疾病如洪，共筑生命之堤

文/李海霞

近日，筆者從福建省中級人民法院（后簡稱福州中院）的官微中看到，備受關(guān)注的“李建雪醫(yī)療事故案”于2019年6月26日在福州市中級人民法院開庭，中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖姄?dān)任辯護(hù)律師，經(jīng)過近6小時的審理，該案并未當(dāng)庭宣判,法院宣布擇期宣判。這起長達(dá)七年的著名案件，經(jīng)歷了居住地監(jiān)視、更換法院取保候?qū)?、延庭通知、再次開庭等，依然懸而未決。

案情回顧

2011年12月28日，產(chǎn)婦陳某來福建省長樂市醫(yī)院婦產(chǎn)科辦理分娩入院手續(xù)后，離院回家待產(chǎn)，期間進(jìn)行了產(chǎn)前檢驗，但由于該院交接班問題，“紅細(xì)胞壓積43.8%、纖維蛋白原5.76、白蛋白21.4、尿蛋白3+”的異常檢驗結(jié)果未被及時察覺。

2011年12月31日14時，陳某返院待產(chǎn)，21時24分產(chǎn)婦陳某分娩下女嬰后出現(xiàn)陰道出血不止情況，21時37分，李建雪醫(yī)生接產(chǎn)房電話后前往處理，發(fā)現(xiàn)陳某宮縮欠佳，注射藥液后宮縮轉(zhuǎn)好，但陰道仍見持續(xù)性出血，便通知二線值班醫(yī)生王某，王某檢查后，與李建雪縫合傷口，術(shù)后，王某決定給予產(chǎn)婦陳某輸血800毫升和輸液、血檢等檢查。23時，產(chǎn)婦陳某開始輸血，王某認(rèn)為產(chǎn)婦陳某病情穩(wěn)定，便離開產(chǎn)房，并叮囑李建雪有情況隨時匯報。

2012年1月1日1時，李建雪見產(chǎn)婦陳某尿量少，給陳某開出一支20毫克速尿針劑后，產(chǎn)婦陳某尿量仍未見明顯增多，李建雪電話請示王某，王某指示李建雪繼續(xù)輸液，2時，陳某排尿300毫升，陰道出血10毫升，2時35分，產(chǎn)婦陳某被送出產(chǎn)房，2時45分，產(chǎn)婦陳某出現(xiàn)面色蒼白，較煩躁狀態(tài)，3時20分，產(chǎn)婦陳某出現(xiàn)譫妄，李建雪接到報告后立即電話通知王某，3時29分王某趕到病房后并通知三線醫(yī)生實施搶救，3時50分產(chǎn)婦陳某心電波消失，4時30分產(chǎn)婦陳某被宣布死亡。

2013年1月17日，李建雪被開除黨籍、吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調(diào)離長樂市醫(yī)院，2013年9月長樂市公安局以李建雪和另外兩名大夫涉嫌醫(yī)療事故罪，向長樂市檢察院移送審查起訴，同年10月，長樂市檢察院提出公訴，但最終只起訴了李建雪一人。

2015年2月4日，醫(yī)方和家屬就民事賠償部分達(dá)成和解協(xié)議，一次性賠償150萬元。

2015年3月29日，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會7名專家對此事故作出的討論意見認(rèn)為：李建雪在醫(yī)療過程中堅守崗位、仔細(xì)觀察患者病情、及時向上級答復(fù)請示匯報，遵循上級醫(yī)生醫(yī)囑；李建雪沒有擅離職守，其醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故罪相關(guān)情形，陳某的不良結(jié)局非目前醫(yī)療技術(shù)所能夠完全避免。

然而，中國最頂級的婦產(chǎn)科專家們的意見沒有被采納，一審中倉山區(qū)人民法院認(rèn)為：被告人李建雪未檢查產(chǎn)婦的化驗報告單、分析化驗結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，不能及時了解病情，未充分做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作，對病人認(rèn)識不足，不能及時發(fā)現(xiàn)危急情況，以致不能立即采取搶救措施，造成產(chǎn)婦病情持續(xù)惡化，導(dǎo)致其最終死亡。

