青年擴(kuò)張型心肌病并發(fā)腦梗死1例

陳紅芳 王建偉 楊雯 張美霞

患者，男，31歲。因“咳嗽半個(gè)月，嘔吐4d，面部浮腫 1 d”于 2017年 12月 18日入住本院心血管內(nèi)科，被診斷為“擴(kuò)張型心肌病”。入院后第3天，即12月21日10：40休息時(shí)突發(fā)言語障礙、右側(cè)肢體無力，不能抬舉。當(dāng)時(shí)體檢患者昏睡狀、完全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)上、下肢肌力0級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征未引出，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分16分，10：59急診頭顱CT平掃示左側(cè)顳葉腦溝稍變淺，左側(cè)大腦中動(dòng)脈密度增高，頭顱CT血管成像（CTA）示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段及遠(yuǎn)端分支閉塞（圖1）。神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診，有靜脈溶栓適應(yīng)證、無禁忌證，征得家屬同意后，予阿替普酶（rt-PA，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，50mg/瓶）72mg，起病至溶栓時(shí)間（ONT）46min，靜脈溶栓治療過程順利。同時(shí)請(qǐng)腦外科急會(huì)診，考慮有取栓指征，但因心功能不全、取栓風(fēng)險(xiǎn)較大，家屬商議后拒絕取栓。患者靜脈溶栓后癥狀改善不明顯，要求自動(dòng)出院。當(dāng)日15：00在心血管內(nèi)科自動(dòng)出院?；颊叱鲈捍稳找颉巴话l(fā)言語障礙、右側(cè)肢體無力”再次入本院急診并收住神經(jīng)內(nèi)科。體檢：體溫36.8℃，脈搏112次/min，呼吸18次/min，血壓107/72mmHg?；颊呤人癄?，精神軟，部分運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右側(cè)下肢肌力3+級(jí)，右側(cè)偏身痛覺減退，右側(cè)巴賓斯基征未引出，NIHSS評(píng)分10分，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音。急診心肌酶譜：肌鈣蛋白 1.32ng/ml，腦鈉肽 2 187pg/ml；血常規(guī)：白細(xì)胞13.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，血小板計(jì)數(shù)304×109/L，C反應(yīng)蛋白 36.7mg/L；血生化：血鉀 4.77mmol/L，血糖5.59mmol/L。輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物正常；12月25日頭顱彌散加權(quán)成像（DWI）顯示：左側(cè)小腦半球、左額頂顳葉、右側(cè)額葉急性梗死（圖2）；心臟彩超檢查顯示：左心室增大，左心室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左心功能下降，二、三尖瓣微量反流，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）27%；頸部血管彩超顯示：雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈未見明顯異常。12月27日24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，偶發(fā)室性期前收縮，伴成對(duì)，ST-T動(dòng)態(tài)改變，心率變異率降低；24h動(dòng)態(tài)血壓顯示：平均血壓107/63mmHg；2018年 1月 6日復(fù)查頭顱CT平掃未見出血，予華法林2.5mg/d，口服，低分子肝素0.4ml皮內(nèi)注射，每12h橋接4d抗凝治療。鑒于該患者心功能差、不能耐受食管超聲，改為心臟增強(qiáng)磁共振成像（MRI）檢查，在華法林使用4d后MRI檢查提示左心室增大，左心室壁運(yùn)動(dòng)彌漫減弱，考慮擴(kuò)張型心肌病，二尖瓣少許反流，左心室中間部間壁及下壁少許纖維灶，左心室未見血栓（圖3）。該患者診斷為：腦梗死（前后循環(huán)、左右兩側(cè)均累及，左側(cè)大腦半球大面積）；左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；擴(kuò)張型心肌病、心功能不全3級(jí)。靜脈溶栓后相繼采用阿司匹林腸溶片抗血小板，華法林抗凝治療，托拉塞米針減輕心臟負(fù)荷，米力農(nóng)針、地高辛片強(qiáng)心等，癥狀改善后出院。出院時(shí)情況：神志清，精神軟，口齒稍欠清，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，右側(cè)偏身感覺減退，NIHSS評(píng)分6分。

圖1 患者溶栓前頭顱CT及CTA影像（a：箭頭示左側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度血栓征；b：箭頭示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞）

圖2 患者溶栓后復(fù)查頭顱彌散加權(quán)成像（a、b、c分別為左側(cè)小腦半球、左額頂顳葉、右側(cè)額葉急性梗死灶）

圖3 患者心臟增強(qiáng)MRI

討論不同腦梗死患者的病因可能不同。急性卒中Org10172治療試驗(yàn)（TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型將腦梗死分成5類：（1）大動(dòng)脈粥樣硬化性，（2）心源性腦栓塞，（3）小動(dòng)脈閉塞，（4）其他病因，（5）不明原因。心源性腦栓塞存在心臟來源的血栓，常累及多個(gè)血管供血區(qū)域。一旦多個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生同步或相繼卒中，特別是同時(shí)累及雙側(cè)半球，累及前、后循環(huán)，或伴有系統(tǒng)性栓塞，則高度提示為心源性腦栓塞[1-2]。該青年為男性患者，無高血壓、糖尿病等腦血管病危險(xiǎn)因素，其影像學(xué)檢查提示存在雙側(cè)大腦半球及左側(cè)小腦半球多條血管供血區(qū)域的腦梗死，具有心源性腦栓塞的特點(diǎn)，結(jié)合原有擴(kuò)張型心肌病，故首先考慮擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致的心源性腦栓塞。

