利妥昔單抗在難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎中的臨床應(yīng)用

魯盈 張丹君 潘峰

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官損害的自身免疫性疾病。狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上僅有少部分LN單獨(dú)表現(xiàn)為腎臟受累，絕大多數(shù)與SLE的其他系統(tǒng)損害同時出現(xiàn)，故臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，治療充滿了挑戰(zhàn)性。隨著多種新型免疫抑制劑的相繼出現(xiàn)，LN的近期臨床緩解率得到提升，但臨床上仍然存在部分對傳統(tǒng)免疫抑制劑治療反應(yīng)差的難治性LN，以及因合并多臟器損傷使治療變得十分棘手的重癥LN。近年來，利妥昔單抗（rituximab，RTX）在難治性腎病領(lǐng)域的應(yīng)用備受關(guān)注，作為B細(xì)胞的清除劑，RTX有別于傳統(tǒng)的非特異性免疫抑制劑，是通過生物靶向性特異性清除B細(xì)胞以減少體內(nèi)自身抗體和促炎癥因子發(fā)揮治療作用。雖然美國風(fēng)濕病學(xué)會在2012年頒布的LN治療指南中將RTX推薦為芋及郁型難治性LN誘導(dǎo)期的二線用藥[1]，但不少的臨床研究已顯現(xiàn)出其在RLN中獨(dú)特的治療作用，故本文對RTX在難治性LN中的臨床應(yīng)用作一總結(jié)。

1 RTX治療LN的作用機(jī)制

LN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，B細(xì)胞的異?；罨谄涿庖卟±頁p害中發(fā)揮了中心作用。有研究報(bào)道在119例LN患者的腎組織中發(fā)現(xiàn)52.1%存在B細(xì)胞浸潤，且B細(xì)胞浸潤患者較無B細(xì)胞浸潤患者腎組織活動性病變和慢性病變指數(shù)、血肌酐、尿素氮均顯著升高[2]。還有研究顯示LN患者在經(jīng)B細(xì)胞耗竭治療后，臨床指標(biāo)獲得了明顯改善[3]。這些研究結(jié)果表明B細(xì)胞在LN發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其具體機(jī)制大致如下[4-9]。（1）B細(xì)胞高度活化后產(chǎn)生大量自身抗體，與自身抗原形成免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細(xì)血管壁，激活補(bǔ)體誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)造成腎組織損傷。（2）B細(xì)胞可利用其抗原遞呈作用將抗原遞呈至T細(xì)胞，刺激T細(xì)胞分化，并激活T細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)；同時B細(xì)胞也可直接募集炎癥細(xì)胞誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。（3）B細(xì)胞本身可合成多種細(xì)胞因子如IL-4、IL-10等，參與免疫炎癥反應(yīng)。

正是由于B細(xì)胞在LN發(fā)病機(jī)制中的重要作用，B細(xì)胞成為治療LN的研究靶點(diǎn)。RTX是一種特異性針對B細(xì)胞表面CD20抗原的人鼠嵌合單克隆抗體，由人IgG1抗體Fc段和鼠CD20單克隆抗體Fab段構(gòu)成。CD20抗原主要表達(dá)于成熟B細(xì)胞和前B細(xì)胞，在原始B細(xì)胞和漿細(xì)胞上幾乎不表達(dá)。RTX通過與B細(xì)胞表面CD20抗原特異性結(jié)合，殺傷B細(xì)胞，其作用機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)。（1）抗體依賴的細(xì)胞毒反應(yīng)：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞等的Fc受體可特異性結(jié)合RTX的Fc片段，誘導(dǎo)CD20+B細(xì)胞溶解；（2）補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)：通過C1q與Fc片段結(jié)合激活補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物，裂解B細(xì)胞；（3）通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡抑制細(xì)胞增生：RTX與B細(xì)胞表面的CD20結(jié)合，啟動Caspase-3介導(dǎo)的信號通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[8,10-11]。RTX在體內(nèi)主要的作用機(jī)制是抗體依賴的細(xì)胞毒反應(yīng)，其次是補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)。RTX亦可抑制T細(xì)胞的分泌功能、減少T細(xì)胞數(shù)量。

