早期肺癌影像篩查方法的選擇

牟 莉 靖開(kāi)渝 龔 雪 馬瓊英

肺癌是人類惡性腫瘤致死的主要?dú)⑹郑浒l(fā)病率和死亡率居高不下，因此，只有采取積極的定期體檢，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，方是降低肺癌死亡率的最有效方法。目前，肺癌最常用的影像檢查方法主要有數(shù)字化X 線成像(digital radiography, DR)胸片和普通螺旋CT及高分辨率CT (high resolution CT, HRCT)，核磁共振成像(MRI)等方法。近年來(lái)，由于采用了低劑量螺旋CT 掃描加毫米級(jí)薄層后處理技術(shù)，使很多小于10毫米和顯影淺淡的磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground glass opacity, GGO) 得以顯示。極大提高了對(duì)早期肺癌的診斷，使治愈率得到明顯提升[1]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，從平片到普通CT對(duì)肺癌的陽(yáng)性檢出率有了明顯提高，而且早期小病灶的發(fā)現(xiàn)率逐年上升；現(xiàn)今低劑量螺旋 CT掃描(low dose CT, LDCT)已普遍應(yīng)用于早期肺癌的篩查，其早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者日益增多，但是在選擇影像檢查項(xiàng)目上要做到精準(zhǔn)尚有待探討。

資料與方法

一、一般資料

對(duì)我院96例有胸部數(shù)字化X 線胸片和經(jīng)螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部有小于30.0 mm結(jié)節(jié)的患者影像資料進(jìn)行回顧性分析。其中男59例，女37例 ；年齡21～69歲，平均51歲；體重45～73 kg；其中71例有吸煙史。該組患者為健康體檢或只有輕微咳嗽而就診為主，1/5患者有咳痰和痰中帶血絲等臨床癥狀。

二、設(shè)備與檢查方法

1. 檢查設(shè)備： 采用柯達(dá)公司生產(chǎn)的數(shù)字X線攝影(Digita Radiography, DR)機(jī)常規(guī)攝取正側(cè)位胸片；采用西門子雙源 CT(Somatom Definition Flash)行胸部低劑量掃描和 ADW4.5工作站對(duì)圖像進(jìn)行薄層后處理。

2. 檢查方法： ①96例患者均攝取正側(cè)位胸部DR片；②CT掃描，系采用智能毫安低劑量掃描，即在掃取從胸廓入口至肺底定位片后，開(kāi)啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)技術(shù)，于掃描時(shí)根據(jù)胸部不同部位吸收X線的劑量不同來(lái)進(jìn)行實(shí)時(shí)自動(dòng)按不同毫安量進(jìn)行曝光掃描。使檢查部位圖像既能滿足診斷的要求，又減少了不必要的X線輻射。掃描參數(shù)：120 kV，智能自動(dòng)控制毫安，0.8 s/圈，10 mm 層厚，1.0 mm重建間隔，螺距 0.938︰1，視野(FOV)完全覆蓋患者胸部?；颊邫z查取常規(guī)仰臥位，雙臂上舉，自胸廓入口至肺底部進(jìn)行連續(xù)掃描，其中有20例患者還進(jìn)行了HRCT 掃描。掃描全部由固定于雙源CT的高年資技師操作，所得影像資料使用ADW4.5工作站進(jìn)行1.0 mm薄層后處理，便于醫(yī)師觀察細(xì)微病灶。高分辨CT 是2.5 mm 層厚掃描，1.0 mm 層厚重建。

每個(gè)患者的雙源CT影像由固定高年資胸部放射診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)灶和GGO的大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部特點(diǎn)及結(jié)節(jié)邊緣等情況。

結(jié) 果

胸部數(shù)字平片：96例患者中13例可見(jiàn)11 mm～30 mm結(jié)節(jié)，83例小于10 mm的實(shí)性小結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)在平片上均未能清晰顯示。

螺旋CT智能化毫安低劑量掃描：96例中，除平片所見(jiàn)的13例較大結(jié)節(jié)外，其余的83例均為10 mm 以內(nèi)的實(shí)性(21例)或磨玻璃密度結(jié)節(jié)(62例)。于1.0 mm 層厚圖像上清晰可見(jiàn)小病灶為單純膜玻璃密度結(jié)節(jié)或磨實(shí)兩種不同密度成分組成的磨實(shí)性結(jié)節(jié)，部分還可清晰顯示伸入結(jié)節(jié)內(nèi)的供應(yīng)血管及結(jié)節(jié)周圍的毛刺和分葉征象，為病灶定性診斷提供了有力的依據(jù)。20例患者同時(shí)進(jìn)行了高分辨CT檢查，所得影像資料與螺旋CT薄層重建圖像所見(jiàn)無(wú)異。

討論

自X線應(yīng)用于人體檢查以來(lái)，胸部就是檢查最多的器官之一。當(dāng)今，肺癌已成為人類健康的最大殺手之一。肺部影像檢查方法也伴隨科技的發(fā)展在不斷創(chuàng)新，如今普遍應(yīng)用的胸部直接數(shù)字成像攝影，X線輻射劑量?jī)H為胸透的1/15；CT問(wèn)世后又使病變分辨率產(chǎn)生了飛躍，但做一次普通胸部CT的輻射劑量約為DR胸片的400倍；近年來(lái)推出了胸部LDCT掃描[2-3]，其輻射劑量可減少至普通CT的1/5，而肺部病變的發(fā)現(xiàn)與普通劑量CT相似，滿足了肺部正常篩查的要求，明顯提高了肺部早期癌癥的檢出率。

