中西醫(yī)治療兒童抽動障礙研究概況

李楠， 白曉紅

根據(jù)美國精神病學(xué)協(xié)會在2013年發(fā)布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-第5版》(DSM-5)中抽動障礙被定義為多種運動和發(fā)聲抽動障礙在18歲以前出現(xiàn)，持續(xù)一年以上，且抽動不是繼發(fā)于生理物質(zhì)或其他神經(jīng)紊亂。許多患者沒有發(fā)聲性抽動，但在其他方面相似，而這種紊亂被稱為持續(xù)性抽動障礙(以前稱為慢性運動性抽動)。

1 西醫(yī)研究

1.1 流行病學(xué) 妥瑞國際聯(lián)合會在2007年報告6 805例抽動障礙患者的臨床特點中指出[1]，男女比例為4.4∶1，平均發(fā)病年齡為6.4歲。51.7%的患者有家族病史。注意缺陷多動障礙占55.6%，強迫癥占54.9%。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這種疾病通常出現(xiàn)在兒童早期，兒童中抽動障礙患病率為0.8%[2]。在成年生活中大約有一半的患者抽動癥狀會消失，40%～45%癥狀會改善，但仍然會有5%～10%的患者癥狀會持續(xù)存在[3-4]。目前中國兒童抽動障礙總患病率為6.1%，其中短暫性抽動障礙仍然是抽動障礙兒童最常見的類型，其患病率為1.7%。但抽動障礙各亞型在中國發(fā)病率低于全球患病率。分析其原因可能為：國內(nèi)大多數(shù)研究均位于北部和南部地區(qū)，西部地區(qū)數(shù)據(jù)相對缺乏，地域分布不平衡[5]。

1.2 癥狀及并發(fā)癥 抽動可以是簡單的或復(fù)雜的動作。發(fā)聲可以是多種聲音和字，包括污穢言語。研究發(fā)現(xiàn)在50例患者中，感覺抽動發(fā)生在面部和頭部占了73%，頸部66%，肩部56%，手臂39%，手34%，喉嚨34%，其他部位低于30%[6]。

超過90%的抽動障礙患者患有額外的并發(fā)癥[7]，通常包括各種精神疾病如強迫癥和注意缺陷多動障礙。抽動障礙患者中強迫癥的患病率估計高達30%，或更多[8-10]。沖動是注意缺陷多動障礙的核心癥狀，經(jīng)常與抽動障礙和強迫癥共存[1]。

1.3 西醫(yī)檢查

1.3.1 基因檢測 近幾年研究認為家族史的遺傳性是假設(shè)存在的，但找到相關(guān)的突變卻很困難。這種疾病似乎是復(fù)雜的和多因素的，存在一些罕見的孟德爾基因和許多危險基因。在危險基因類別中，許多似乎涉及多巴胺能和血清素系統(tǒng)。近幾年一個大型全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，最大信號rs7868992來自染色體9q32中基COL27A1上，但這一點的含義還不清楚[11]。有證據(jù)表明導(dǎo)致組氨酸脫羧酶缺乏的基因突變是導(dǎo)致抽動障礙的一種罕見的強影響[12]。

1.3.2 影像學(xué)檢查 為了確定抽動障礙患者大腦中的異常部位，目前已經(jīng)有許多關(guān)于神經(jīng)影像學(xué)研究。對大腦結(jié)構(gòu)的研究使用了多種方法，雖然它們似乎很合理，但許多研究并不相互兼容。這可能是由于受試者數(shù)量少，方法困難，或其他未確定的因素。有研究報道，均在14歲之前發(fā)病的43例患者，追蹤7.5年后觀察尾狀核體積的變化提示，在成年早期尾狀核體積與抽動和強迫癥的嚴重程度成反比[13]?；谑褂萌S像素的形態(tài)測量法，一項研究顯示在中腦灰質(zhì)增加[14]，另一個則顯示腹殼核和左側(cè)海馬灰質(zhì)增加[15]。另外有使用擴散張量成像對白質(zhì)束進行檢查[16]。在抽動障礙中，抽動形成的基本機制仍然是模糊的，但多行證據(jù)顯示與皮質(zhì)-基底神經(jīng)節(jié)通路中的故障有關(guān)聯(lián)[17-18]。有研究采用概率性纖維牽引法分析數(shù)據(jù)提示，補充運動區(qū)域與基底神經(jīng)節(jié)之間及額葉皮質(zhì)電路的連通性降低[19]。

