不同風(fēng)險(xiǎn)因素與心房顫動(dòng)負(fù)荷關(guān)系的研究進(jìn)展

楊淋，吳曉玲，丁昭鑫，鄧輝勝

心房顫動(dòng)（房顫）是常見的心律失常，其致殘率、致死率高，發(fā)病率及患病率隨年齡增長，且逐年增加[1]，截止2010年，全球房顫患者約3350萬例。研究表明，房顫與心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)[2]。不同的風(fēng)險(xiǎn)因素對房顫影響的研究主要是基于是否存在房顫來進(jìn)行評(píng)估，而不是房顫負(fù)荷。本文就不同風(fēng)險(xiǎn)因素與房顫負(fù)荷關(guān)系作一綜述。

1 房顫分類及房顫負(fù)荷的定義

1.1 分類按照“房顫目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）”中的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，房顫一般分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫及永久性房顫。

1.2 房顫負(fù)荷的定義房顫負(fù)荷指的一個(gè)人發(fā)生房顫的數(shù)量。定義房顫負(fù)荷的方法很多，如監(jiān)測時(shí)間內(nèi)房顫發(fā)生最長的持續(xù)時(shí)間或房顫發(fā)生的數(shù)量，也可定義為一個(gè)人在監(jiān)測時(shí)間內(nèi)，房顫發(fā)作時(shí)間所占比例（以百分比表示），后者為房顫負(fù)荷的最佳定義[3]。

2 生活風(fēng)險(xiǎn)因素和房顫負(fù)荷

2.1 生活質(zhì)量房顫直接或間接影響著患者的生活質(zhì)量，Randolph等發(fā)現(xiàn)女性、年齡小、新發(fā)房顫、心率快、阻塞性睡眠呼吸暫停、有癥狀的心力衰竭（心衰）、慢性阻塞性肺疾病和冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病等多重獨(dú)立因素與較低的房顫對生活質(zhì)量影響（AFEQT）量表評(píng)分相關(guān)，且新發(fā)房顫患者的癥狀比永久性房顫更嚴(yán)重[4]。令人意外的是，采用干預(yù)措施減少房顫負(fù)荷并沒有按比例轉(zhuǎn)化為改善生活質(zhì)量。在一項(xiàng)關(guān)于房顫的隊(duì)列研究中，Pokorney等發(fā)現(xiàn)與未接受心臟復(fù)律治療的患者相比，接受心臟復(fù)律治療患者癥狀改善并不明顯[5]。Nielsen等在隨機(jī)選擇抗心律失常藥物治療和選擇導(dǎo)管消融治療患者的對照試驗(yàn)中，盡管導(dǎo)管消融組的房顫復(fù)發(fā)較少，但治療后兩組生活質(zhì)量相似[6]。這些數(shù)據(jù)表明，房顫負(fù)荷增加不一定與更低的生活質(zhì)量有關(guān)。

2.2 死亡率房顫與死亡率增加有關(guān)，且房顫負(fù)荷越高，死亡率越高[2]。在一篇涉及12項(xiàng)研究，納入10萬例患者的系統(tǒng)性綜述中，文中對比了不同類型房顫的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)非陣發(fā)性房顫患者死亡率高于陣發(fā)性房顫患者，且多變量調(diào)節(jié)僅部分減弱了這種聯(lián)系[7]。

關(guān)于心房高頻事件（AHREs）與死亡率的關(guān)系目前尚不清楚。Witt等在一項(xiàng)對394例心臟再同步化治療患者的研究中，發(fā)現(xiàn)盡管20%的AHREs患者（與無AHREs的患者相比）有較高房顫患病風(fēng)險(xiǎn)和血栓栓塞事件的概率，但死亡率卻并不高[8]。相比之下，Gonzalez等在一項(xiàng)對224例起搏器患者的研究中，17%的患者在置入起搏器后6個(gè)月內(nèi)AHREs有≥5 min的持續(xù)時(shí)間；在經(jīng)年齡、性別和心血管疾病的多變量分析中，AHREs的存在與心血管死亡率和卒中死亡率顯著增加有關(guān)，全因死亡率呈上升趨勢[9]。

