心臟淀粉樣變性的診斷進展

王雅潔 林文華

300457 天津，泰達國際心血管病醫(yī)院內(nèi)一科

心臟淀粉樣變性(cardiac amyloidosis，CA)曾被認為是一種罕見病，但隨著我國人口老齡化和環(huán)境致病因素加劇，該病發(fā)病率逐漸升高，同時該病識別率隨臨床認識的加深和影像技術(shù)的進步逐漸提高，治療上所取得的進展也使其越來越受到心臟疾病領(lǐng)域的關(guān)注，但我國目前尚缺乏針對該病的指南或?qū)＜夜沧R。CA作為系統(tǒng)性疾病的一個靶器官損害有其不同于其他心臟疾病的特點。本文從心內(nèi)科醫(yī)師角度對該病的相關(guān)概念與分類、病理生理學特點、臨床表現(xiàn)進行介紹，重點敘述了診斷方法及相關(guān)進展。

1 介紹

1.1 相關(guān)概念與分類

淀粉樣變性是由于淀粉樣蛋白沉積在細胞外基質(zhì)，造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病，即一種特定的前體蛋白從它的生理性三級結(jié)構(gòu)病理性地錯誤折疊成一種更為線性的形狀。錯誤折疊的蛋白聚集成為低聚物，最終形成不可溶的淀粉樣蛋白纖維沉積在組織中的細胞外基質(zhì)。具有細胞毒性的循環(huán)的低聚物與導致組織架構(gòu)扭曲的淀粉樣纖維均會導致器官功能障礙。淀粉樣變性可累及包括腎、心臟、肝、皮膚軟組織、外周神經(jīng)、肺、腺體等多種器官及組織，出現(xiàn)心臟這一靶器官受累時即為CA，是一種限制型心肌病。

淀粉樣變性依據(jù)錯誤折疊的前體蛋白而分類，目前已發(fā)現(xiàn)的前體蛋白有30余種，表現(xiàn)為遺傳性或非遺傳性，局限性或系統(tǒng)性，臨床病程異質(zhì)性顯著，累及不同器官且具有不同預后。雖然淀粉樣變性有很多不同類型，但引起CA的主要有兩種類型(占95%以上)，即免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性(light chain amyloidosis，AL)和甲狀腺素運載蛋白淀粉樣變性(transthyretin amyloidosis，ATTR)[1]。

1.2 AL

AL曾被稱為原發(fā)性淀粉樣變性，即單克隆免疫球蛋白輕鏈錯誤折疊形成淀粉樣蛋白，并沉積于組織器官，造成組織結(jié)構(gòu)破壞、器官功能障礙并進行性進展，主要與克隆性漿細胞異常增殖有關(guān)，少部分與淋巴細胞增殖性疾病有關(guān)。除累及心臟外，常見的其他器官系統(tǒng)受累包括腎臟(通常表現(xiàn)為腎病綜合征)、軟組織、胃腸道及自主神經(jīng)系統(tǒng)[2]。與多發(fā)性骨髓瘤一樣，AL中的淀粉樣纖維來自漿細胞克隆所產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈，但AL的骨髓中漿細胞受累通常更低(<20%)。約10%的多發(fā)性骨髓瘤患者可能會有AL，同樣，約10%的AL患有多發(fā)性骨髓瘤；50%～70%的AL患者具有一定程度的心臟受累[3]。AL為一種罕見疾病，其發(fā)病率隨年齡而升高，文獻報道西方國家該病發(fā)病率為每年每百萬人8～10例，美國每年大約新增3 000例[1]，目前該病在我國的發(fā)病率尚無明確數(shù)據(jù)。AL是最為常見的淀粉樣變性類型，在英國和中國分別占已確診淀粉樣變性患者的65%和93%。該病男女患病比例中國高于西方國家，分別為2∶1和1.3∶1；診斷的中位年齡為63歲，亦可于30～40歲出現(xiàn)[4]。