1.4 西醫(yī)治療

1.4.1 口服藥物治療 目前治療抽動障礙的方法很多[4,20-21]，藥物干預(yù)可減少抽動，但很少能徹底消除。在藥物治療方面[22-24]，大多數(shù)專家建議使用α2-腎上腺素能受體激動劑作為一線藥物，其中包括可樂定和鹽酸胍法辛。其次選用第二代，或使用非典型抗精神病藥物，其中首選的是利培酮及次選的是阿立哌唑。另外一種考慮則為在非典型抗精神病藥物之前使用四苯喹嗪[25]。第三步是選用第一代，或使用典型的抗精神病藥物更有效，但可能有更多的副作用。這些藥物包括匹莫齊特、氟哌啶醇和氟奮乃靜。

1.4.2 藥物注射 另一個考慮使用的是肉毒神經(jīng)毒素的局部注射[20-21]。但研究發(fā)現(xiàn)，這種注射不僅減少了運動抽動，還減少了感覺抽動。近幾年有研究提出大麻素似乎對抽動癥狀有療效[26]，但目前還未在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)推廣。

1.4.3 行為療法 現(xiàn)在最流行的避免使用藥物的方法是行為療法，通常是習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法[27-29]。這一過程遵循了“抽動是習(xí)慣”的觀念?；颊弑唤虒?dǎo)要認識到這種沖動，并試圖通過做一些比抽動更能被社會接受的事情來處理它。

1.4.4 神經(jīng)外科方法 針對行為療法和藥物治療無效的嚴重的抽動障礙患者，目前采用一種神經(jīng)外科方法，稱為深部腦刺激療法。這種治療方法以前被成功地應(yīng)用于多種運動和精神疾病，近期正在抽動障礙中被探索性地使用[30-31]。

2 中醫(yī)病因病機

抽動障礙，目前中醫(yī)還未有統(tǒng)一病名?，F(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其臨床表現(xiàn)將此病歸結(jié)于“肝風(fēng)證”“慢驚風(fēng)”“掣”“顫”等范疇，目前臨床以“慢驚風(fēng)”和“肝風(fēng)證”命名者居多。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為肢體抽動障礙類疾病多與風(fēng)、火有關(guān)。后世醫(yī)家根據(jù)此疾病基礎(chǔ)，進一步探討了此病的病因病機，多數(shù)認為其病機主要包括先天稟賦不足、外感六淫邪氣、飲食不節(jié)等，總結(jié)出脾虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動、外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)等幾個方面風(fēng)的特點，以及痰火擾心、肝火亢盛、風(fēng)火相煽等火的特點。認為此疾病病性多屬本虛標實，以肝脾腎虧虛為本，陽亢風(fēng)動，風(fēng)痰鼓動為標[32]。五臟辨證學(xué)說由宋代錢乙首創(chuàng)，提出五臟辨證綱領(lǐng)為“心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛”，并在其著作中有“瘛疭”“慢驚”“肝有風(fēng)”“發(fā)搐”等描述與抽動障礙癥狀相似，且提出五臟補瀉之法。肝風(fēng)為病本，當(dāng)調(diào)肝熄風(fēng)；肺虛受外風(fēng)，當(dāng)清宣肺氣；脾虛木乘之，當(dāng)扶土抑木；心無熱不搐，當(dāng)清心瀉火；腎虧不涵木，當(dāng)養(yǎng)陰補腎[33]。現(xiàn)代研究多在古代名醫(yī)的理論基礎(chǔ)之上，大多分為“肝腎論治”“脾胃論治”“痰火擾神”“心肝火旺”“脾虛痰濕”“肝郁氣滯”“陰陽失調(diào)，陽躁風(fēng)動”等證型[34-38]。