RTX的研發(fā)最早用于淋巴瘤的治療，由于其獨(dú)特的作用機(jī)制以及出色的臨床療效，越來越多的研究顯現(xiàn)出其在自身免疫性疾病治療領(lǐng)域中誘人的應(yīng)用前景。

2 RTX在難治性SLE及LN中的臨床應(yīng)用研究

2.1 RTX在難治性LN中的應(yīng)用 難治性LN目前尚無確切定義，通常指對傳統(tǒng)免疫抑制劑以及維持治療反應(yīng)不佳，或病情反復(fù)復(fù)發(fā)的LN患者。此類患者大多病情重、治療難度大，易進(jìn)展為終末期腎病，甚至死亡。因此，難治性LN已成為腎臟病和風(fēng)濕病界共同努力希望解決的臨床難題。

一項(xiàng)臨床研究對比觀察了54例活動性LN患者采用激素分別聯(lián)合RTX、霉酚酸酯（MMF）、環(huán)磷酰胺（CTX）治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)3個月后3組尿蛋白下降50%的患者比例分別是58.8%、64.7%和63.1%，但12個月后完全緩解的患者比例分別是70.6%、52.9%和65%，部分緩解的患者比例分別是29.4%、41.2%和25%，值得注意的是該項(xiàng)研究中接受RTX治療的患者病情更為嚴(yán)重[12]。在另一項(xiàng)RTX對不同腎組織病理類型的LN患者的Meta分析顯示，300例難治性LN患者隨訪60周達(dá)到完全和部分緩解者分別為87%（芋型）、76%（郁型）、67%（吁型）及76%（混合型），RTX誘導(dǎo)治療達(dá)到完全緩解者60%（芋型）、45%（郁型）、40%（吁型）及24%（混合型），其中似乎吁型和混合型LN療效欠佳[13]。但有主要針對吁型和混合型LN的臨床研究發(fā)現(xiàn)，與增殖性LN（芋型或郁型）相比，RTX同樣能降低吁型LN尿蛋白、升高血漿白蛋白和改善血抗雙鏈DNA、補(bǔ)體C3水平[14]。國內(nèi)學(xué)者易亮等[15]則針對27例混合型難治性LN（芋+吁型、郁+吁型）進(jìn)行了臨床觀察，治療3個月時RTX組有效率明顯高于對照組（75.0% vs 26.7%，P＜0.05），6個月時RTX組完全緩解率明顯高于對照組（66.7% vs 20%，P＜0.05），且24h尿蛋白定量、狼瘡活動指數(shù)評分、血清白蛋白、C3、C4等臨床指標(biāo)也優(yōu)于對照組（P＜0.05），不良反應(yīng)并無增加。但也有研究報(bào)道RTX治療新月體型LN的療效并不理想[16]。

令人欣喜的是Condon等[17]的研究結(jié)果，50例難治性LN（40%為活動性郁型或郁+吁型，44%為單純吁型）在第1天和第15天分別予兩劑RTX（1g）和甲基強(qiáng)的松龍（500mg），并單用嗎替麥考酚酯維持治療，不再口服激素。中位時間37周時90%的患者獲得完全或部分緩解，52周時完全緩解率為52%，部分緩解率為34%，不良反應(yīng)少。該研究的亮點(diǎn)并非是臨床緩解率，而是看到了LN無激素維持治療的可能，這將是LN治療劃時代的飛躍。

2.2 RTX在LN合并其他系統(tǒng)損害中的應(yīng)用 LN只是SLE臟器損害之一，當(dāng)SLE病情活動時往往數(shù)個臟器損害同時出現(xiàn)，此時不僅病情危重，有時甚至讓治療陷入困境，以下幾種便是臨床上常能遇到的情況。