由于不同的檢查手段，胸部平片應(yīng)用后，15.00 mm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)可以檢出，本組平片檢出13例結(jié)節(jié)灶，占13.5%；自從CT問(wèn)世以來(lái)，10.00 mm的結(jié)節(jié)也能顯示，并可分析其密度、邊緣形態(tài)和有否毛刺等征象，為肺部結(jié)節(jié)樣病變的鑒別診斷提供了有力依據(jù)，使不少早期肺癌能得到手術(shù)治療，提高了肺癌的術(shù)后生存率[4]。近幾年來(lái)，推出了胸部低劑量智能螺旋CT掃描+后處理薄層重建技術(shù)，使普查人群范圍不斷擴(kuò)大，該項(xiàng)掃描技術(shù)可發(fā)現(xiàn)6.0 mm～10.0 mm的磨玻璃小結(jié)節(jié)，本組平片未發(fā)現(xiàn)病灶的83例患者于低劑量智能螺旋CT掃描+后處理薄層重建后均發(fā)現(xiàn)6.0 mm～10.00 mm小結(jié)節(jié)，明顯提高了肺癌的早期檢出率。

自動(dòng)毫安掃描技術(shù)(automatic scanning, ACS)，可以根據(jù)掃描位置變化及不同的個(gè)體，自動(dòng)調(diào)節(jié)X線管電流的大小，使圖像噪聲保持在一定水平，在保證圖像質(zhì)量的前提下，最大限度地降低X 線輻射劑量。智能毫安具備CT掃描時(shí)在球管和探測(cè)器旋轉(zhuǎn)中也能進(jìn)行毫安調(diào)節(jié)；智能毫安比自動(dòng)毫安掃描劑量更低。需要說(shuō)明的是，自動(dòng)毫安與智能毫安不是兩種不同的技術(shù)，而是相同技術(shù)的不同發(fā)展階段。智能毫安是從自動(dòng)毫安發(fā)展起來(lái)的，是在自動(dòng)毫安的基礎(chǔ)上在旋轉(zhuǎn)中增加了mA 調(diào)節(jié)技術(shù)[5]。實(shí)際上智能毫安是自動(dòng)毫安的“升級(jí)版”。但智能毫安在降低掃描劑量方面成效更顯著。采用胸部智能毫安(mA)低劑量掃描方法，獲取適度噪聲的圖像，力求在胸部CT掃描做到輻射劑量低，而又能保證滿足診斷的要求，為胸部CT成為常規(guī)體檢和定期復(fù)查患者提供了較理想的高效、安全檢查方法。采用西門子雙源CT胸部智能毫安低劑量掃描，一般輻射劑量最低可降低到0.6 mSv左右，約為固定240 mA組的1/8～1/5。

胸部智能毫安低劑量CT 掃描技術(shù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)直徑約10.0 mm的病灶，特別是肺部早癌的磨玻璃結(jié)節(jié)、形態(tài)、邊緣征象等與常規(guī)劑量均無(wú)明顯差異[6]；而智能毫安由于根據(jù)定位片測(cè)得各不同部位的組織結(jié)構(gòu)不同，自動(dòng)實(shí)施不同毫安劑量，從而可使整個(gè)掃描區(qū)域所得影像圖像密度均勻，不至于遺漏病灶。智能毫安低劑量CT 掃描技術(shù)在肺部病變放射診斷中有非常大的應(yīng)用前景。特別適用于大批正常健康人群的體檢[7]和高危人群的篩選研究。

HRCT雖然可清晰顯示較小的病灶，由于其掃描是以2.5 mm 層厚為掃描厚度(智能毫安低劑量掃描層厚是10.00 mm)，其曝光時(shí)間是是智能毫安低劑量CT的4倍，背離了低劑量原則，不利于環(huán)保，近年已日漸少用。

隨著胸部智能毫安低劑量CT 掃描技術(shù)用于體檢，使早期肺癌的篩查逐漸得以普及[8]，肺部GGO的檢出率逐漸升高。GGO在HRCT 圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度陰影，但其內(nèi)的支氣管及血管紋理仍可顯示。其病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，其內(nèi)可有少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞。該征象是一種特征性而非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，可見(jiàn)于肺部多種病變。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為局灶性肺部磨玻璃影是早期肺癌表現(xiàn)。胸外科采用VATS微創(chuàng)手術(shù)對(duì)10.00 mm左右的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)施手術(shù)治療，經(jīng)病理證實(shí)多數(shù)為原位早癌；不僅手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，而且術(shù)后無(wú)需輔助化療。

綜上所述，肺部篩查早癌，可常規(guī)先攝DR 胸部正側(cè)位片，如胸片未發(fā)現(xiàn)病灶，可于3月內(nèi)進(jìn)行胸部低劑量CT 掃描，采用低劑量CT掃描，不僅能明顯降低患者接受的輻射劑量，同時(shí)還減低了CT球管的損耗、降低了設(shè)備的運(yùn)行成本。更重要的是使很多無(wú)臨床癥狀的早癌患者得到了診斷和及時(shí)手術(shù)治療，減少了癌腫的擴(kuò)散，延長(zhǎng)了患者的術(shù)后生存期，甚至達(dá)到臨床治愈。因此，我們認(rèn)為低劑量CT掃描是一項(xiàng)值得今后推廣的胸部首選的篩查項(xiàng)目。