3 中醫(yī)藥治療

近幾年，隨著抽動障礙患者的數(shù)量逐漸增多，中醫(yī)藥治療該病的報道亦日漸增多。中醫(yī)治療方法安全有效，靈活多樣且毒副作用少，更加適用于兒童患者。筆者總結(jié)近五年的研究報道發(fā)現(xiàn)，單用復(fù)方、單用針刺、針刺結(jié)合復(fù)方、針刺結(jié)合推拿及針刺結(jié)合耳穴壓豆的療法臨床采用居多[38-43]。

3.1 中藥治療

3.1.1 五臟辨證論治理論 張濤[44]認為抽動障礙疾病并非一臟致病，而是“五臟同病”。以面部癥狀為主，從肺論治，宜疏外風(fēng)以息內(nèi)風(fēng)，采用自擬清肺息風(fēng)湯加減。以肢體抽動癥狀為主，從肝論治，治當(dāng)疏肝解郁，平肝息風(fēng)，采用小柴胡湯合羚角鉤藤湯加減。穢語、多動，注意清火滌痰，治當(dāng)清熱滌痰，息風(fēng)通絡(luò)，采用黃連溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。賈慧等[33]按照錢乙提出的“五臟辨證論治”理論，將抽動障礙的病因病機分為五大類，分別按照調(diào)肝熄風(fēng)、清宣肺氣、扶土抑木、清心瀉火及養(yǎng)陰補腎為基本治則，分別采用瀉青丸、銀翹散、瀉白散、白術(shù)散、調(diào)元湯、建中湯、加味理中湯、導(dǎo)赤散加黃連湯、六味地黃丸加血肉有情之品。趙宏斌[36]將抽動障礙84例患者分為3型，分別為心肝火旺、脾虛痰濕、肝郁氣滯，分別選用平肝瀉火熄風(fēng)法、健脾祛痰化濕法、疏肝理氣安神法進行治療，療程3個月。服藥1個療程后，總有效率為86.90%;3型有效率分別為87.50%、86.20%和86.96%。

3.1.2 單一臟為主要切入點 南彥武等[45]總結(jié)韓斐教授“從心論治”理論治療抽動障礙患兒，提出此病的病理基礎(chǔ)為心主神明失調(diào)，遵循鎮(zhèn)心安神、熄風(fēng)止動治則，自創(chuàng)靜心止動方。此方由珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣、炒酸棗仁、柏子仁、柴胡、枳殼、白芍、蟬蛻、僵蠶、板藍根、辛夷、蒺藜組成。此方突出以治心為主，次以治肝，兼調(diào)肺臟。

3.1.3 以病理基礎(chǔ)為主要切入點 王軍等[46]總結(jié)胡志強教授治療小兒抽動障礙疾病臨床經(jīng)驗，提出“痰濁內(nèi)蘊，間雜風(fēng)火”理論，自擬礞石滾痰湯加減以化痰清熱為主，兼鎮(zhèn)風(fēng)木。方用青礞石30 g，茯苓、天竺黃、郁金、玫瑰花各15 g，白術(shù)、浙貝母、漏蘆各12 g，清半夏6 g。此方在古方基礎(chǔ)之上，按照臨床癥狀加減化裁，用于治療濕熱內(nèi)蘊，痰火擾心之證療效較好。楊曉寧等[47]從風(fēng)痰論治方向治療小兒抽動癥，其一小兒因為多種原因引起情志抑郁而致肝失疏泄，氣機不暢，故而肝氣郁結(jié)，郁而化火，引動肝風(fēng)而致抽動。其二內(nèi)火爍津為痰，痰濁內(nèi)伏，阻礙氣機，痰濁動風(fēng)。根據(jù)臨床特點分為風(fēng)熱襲擾型、痰火擾心型、脾虛肝亢型、肝腎陰虛型、肺腎陰虛型五種證型。分別采用息風(fēng)湯、黃連溫膽湯、歸脾湯、杞菊地黃丸、百合固金湯加減治療。