2.2.1 合并血液系統(tǒng)受累 表現(xiàn)為免疫性溶血性貧血、WBC減少、PLT減少，甚或出現(xiàn)血栓性微血管病。苗雨青等[18]對18例常規(guī)治療無效的SLE合并血細(xì)胞減少者（10例 PLT臆20伊109/L，3例溶血性貧血 Hb臆70g/L，1例WBC臆3.5伊109/L，2例 PLT減少合并溶血性貧血，2例全血細(xì)胞減少）采用小劑量RTX聯(lián)合強(qiáng)的松治療，11例完全緩解，4例部分緩解，有效率83.3%。樊貞瑜等[19]采用RTX治療15例難治性重癥SLE（神經(jīng)精神狼瘡6例，免疫性PLT減少5例，LN 4例），結(jié)果顯示完全緩解、部分緩解和無緩解率分別為33豫、40豫和27豫，以神經(jīng)精神狼瘡和免疫性PLT減少臨床改善顯著，起效時間臆1個月，但出現(xiàn)4例嚴(yán)重感染，其中2例死亡。王春燕等[20]觀察既往激素和多種免疫抑制劑治療無效或復(fù)發(fā)的10例SLE患者，其中7例血液系統(tǒng)受累（3例頑固性PLT減少、1例激素依賴、1例全血細(xì)胞減少、2例溶血性貧血，其中1例診斷為Evans綜合征），予小劑量RTX聯(lián)合激素治療，發(fā)現(xiàn)RTX對頑固性PLT減少及自身免疫性溶血性貧血均有良好療效，且起效迅速，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重感染的并發(fā)癥。SLE并發(fā)血栓性微血管病是一種危及生命的危急重癥，有研究對2 182例SLE中21例并發(fā)血栓性微血管病的患者進(jìn)行了logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，RTX是一個獨(dú)立保護(hù)因素，與傳統(tǒng)治療相比（血漿置換、高劑量激素、丙種球蛋白等），接受RTX附加治療的患者（13例）總生存率明顯提高（92.2% vs 33.3%，P＜0.05）[21]。

2.2.2 合并神經(jīng)系統(tǒng)受累 神經(jīng)精神狼瘡是SLE嚴(yán)重的并發(fā)癥。有Meta分析顯示，35例難治性神經(jīng)精神狼瘡患者對標(biāo)準(zhǔn)治療無效，在RTX治療后，85%患者獲得臨床緩解，其中17例完全緩解，12例部分緩解，同時伴隨激素用量明顯減少[22]。該Meta分析同時也提示采用RTX治療神經(jīng)精神狼瘡需關(guān)注病情復(fù)發(fā)以及合并感染。國內(nèi)7篇報(bào)道RTX治療神經(jīng)精神狼瘡的文獻(xiàn)[19-20,23-27]累計(jì)有47例患者，均采用RTX治療，大部分患者臨床癥狀改善迅速，甚至完全緩解。值得關(guān)注的是樊貞瑜等[25]報(bào)道的RTX治療6例狼瘡性脊髓病變，這是SLE少見而嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，難治且可遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，RTX治療后4例達(dá)到脊髓緩解。近來一項(xiàng)RTX治療63例難治性SLE患者（其中神經(jīng)精神狼瘡26例，占41.3%）的研究顯示，患者在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用RTX，隨訪1年后22例神經(jīng)精神狼瘡患者BILAG評分及各種精神評估量表評分明顯改善，頭顱SPECT顯示恢復(fù)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)，且激素使用劑量明顯減少[28]。