2017年12月4日，福州倉山區(qū)人民法院作出一審判決：被告人李建雪犯醫(yī)療事故罪，免予刑事處罰。法院認(rèn)為，被告人李建雪的診治行為與產(chǎn)婦的死亡結(jié)果存在刑法上的因果關(guān)系，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第三百三十五條中規(guī)定的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)。

當(dāng)事醫(yī)生李建雪說：“我可能經(jīng)驗不足，認(rèn)知有限，但我盡力了，我沒犯罪?！?018年1月15日，李建雪發(fā)布了一則視頻，她表示：“不服這個判決結(jié)果，會繼續(xù)上訴申訴?！?/p>

醫(yī)務(wù)界及法律界專家點評

北京陳志華律師事務(wù)所主任律師 陳志華：

醫(yī)療事故罪，一直被稱為懸在醫(yī)務(wù)人員頭上的“達(dá)摩克利斯之劍”，因為法律對其規(guī)定的極為簡單。這也就賦予裁判者以極大的自由裁量權(quán)。刑法第三百三十五條本身的規(guī)定只有一個主觀原因和結(jié)果，十分簡單。除此之外，只有最高人民檢察院、公安部在2008年6月25日發(fā)布并實施的《最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定(一)》的第五十六條對嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任和嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康做了一些細(xì)化規(guī)定，共有三款。第一款為醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，應(yīng)予立案追訴。第二款具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”：（一）擅離職守的；（二）無正當(dāng)理由拒絕對危急就診人實行必要的醫(yī)療救治的；（三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗性醫(yī)療的；（四）嚴(yán)重違反查對、復(fù)核制度的；（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（六）嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；（七）其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形。第三款為本條規(guī)定的“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”，是指造成就診人嚴(yán)重殘疾、重傷、感染艾滋病、病毒性肝炎等難以治愈的疾病或者其他嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的后果。

根據(jù)傳統(tǒng)理論，構(gòu)成醫(yī)療事故罪需要滿足四要件：客體是醫(yī)療單位的工作秩序，以及公民的生命健康權(quán)利，犯罪對象是生命健康安全正遭受病魔侵害的病人；客觀方面表現(xiàn)為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為；主體為特殊主體，是達(dá)到刑事責(zé)任年齡并具有刑事責(zé)任能力的實施了違章醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員；主觀方面表現(xiàn)為過失，即行為人主觀上對病人傷亡存在重大業(yè)務(wù)過失。

這里李建雪醫(yī)生滿足主體要件，但是主觀上是否存在過失，尤其是是否存在重大過失卻是應(yīng)該去仔細(xì)探討的。臨床醫(yī)療活動本身有特殊的導(dǎo)致人身傷亡的危險性，醫(yī)務(wù)人員稍有不慎即會發(fā)生不幸后果。如果把一般過失行為確定為犯罪，于情理上有失公平、于法律上則有失于嚴(yán)苛。在客觀方面，更加需要進(jìn)行把握李建雪醫(yī)生的行為是否屬于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，需要進(jìn)行仔細(xì)研判。只有在主觀方面和客觀方面均符合的情況下，才談得上對于本罪客體的侵害。

在民事糾紛領(lǐng)域，解決醫(yī)療損害糾紛往往是需要借助于醫(yī)學(xué)會或者鑒定機構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定意見。具體到刑事責(zé)任領(lǐng)域，就更加應(yīng)該注重對于行為和主觀方面的認(rèn)定，行為的認(rèn)定尤其是可以通過鑒定的方式進(jìn)行的。但是在本案中，雖然有頂級醫(yī)療專家的意見，但是因為其不是法定的鑒定意見，并未得到法院的采納。一審法院選擇使用自由裁量權(quán)，最終認(rèn)定李建雪醫(yī)生構(gòu)成醫(yī)療事故罪。從專家意見來看，李建雪醫(yī)生的行為不符合“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”要件，因此也就不構(gòu)成醫(yī)療事故罪，至于最終結(jié)果我們還是需要等到二審法院的正式宣告。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 王岳教授：