3.2 針刺治療 筆者將近5年針刺治療抽動障礙臨床文獻采用的穴位排序發(fā)現(xiàn)，排名前六位的分別為百會穴、太沖穴、風(fēng)池穴、合谷穴、四神聰穴及三陰交穴。近幾年，也有作者將針刺治療該病的穴位選擇進行排序研究發(fā)現(xiàn)，排名較前的穴位分別為太沖、百會、風(fēng)池、合谷、太陽等[48-49]。其中頭針治療該病的臨床文獻報道較多，普遍認為抽動障礙與腦有關(guān)，“腦為髓之海”，腦是全身臟腑、經(jīng)脈之氣會聚及思維活動的部位，在頭部針刺治療腦的病癥有較好的療效[50-51]。

3.2.1 單純針刺治療 曾俠一等[50]采用隨機對照研究靳三針療法和頭皮針療法相結(jié)合治療抽動障礙患兒的臨床研究發(fā)現(xiàn)，靳三針療法對運動性抽動和生活損害程度方面療效優(yōu)于頭皮針療法，但發(fā)聲性抽動方面兩種療法無明顯差異。尚艷杰等[51]采用隨機對照的方法將75例抽動障礙患者隨機分為頭穴透刺治療組及普通針刺治療組，頭穴透刺治療組選用百會透曲鬢、前神聰透懸厘、內(nèi)關(guān)、三陰交、照海、太沖(雙側(cè)取穴)，普通針刺治療組不選用頭穴，隨證加減配伍穴位。每周治療6次，每次留針40 min，12次為1個療程，連續(xù)治療2個療程。療程結(jié)束后頭穴透刺治療組療效明顯優(yōu)于普通針刺治療組，尤其表現(xiàn)在患者運動性抽動癥狀改善方面。王桂玲等[52]總結(jié)國醫(yī)大師賀普仁教授針刺治療小兒抽動障礙疾病經(jīng)驗，認為小兒抽動障礙是陽盛陰衰失調(diào)現(xiàn)象，治療時按照寧神定智，調(diào)和陰陽的治則，取百會穴、攢竹穴、心俞穴、通里穴、照海穴、大椎穴、腰奇穴。采用平補平瀉手法，每日1次，每次留針30 min，10次為1個療程。小兒不便留針者，可毫針速刺。

3.2.2 針刺結(jié)合其他療法

3.2.2.1 針刺結(jié)合電針 李彥彩等[53]采用隨機方法將32例抽動障礙患者分為電針治療組和口服西藥組，電針治療組采用針刺及電針療法，選用合谷、太沖、百會、印堂、風(fēng)池等穴位，每日1次，每次留針30 min，10次為1個療程，共治療3個療程。西藥組口服肌苷片及維生素B6治療1個月后兩組進行療效評價發(fā)現(xiàn)電針治療組明顯優(yōu)于口服西藥組。

3.2.2.2 針刺結(jié)合耳穴壓豆 蔣凌飛等[39]采用隨機方法將100例抽動障礙患者分為治療組及對照組兩組，治療組選用針刺配合耳穴壓豆療法，對照組選用鹽酸硫必利片口服治療，兩組均設(shè)定14 d為1個療程，共治療4個療程。療程結(jié)束后治療組總有效率明顯高于對照組。

3.2.2.3 針刺結(jié)合耳尖放血 候轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)等[54]采用針刺結(jié)合耳尖放血治療2例抽動障礙患兒療效明顯，穴位選取四神聰穴、百會穴、印堂穴、太陽穴、合谷穴、太沖穴、風(fēng)池穴、足三里穴、天樞穴、豐隆穴，配合耳尖放血起到清熱鎮(zhèn)靜，平肝潛陽，通絡(luò)熄風(fēng)的作用。

3.2.2.4 針刺結(jié)合推拿治療 張蝶等[42]總結(jié)許麗醫(yī)師經(jīng)過多年臨床治療，摸索出針刺結(jié)合小兒推拿治療抽動障礙小兒效果明顯，治療以平肝熄風(fēng)為基本法則，將患兒分為氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風(fēng)動三種類型，根據(jù)不同的辨證分型采用相應(yīng)的小兒推拿穴位及針刺治療，再輔以對患兒及患兒家長進行心理疏導(dǎo)。