2.3 體育鍛煉心肺功能與房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)有計(jì)劃地鍛煉對減輕房顫患者癥狀和提高心肺功能有益[10]，但隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）顯示，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練減輕房顫負(fù)荷的益處是有限的。Malmo等報(bào)告了25例陣發(fā)性房顫患者被分配參加了為期12周的有氧間歇訓(xùn)練計(jì)劃，并行3個(gè)月隨訪,發(fā)現(xiàn)這些患者平均房顫負(fù)荷從8.1%降至4.8%，而對照組的25例未參與有氧間歇訓(xùn)練計(jì)劃的患者平均房顫負(fù)荷從10.4%升至14.6%[11]。雖然這項(xiàng)研究受到相對較小樣本量和較短隨訪時(shí)間的限制，但整個(gè)研究過程中使用可置入的環(huán)形記錄器來量化房顫負(fù)荷，與使用7d Holter監(jiān)視器記錄來量化房顫負(fù)荷的研究[28-30]相比，這對房顫負(fù)荷量化更具可信度。

2.4 體重肥胖會(huì)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)關(guān)于肥胖與房顫關(guān)系的研究中關(guān)注的是肥胖與房顫發(fā)生率或復(fù)發(fā)率的關(guān)系，而非與房顫負(fù)荷的關(guān)系[30]。如在一項(xiàng)關(guān)于強(qiáng)化生活方式干預(yù)對2型糖尿病患者發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)影響的研究中發(fā)現(xiàn)，通過額外增加熱量限制和體育活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)和維持減肥的強(qiáng)化生活方式干預(yù)并未降低患房顫的風(fēng)險(xiǎn)[12]。關(guān)于肥胖與房顫復(fù)發(fā)率的研究存在不同觀點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)較高體質(zhì)指數(shù)（BMI）患者并未增加房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]，但另一研究中卻發(fā)現(xiàn)較高BMI患者房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[14]。劉桂建等在一項(xiàng)對6項(xiàng)觀察性研究（2358例參與者）的薈萃分析中顯示，BMI≥25 kg/m2的患者在消融后發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加了31%[15]。與體質(zhì)指數(shù)正常的參與者相比，肥胖（≥30 kg/m2）的房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加了38%[15]。上述研究的局限性之一是隨訪時(shí)間較短。最近一項(xiàng)研究對2715例患者進(jìn)行了5年隨訪，觀察BMI與房顫消融結(jié)果的關(guān)系[16]。發(fā)現(xiàn)BMI＞35 kg/m2是房顫復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因子，隨著BMI在5年內(nèi)的增加，持續(xù)性房顫患者的比例呈線性增長，從46.2%升至65.1%。表明體質(zhì)指數(shù)的增加不僅是房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，也可能導(dǎo)致房顫負(fù)荷的增加。

2.5 壓力管理從理論上講，對抗應(yīng)激反應(yīng)的認(rèn)知行為療法可減少交感神經(jīng)興奮，減少誘發(fā)房顫的誘因。Lampert等發(fā)現(xiàn)憤怒、焦慮、悲傷和壓力等消極情緒會(huì)引發(fā)房顫，但該研究并不知道壓力療法是否能減少房顫復(fù)發(fā)[17]。Lakkireddy等采用前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行3個(gè)月瑜伽鍛煉對陣發(fā)性房顫患者房顫負(fù)荷的影響。該研究房顫負(fù)荷是由一個(gè)非循環(huán)事件記錄器測量的，參與者每天至少使用一次。從基線到研究結(jié)束，有癥狀組和無癥狀組房顫負(fù)荷均顯著降低[18]。表明瑜伽對減少房顫負(fù)荷是有益的，但缺乏對照組和較短的隨訪時(shí)間限制了證據(jù)的說服力。

3 心血管疾病與房顫負(fù)荷

3.1 血壓盡管普遍認(rèn)為高血壓有更高的房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但目前還不清楚降低血壓是否會(huì)降低房顫負(fù)荷的發(fā)生率。ACCORD（控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)的行動(dòng)）血壓試驗(yàn)表明，降低血壓可減少房顫和異常P波綜合結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外，關(guān)于強(qiáng)化降壓或使用特定降壓藥治療是否能減輕房顫負(fù)荷的數(shù)據(jù)較少。在Deftereos等開展的一組交叉試驗(yàn)中，80例陣發(fā)性房顫患者給予莫索尼定有效降低舒張壓治療，結(jié)果顯示莫索尼定組較安慰劑組房顫負(fù)荷更低，但血壓降低與房顫負(fù)荷降低并無直接關(guān)系[20]。