3 LN治療中RTX使用方案和不良反應(yīng)

RTX治療LN的用法歸納起來大致分為3種。（1）4劑療法：單次使用 375mg/m2，1 次/周，共 4 次；（2）2 劑療法：單次使用500mg或1 000mg，第1、15天各用1次；（3）小劑量療法：100mg/次，1次/周，共 4次。B 細(xì)胞清除的定義是每微升外周血B細(xì)胞數(shù)＜5個。RTX 375mg/m2伊4次的標(biāo)準(zhǔn)劑量用法源自淋巴瘤的化療方案，是比較公認(rèn)和推薦的使用方案，但SLE為自身免疫性疾病不是腫瘤，盡管B細(xì)胞功能亢進(jìn)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增生仍屬良性增生，不存在惡性腫瘤克隆無限制性增殖，故可能并不需要如治療腫瘤般同等的劑量；此外，SLE患者絕大多數(shù)已經(jīng)歷激素和免疫抑制劑治療，體內(nèi)淋巴細(xì)胞已存在不同程度的抑制，故可能更小的劑量便能達(dá)到B細(xì)胞清除的作用，而標(biāo)準(zhǔn)劑量易使患者體液免疫受到嚴(yán)重抑制，導(dǎo)致感染機(jī)會增加，甚至死亡。因此，RTX的小劑量療法備受國內(nèi)外風(fēng)濕免疫界學(xué)者的關(guān)注。邱敏麗等[23]研究用小劑量RTX（100mg/次，每周1次，共4次）治療難治性SLE患者，首劑RTX治療后2個月，B細(xì)胞清除率達(dá)92%，在隨訪終點(diǎn)（2～16個月）有效率達(dá)81.4%，提示小劑量RTX對B細(xì)胞清除率是肯定的，治療難治性SLE效果顯著。Zaja等[29]研究小劑量RTX治療難治性PLT減少癥，結(jié)果顯示其臨床效果與標(biāo)準(zhǔn)劑量相近，且不良反應(yīng)較少，但起效相對較慢。王軍霞等[30]對小劑量RTX治療SLE（合并難治性PLT減少癥、血栓性PLT減少性紫癜、LN、神經(jīng)精神狼瘡）的臨床應(yīng)用進(jìn)行了綜述，認(rèn)為小劑量RTX在SLE的治療中具有良好的療效，安全性及耐受性較好。

多數(shù)患者對RTX耐受，不良反應(yīng)主要有兩方面[31-33]。（1）輸注反應(yīng)，主要與過敏相關(guān)，多發(fā)生在第1次靜脈滴注開始后的1～2h內(nèi)出現(xiàn)。在RTX使用前預(yù)防性使用抗組胺藥或激素，可以避免過敏發(fā)生。（2）感染，可能與患者平時大劑量長程使用激素、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、環(huán)孢霉素等免疫抑制劑，加之聯(lián)用RTX使患者的B淋巴細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞均受到明顯抑制，免疫調(diào)節(jié)功能降低有關(guān)。此外，還需關(guān)注疾病復(fù)發(fā)，由于RTX只針對成熟的淋巴細(xì)胞，而原B細(xì)胞不表達(dá)CD20得以保留，并在RTX治療后逐漸發(fā)育為成熟B細(xì)胞，使B細(xì)胞重生故存在復(fù)發(fā)的可能。

4 小結(jié)

綜上所述，RTX能有效抑制SLE活動，故常被用于治療難治性LN（包括合并重要臟器損害的重癥LN），顯示出良好的臨床療效。與傳統(tǒng)免疫抑制劑相比，RTX無明顯的骨髓抑制、肝功能損害、性腺受損等不良反應(yīng)，顯示出良好的安全性和耐受性，尤其小劑量用藥方法值得推薦。但目前的研究樣本量較小，尚需大樣本、多中心、隨機(jī)、對照的臨床研究加以驗(yàn)證，并進(jìn)一步明確RTX在難治性SLE及LN的應(yīng)用時機(jī)、最佳用法用量、不良反應(yīng)監(jiān)測、復(fù)發(fā)防范以及復(fù)發(fā)后再治療策略等。