 結(jié) 語

雙心疾病嚴(yán)重影響病人的日常生活，加重臨床死亡率，應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意，和抗焦慮抑郁藥相比，針刺治療更加安全、經(jīng)濟(jì)、有效、便捷、易于接受，針灸通過對(duì)特定穴位的適宜刺激啟動(dòng)人體與生俱來的內(nèi)源性保護(hù)體系，這個(gè)體系的啟動(dòng)對(duì)機(jī)體抵御損傷和疾病有著良性保護(hù)作用。針刺可通過對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)、自主神經(jīng)功能、炎癥反應(yīng)等方面作用，抑制HPV的亢進(jìn)，促進(jìn)單胺類物質(zhì)的釋放，降低血小板活化，保護(hù)血管內(nèi)皮，改善睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，提高HRV，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)等方面治療雙心疾病。目前臨床上，對(duì)于針刺治療焦慮抑郁癥、心血管疾病的單獨(dú)報(bào)道很多，但是對(duì)于針刺治療焦慮抑郁合并心血管疾病的研究很少，而且大多數(shù)停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的今天，不僅要注重器質(zhì)性的疾病，也應(yīng)該重視心理疾病。今后應(yīng)該重視心理疾病合并器質(zhì)性疾病的臨床研究，為針刺治療提供更加可靠的依據(jù)。