李建雪案之所以受到社會特別是醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，一方面是大家認(rèn)為一審法院在事實認(rèn)定和法律適用方面存在問題；另一方面是“李建雪案”引發(fā)了社會各界對“醫(yī)療事故罪”是否應(yīng)從刑法中剔除的爭論。上述兩方面的原因使“李建雪案”成為“醫(yī)療事故罪”史上里程碑式的案件。

本案一審法院在事實認(rèn)定方面存在一些問題。不同于民事訴訟高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，刑事訴訟定罪量刑時應(yīng)達(dá)到“綜合全案證據(jù)，對所認(rèn)定事實已排除合理懷疑”，如果綜合全案證據(jù)不能達(dá)到排除合理懷疑的程度，法院是不能對犯罪嫌疑人進(jìn)行定罪量刑的。就本案而言，因為死者家屬不同意對尸體進(jìn)行尸檢，因此本案產(chǎn)婦真正的死因尚不明確，福建省醫(yī)學(xué)會對此案的鑒定結(jié)果為，產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克死亡。而福州市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論卻是，產(chǎn)婦可能死于失血性休克或急性肺栓塞，還有一些醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為產(chǎn)婦的死亡原因是羊水栓塞或是嘔吐物誤吸引起窒息。不同的疾病在臨床處置和疾病轉(zhuǎn)歸方面相差甚遠(yuǎn)，這都直接影響該起糾紛責(zé)任的最終劃分。產(chǎn)婦的死亡原因直接影響李建雪的行為與死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系，若本案死者的死因不能最終明確，認(rèn)定本案的事實就不能達(dá)到排除合理懷疑的標(biāo)準(zhǔn)。我們不能將不做尸檢而影響事實認(rèn)定的不利后果，歸于犯罪嫌疑人。

另外，在法律適用層面，根據(jù)刑法第335條的規(guī)定,構(gòu)成醫(yī)療事故罪的條件之一是要求行為人要有“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的行為存在。對于是否屬于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”一個重要的標(biāo)準(zhǔn)就是醫(yī)生是否盡到了合理的注意義務(wù)，判斷醫(yī)務(wù)人員是否盡到注意義務(wù)應(yīng)考慮一些違法阻卻事由。李建雪案件中涉及醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊過錯、醫(yī)院內(nèi)部管理方面的過錯，李建雪個人不應(yīng)當(dāng)為整個醫(yī)院的過錯負(fù)責(zé)。在認(rèn)定醫(yī)療事故罪時這都應(yīng)當(dāng)成為阻卻醫(yī)務(wù)人員個人刑事責(zé)任的考量事由。

最后，關(guān)于“醫(yī)療事故罪”的細(xì)化與廢除爭議，從醫(yī)療事故罪被列入到刑法法案之日起，就一直存在，且爭論趨于激烈。李建雪案使得醫(yī)療事故罪的“興廢之爭”達(dá)到一個新的高度。醫(yī)療行為的高度復(fù)雜性、不確定性及專業(yè)性導(dǎo)致了醫(yī)療行為本身的高風(fēng)險性。在高風(fēng)險的背景下，是鼓勵醫(yī)務(wù)人員大膽探索創(chuàng)新，推進(jìn)醫(yī)療文明進(jìn)步而免除醫(yī)務(wù)人員的刑事責(zé)任，還是傾向于以維護(hù)患者安全為要務(wù)，使得醫(yī)務(wù)人員循規(guī)蹈矩，難以冒險探索？醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界、“群眾”界各執(zhí)一詞，縱觀美國、德國、日本、我國臺灣地區(qū)的醫(yī)療事故責(zé)任追究體制，我國的醫(yī)療事故責(zé)任相對處理較輕。美國因醫(yī)療事故死亡案件不以業(yè)務(wù)過失處理，按過失殺人罪處理，刑期無上限。德國醫(yī)療事故責(zé)任對于當(dāng)事醫(yī)師的量刑標(biāo)準(zhǔn)也高于我國，為10年以下有期徒刑或者罰金。日本近年來醫(yī)師因醫(yī)療意外被起訴的案件也呈上升趨勢。臺灣地區(qū)醫(yī)療事故罪起訴案件，判刑比例較高。另外，對于吊銷醫(yī)師執(zhí)照的處理，我國也相對較輕，一般不會永久被吊銷，其他國家一旦醫(yī)師執(zhí)照被吊銷則意味著永久喪失執(zhí)業(yè)資格。