擴(kuò)張型心肌病是一類以左心室擴(kuò)大伴心室收縮障礙、心功能不全為特征的心肌病，血栓形成是其特征之一。有臨床研究報(bào)道，擴(kuò)張型心肌病并發(fā)左心室血栓的概率在13%～44%，左心耳血栓的概率更高，達(dá)40.3%～68.9%[3-5]。與擴(kuò)張型心肌病患者常合并心功能不全、室壁運(yùn)動(dòng)減弱導(dǎo)致心室內(nèi)血流速度減慢及血液瘀滯有關(guān)。另一方面，由于心功能下降，臨床上該類患者常使用利尿劑，造成血液高凝狀態(tài)，使得血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[6]。脫落的血栓隨血液循環(huán)進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈引發(fā)腦梗死。Falk等[5]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，約36%左心室發(fā)現(xiàn)血栓的擴(kuò)張型心肌病患者在隨訪21.5個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦栓塞事件。

目前臨床上用于檢測(cè)心臟血栓且分辨率較高的影像學(xué)方法有經(jīng)食管超聲和心臟增強(qiáng)MRI檢查。雖然經(jīng)食管超聲能從0°～180°觀察左心房是否存在血栓，其陽性率為63%[7]，但這不僅與操作者的水平相關(guān)，且要求患者配合程度高，失語、高齡等患者難以完成檢查。相對(duì)于經(jīng)食管超聲，心臟增強(qiáng)MRI有高噪聲比、高組織分辨率、無輻射等優(yōu)點(diǎn)。Srichai等[8]采用心臟MRI、經(jīng)食管超聲及經(jīng)胸心臟超聲對(duì)左心室血栓的探測(cè)進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，心臟MRI具有最高的靈敏度和特異度（88%±9%、99%±2%），而經(jīng)食管超聲靈敏度和特異度分別為40%±14%、96%±3.6%。該患者心功能不全，難以耐受經(jīng)食管超聲，故我們選擇心臟增強(qiáng)MRI探測(cè)心臟血栓。但遺憾的是，在華法林使用4d后，未在該患者心臟內(nèi)檢測(cè)到血栓（圖3），這可能與該患者接受靜脈溶栓和華法林抗凝治療相關(guān)。Goland等[9]對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并左右心室多發(fā)血栓形成的患者予肝素和華法林治療10d后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，發(fā)現(xiàn)左右心室內(nèi)的血栓明顯減少。

預(yù)防心源性腦梗死復(fù)發(fā)的抗凝藥物有低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥。目前對(duì)于擴(kuò)張型心肌病的抗凝預(yù)防腦梗死再發(fā)缺乏臨床證據(jù)。中國腦梗死二級(jí)預(yù)防指南[10]中對(duì)于非心房顫動(dòng)所致的其他心源性栓塞的抗凝治療中未提及擴(kuò)張型心肌病。美國腦梗死指南推薦對(duì)于LVEF＜35%的擴(kuò)張型心肌病并發(fā)腦梗死患者予維生素K拮抗劑抗凝預(yù)防（Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）[11]。相對(duì)于維生素K拮抗劑，新型口服抗凝藥物如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)合并腦梗死預(yù)防再發(fā)效果與華法林相當(dāng)[12]，但對(duì)擴(kuò)張型心肌病所致腦梗死預(yù)防再發(fā)缺乏證據(jù)。有研究提示小兒擴(kuò)張型心肌病中低分子肝素可成為預(yù)防復(fù)發(fā)藥物，但其難以在醫(yī)院外實(shí)施抗凝治療[9]。結(jié)合該患者的病情，經(jīng)濟(jì)條件，告知家屬華法林與新型抗凝藥物利弊，最終家屬選擇華法林作為抗凝藥物，其預(yù)防療效有待進(jìn)一步追蹤。

本例患者因呼吸道感染、心功能不全入院，使用利尿劑后出現(xiàn)腦梗死，推測(cè)與利尿劑使用后血液黏滯度增高、室壁血栓形成有關(guān)。我科會(huì)診后予靜脈溶栓治療，左側(cè)大腦中動(dòng)脈完全再通，動(dòng)脈閉塞缺損（AOL）評(píng)分3分（圖2）。雖然擴(kuò)張型心肌病所致腦梗死預(yù)防性抗凝治療證據(jù)不足，但根據(jù)其病理機(jī)制，符合心源性腦栓塞特點(diǎn)，對(duì)符合心源性腦栓塞患者應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。擴(kuò)張型心肌病并發(fā)腦梗死再灌注治療及抗凝藥物二級(jí)預(yù)防，國內(nèi)外可供參考的資料有限。期待有新的關(guān)于擴(kuò)張型心肌病合并腦梗死溶栓治療和二級(jí)預(yù)防的研究來指導(dǎo)臨床。