3.2 心力衰竭心衰和房顫關(guān)系密切，與肥胖、糖尿病、吸煙、高血壓、既往心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病和腎臟疾病等有共同的危險(xiǎn)因素。同時(shí)可通過誘導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌，電生理和血流動(dòng)力學(xué)的變化，導(dǎo)致心衰越重房顫發(fā)病率越高[21]。當(dāng)代美國房顫患者注冊表中，在2年隨訪期間內(nèi)約3.6%的患者發(fā)生了心衰事件，且在多變量分析中，與陣發(fā)性房顫相比，永久性房顫存在較高心衰發(fā)生率[22]，表明房顫負(fù)荷越高，發(fā)生心衰風(fēng)險(xiǎn)越大。

4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病與房顫負(fù)荷

4.1 卒中在MOST、TRENDS和ASSERT研究[23]中，均證明了較高房顫負(fù)荷往往有更高的缺血性腦卒中或系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)。上述研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)＞6 min的房顫與較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但這些研究卻未能統(tǒng)一得出一個(gè)可以增加缺血性腦卒中或系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的房顫負(fù)荷最短時(shí)間。另有大量研究發(fā)現(xiàn)，與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫患者發(fā)生心源性卒中后，神經(jīng)功能損害更嚴(yán)重，預(yù)后更差[24]。Koga等發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫患者也有較高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[25]，原因可能是檢測出的持續(xù)性房顫發(fā)生率更高，且許多陣發(fā)性房顫患者在真實(shí)世界往往沒有抗凝治療。

4.2 認(rèn)知功能障礙與癡呆有研究認(rèn)為房顫患者往往有更高的認(rèn)知功能障礙和癡呆風(fēng)險(xiǎn)[26]，但缺乏足夠數(shù)據(jù)來證明房顫負(fù)荷與認(rèn)知功能障礙及癡呆的關(guān)系。一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的小型橫斷面研究表明，持續(xù)性房顫可能比陣發(fā)性房顫與認(rèn)知功能低下有關(guān)[27]。該研究共納入325例受試者，26例參與者檢測出房顫，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn),與無房顫患者相比，持續(xù)性房顫患者的數(shù)字廣度反向測試（執(zhí)行功能）、連線測驗(yàn)B部分（執(zhí)行功能）和動(dòng)物命名（語言流利性）等有更差的結(jié)果。但該研究樣本量較少，參考價(jià)值較小，需更多前瞻性研究來評(píng)估房顫負(fù)荷與認(rèn)知功能評(píng)分縱向變化和事件性癡呆的關(guān)系。

5 綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理

澳大利亞研究者報(bào)道的一項(xiàng)研究中，該研究對體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥27 kg/m2合并房顫的患者選擇了綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理，分別進(jìn)行15個(gè)月[28]、2年[29]和5年隨訪[30]，該研究的房顫負(fù)荷采用7 d的Holter監(jiān)測。Abed等在經(jīng)過15個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)組的參與者中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷1次或30 s以上房顫發(fā)作概率低于未干預(yù)組。相比之下，只接受常規(guī)治療的患者發(fā)生1次或30 s以上房顫的概率無顯著降低[28]。Pathak等在隨后報(bào)告中發(fā)現(xiàn)，以體重、體力活動(dòng)、高血壓、脂質(zhì)、血糖控制、阻塞性睡眠呼吸暫停為干預(yù)目標(biāo)且由醫(yī)生主導(dǎo)的綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理中，選擇參加風(fēng)險(xiǎn)因素管理計(jì)劃的患者在導(dǎo)管消融2年后，發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于未參加者，且危險(xiǎn)因素管理組的血脂、高血壓、血糖、體重等危險(xiǎn)因素均有較大改善[29]。Pathak等還在將醫(yī)師結(jié)構(gòu)化減肥計(jì)劃與綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理計(jì)劃相結(jié)合對房顫影響的研究中，在5年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)體重減少越多的患者再發(fā)房顫的概率越低[30]。

6 結(jié)語

綜上所述，房顫負(fù)荷的增加不一定與生活質(zhì)量降低有關(guān)，但減肥和保持健康的體重、綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理項(xiàng)目在減輕房顫負(fù)荷方面是有效的。房顫負(fù)荷越高，心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡率越高。雖然較高的房顫負(fù)荷往往有更高的缺血性腦卒中或系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚不清楚房顫風(fēng)險(xiǎn)是否持續(xù)增加，或是否存在閾值。此外我們需要更多研究來確定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是否有效減輕房顫負(fù)荷以及確認(rèn)房顫負(fù)荷與認(rèn)知功能間的關(guān)系。