認(rèn)為“醫(yī)療事故罪”處罰較重并建議從刑法中剔除的聲音大多來自醫(yī)界。從立法層面看，這種可能性十分低，即使剔除對于因醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的重大業(yè)務(wù)過失導(dǎo)致的傷害事件也不可能進(jìn)入法律的真空，如果適用其他罪名施以刑罰，則可能面臨處罰更重并無法適用緩刑或定罪免刑，使醫(yī)務(wù)人員陷入實實在在的牢獄之災(zāi)。

與其繼續(xù)爭論立法是否存在缺陷，不如從規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理出發(fā)，減少因不規(guī)范執(zhí)業(yè)導(dǎo)致的傷害，保護(hù)醫(yī)患雙方的安全。

編后記：本案引發(fā)的思考

許多人通過這個案件第一次認(rèn)識了“醫(yī)療事故罪”這個名詞，有人恐慌、有人悲觀、有人憤怒。那么，如何區(qū)分醫(yī)療事故罪與一般醫(yī)療過錯或意外？《中華人民共和國刑法》第三百三十五條 ：醫(yī)療事故罪是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。

醫(yī)療服務(wù)本身是一個高風(fēng)險的職業(yè)，未知太多——對疾病的認(rèn)識、病情變化、技術(shù)水平限制等。對于醫(yī)療事故，絕大多數(shù)都并非醫(yī)務(wù)人員主觀造成。因醫(yī)療事故導(dǎo)致了患者的死亡的話，這種責(zé)任通常都是民事賠償責(zé)任。將醫(yī)療事故入刑，無疑是給醫(yī)務(wù)人員增加了沉重的壓力。醫(yī)療事故與醫(yī)療事故罪，可謂是“一字之差，謬以千里”，事件性質(zhì)已發(fā)生翻天覆地的變化。

具體到本案，產(chǎn)科風(fēng)險更是一個古老深沉的話題，自古民間就將生產(chǎn)比作“闖鬼門關(guān)”。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，母嬰死亡率大大降低，民眾對孕期和圍產(chǎn)期保健更加重視，對產(chǎn)科風(fēng)險的接受度也逐漸降低，似乎只要遵醫(yī)囑做好孕檢，就有會萬無一失，出了問題也會由醫(yī)生解決。但現(xiàn)實并沒有這樣完美，全球范圍來看，并不只是中國存在“產(chǎn)婦死亡率”。2014年5月，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的一份報告顯示：2013年，在美國，每10萬例分娩就有18.5名產(chǎn)婦死亡，就產(chǎn)婦死亡率而言，美國在180個國家中名列第60；中國居世界第57位，每10萬例分娩有23.2名產(chǎn)婦死亡。關(guān)于孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測的死因順位顯示，排在首位的是便是產(chǎn)科出血。

“醫(yī)學(xué)是個挺吊詭的東西，它好像離大眾很近，生老病死都?xì)w它管，它又好像很遠(yuǎn)，翻開醫(yī)學(xué)書籍，普通人看不懂幾行?！敝R壁壘一直是更橫亙在醫(yī)學(xué)工作者和社會大眾之間的“鴻溝”，醫(yī)學(xué)講的是“幾率”，患者承擔(dān)的是“生死”，醫(yī)患逐漸失去了對話和信任的基礎(chǔ)。

筆者認(rèn)為，醫(yī)患信任的堤壩不是一天兩天筑成的，裂痕也不是一朝一夕產(chǎn)生的，彌合裂痕，自然也不那么容易。最重要的是，既然已經(jīng)產(chǎn)生了裂痕，需要雙方用心去修補。否則，折彎的次數(shù)多了，就成了大裂痕了，隨著大裂痕程度加深，會帶來無法愈合的崩塌，重建比修復(fù)更難。