3.2.2.5 針刺結(jié)合穴位注射 陳華德教授采用針刺結(jié)合穴位注射治療兒童多發(fā)性抽動癥，主穴取百會、風(fēng)池安神通絡(luò)；配穴根據(jù)抽動的部位辨證施治，以面部抽動為主者，取合谷、外關(guān)，并配合局部選穴，如迎香、顴髎、下關(guān)、頰車；以四肢抽動為主者，取四肢穴位為主，如合谷、曲池、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖等。留針15～20 min。在針刺的同時行維生素B12注射液穴位注射治療，選曲池、豐隆或足三里等穴[55]。

3.3 其他治療

3.3.1 撳針 近幾年撳針療法受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的青睞，廣泛用于很多疾病的治療，其中包括抽動障礙，此療法操作簡便，綠色安全，患者痛苦性小，依從性高。王素梅教授采用撳針配合中藥療法治療發(fā)聲性抽動障礙患兒效果明顯，其中撳針選穴五臟俞即肝俞、肺俞、脾俞、腎俞、心俞及大椎穴及身柱穴[56]。李英等[57]采用隨機方法將70例抽動障礙患者分為治療組和對照組，其中治療組采用將撳針貼于臍部肌張力較高的地方，每3天換一次，每日自行按壓3～4次，每次按壓平均1～2 min，7 d為1個療程，總療程為4周。對照組選用鹽酸硫必利片，口服按照患者年齡均從小劑量開始，每日2次，4周為1個療程。療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯高于對照組。

3.3.2 穴位埋線 靳慧云等[58]通過回顧2009年至2012年間，在抽動障礙患兒背部取雙側(cè)心俞、肺俞、肝俞、脾俞及腎俞，通過穴位埋線方法治療50例抽動障礙患兒的臨床療效分析發(fā)現(xiàn)，臨床總有效率高達90.00%，療效顯著。

針刺療法源于我國中醫(yī)幾千年來實踐及理論研究的瑰寶，體系完善，效果明顯，近年來在西方國家也逐漸被大眾認可。但是，筆者對于近五年針刺治療抽動癥的臨床文獻分析發(fā)現(xiàn)，目前針刺治療穴位的選擇無規(guī)律可循，各家自成一派，治療時間及療效評價標準也各有不同，雖然治療效果均顯著有效，但樣本量偏小，可信度仍有待提高。筆者根據(jù)個人臨床治療抽動障礙患兒發(fā)現(xiàn)，兒童對于針刺治療接受度相對稍差，在今后的治療中如何能提高進針速度，選穴越少，療效越好，需要基于大樣本、多中心的研究，建立我國對于此類疾病的統(tǒng)一標準將會是一個很值得研究的問題。

近年來，隨著抽動障礙患兒的發(fā)病率逐年增長，國內(nèi)外在此疾病方面的研究也逐漸增多，但由于病理生理學(xué)機制仍處于研究探索階段，故目前不能制訂出靶點定向治療，多以臨床緩解癥狀為主，故此疾病多纏綿難愈，極易復(fù)發(fā)。西醫(yī)治療方面除了采用傳統(tǒng)口服藥物治療以外，近年大多偏向于行為療法及探究患兒心理方面的治療，但由于治療時間尚短，療效評價標準等沒有統(tǒng)一規(guī)范。中醫(yī)理論體系源遠流長，治療此類疾病方法多樣，副作用相對較小，但目前大多各家自成一派，沒有統(tǒng)一的治療方法及療效評價標準。筆者認為，在未來的研究當(dāng)中，通過多中心、大樣本數(shù)據(jù)，結(jié)合患兒的病因，進行個性化治療，采用中西醫(yī)結(jié)合方式，取各家長處，共同建立治療規(guī)范，以期提高抽動障礙患兒的治愈水平。