1.3 ATTR

ATTR是由肝臟產(chǎn)生的前體蛋白甲狀腺素運載蛋白(transthyretin，TTR，曾被稱為前白蛋白)聚積而產(chǎn)生的。TTR作為一種穩(wěn)定的四聚體循環(huán)，其功能是運輸甲狀腺激素和視黃醇(維生素A)。在衰老過程中通過不明機制或在突變情況下，TTR蛋白的熱力學穩(wěn)定性被改變從而有利于解離成低聚物和單體，然后通過直接毒性和(或)積聚成為淀粉樣纖維而導致器官功能障礙。根據(jù)蛋白質(zhì)的氨基酸序列，ATTR進一步細分為兩種類型，即獲得性野生型ATTR(ATTRwt)和遺傳性突變型ATTR(ATTRm)。

1.3.1 ATTRwt ATTRwt曾被稱為老年性CA，文獻報道其診斷的中位年齡為75歲，患病率上男性占明顯優(yōu)勢，臨床表現(xiàn)為一種遲發(fā)的肥厚性限制型心肌病，還可出現(xiàn)腕管綜合征、二頭肌腱斷裂或椎管狹窄。確診ATTRwt-CA的患者約有50%患有腕管綜合征(多為雙側(cè))和椎管狹窄，且上述臨床表現(xiàn)通常先于心力衰竭5～15年出現(xiàn)。ATTRwt經(jīng)常是老年患者舒張性心力衰竭的一個未被確認的原因，多達25%的85歲及以上患者在尸檢研究中顯示出ATTRwt淀粉樣蛋白沉積[1]。近期研究顯示，13%因射血分數(shù)(ejection fraction，EF)保留的心力衰竭而住院的60歲及以上患者，在99m锝-焦磷酸酯(99mTc-PYP)閃爍掃描中具有與ATTR-CA一致的2～3級攝取。在連續(xù)的43例經(jīng)導管主動脈瓣置換患者中，11.6%的患者在99mTc-PYP掃描中有顯著攝取。近期研究表明，ATTRwt在老年心力衰竭患者中可能占有高達10%的比例。

1.3.2 ATTRm ATTRm是由TTR基因的遺傳突變所致，與ATTRwt幾乎只影響心臟不同，ATTRm通常也累及外周和自主神經(jīng)系統(tǒng)，以感覺和運動的小纖維多神經(jīng)病的結(jié)合為特點，在患病率和器官受累模式上變化很大且取決于突變。TTR基因中有超過100個位點突變，導致了各種家族性TTR相關(guān)的淀粉樣綜合征，即家族性淀粉樣多神經(jīng)病或家族性淀粉樣心肌病，或兩者兼有。突變在單核苷酸多態(tài)性的形成表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳模式，有50%的機會傳遞給后代。

2 CA的病理生理學

AL-CA和ATTR-CA引起彌漫性淀粉樣纖維沉積在心臟，從而導致雙心室室壁厚度及心室僵硬度增加，后者是限制型心肌病的標志。室壁增厚的表現(xiàn)型可能不同，尤其在ATTR中，會有一部分具有不對稱的室間隔肥厚而類似肥厚性心肌病。AL-CA中的淀粉樣蛋白沉積通常在心內(nèi)膜下且呈彌漫性，而ATTR-CA(尤其是ATTRwt-CA)則可能表現(xiàn)為透壁的斑片狀區(qū)域受累。與結(jié)節(jié)病不同，淀粉樣蛋白沉積遍布心肌組織，因此心內(nèi)膜下心肌活檢對CA診斷幾乎100%敏感[5]。

淀粉樣蛋白的心房浸潤使心房普遍受累而出現(xiàn)房間隔增厚，從而導致心房功能差及心房顫動發(fā)生率增高(ATTR比AL更是如此)。電機械分離同樣是心房浸潤所致，即使是在竇性心律下，也會增加心房血栓形成和血栓栓塞的風險[3]。傳導系統(tǒng)可能會受到影響而導致不同程度的傳導阻滯(ATTR比AL更是如此)[6]。瓣膜通常是增厚的，常伴有輕到中度反流。心包受累可導致少量心包積液(大量滲出少見)。CA中淀粉樣蛋白沉積物位于細胞外間質(zhì)，環(huán)繞肌細胞，但在小的壁內(nèi)冠狀動脈中也可有沉積，例如在AL中淀粉樣蛋白會沉積在心臟小動脈之內(nèi)和(或)周圍，從而導致缺血和心絞痛，但心外膜冠狀動脈正常(AL比ATTR更是如此)[1]，抑或在一些病例中導致心肌梗死。已有報道在具有微血管淀粉樣蛋白浸潤的患者中，正電子發(fā)射斷層成像檢測到冠狀動脈血流儲備異常。

間質(zhì)浸潤使雙室壁增厚從而導致心室不能擴張，僵硬且順應性差，進而導致進行性舒張充盈異常，嚴重和晚期疾病中可見收縮功能障礙。需要注意的是，通過超聲心動圖測量的EF在CA中是有誤導性的，因為減少的舒張末期容積會產(chǎn)生很低的心搏出量，這就解釋了為什么CA患者通常不能耐受心率減低，因其心臟輸出量依賴于心率[7]。此外，AL-CA的心功能不全也可能由直接的輕鏈毒性所致。淀粉樣蛋白游離輕鏈可能促使溶酶體功能障礙，后者導致活性氧的產(chǎn)生并且最終導致細胞死亡。微血管功能障礙也可能是由輕鏈蛋白質(zhì)毒性引起的小動脈異常所致。

3 CA的臨床表現(xiàn)

3.1 心臟表現(xiàn)

CA患者由于心室增厚常被誤診為梗阻或非梗阻性肥厚性心肌病[7]。可能出現(xiàn)冠狀動脈正常的心絞痛，罕有表現(xiàn)為彌漫性缺血導致的心原性休克[1]。老年CA患者可以表現(xiàn)為低流速輕度的主動脈瓣狹窄。

CA患者通常表現(xiàn)為EF保留的心力衰竭(即舒張性心力衰竭)，其癥狀以勞力性呼吸困難最為常見；另一些患者可能表現(xiàn)為右心衰竭，如下肢水腫和腹水；疲勞和虛弱與低心排血量有關(guān)，通常被認為是衰老的非特異性癥狀。

CA尤其是ATTRwt-CA可能以心房顫動為首發(fā)表現(xiàn)，心房顫動可在考慮CA診斷之前的數(shù)年即出現(xiàn)。束支阻滯和完全性心臟傳導阻滯(ATTR-CA比AL-CA更為常見)可能需要植入起搏器[6]。

3.2 心臟外表現(xiàn)

AL和ATTR患者均可出現(xiàn)雙側(cè)腕管綜合征(ATTRwt中更常見)并可先于臨床心力衰竭數(shù)年出現(xiàn)，通常需要外科手術(shù)治療。椎管狹窄是ATTRwt患者的特異性表現(xiàn)，是由于黃韌帶的淀粉樣蛋白浸潤所致。先前高血壓患者血壓降低到正常，導致降壓藥物減量或停藥也是疑診CA的一個線索。AL和ATTRm中均可出現(xiàn)周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，但ATTRwt中少見[3]。AL的其他體征和癥狀包括巨舌癥和眶周紫癜或二者兼有(特異且有確診意義，但不常見)、蛋白尿(特別是腎病的范圍)、頜跛行(即咀嚼暫停)、腹瀉等胃腸道癥狀以及體重減輕[1]。

4 CA的診斷

臨床對于CA的診斷始于心電圖和超聲心動圖經(jīng)典改變的出現(xiàn)，對疑診該病患者進行后續(xù)的實驗室檢查、心臟影像學檢查或組織活檢以明確診斷。

4.1 心電圖

與其他疾病左心室肥厚所致心電圖上的高電壓改變不同，淀粉樣蛋白心肌浸潤會導致低電壓，故CA患者經(jīng)典改變之一即超聲心動圖提示左心室肥厚而心電圖卻提示低電壓[8]。然而研究顯示，僅有約50%的AL-CA和30%的ATTR-CA真正符合低電壓的標準；約10%經(jīng)活檢確診的CA患者符合左心室肥厚的心電圖標準[6，8]。CA患者心電圖的另一個主要改變是胸導出現(xiàn)Q波的類似前間壁心肌梗死的圖形，見于50%左右的患者。寬QRS波更常見于ATTR-CA，而肢導低電壓更常見于AL-CA[6]。此外，房室阻滯可能見于高達22%的CA患者；室內(nèi)傳導延遲和束支阻滯也較常見且在ATTR中更為常見。

4.2 無創(chuàng)影像學診斷

4.2.1 超聲心動圖 CA以雙心室室壁厚度的對稱性增加(左心室壁厚度>12 mm且通?！?5 mm)為特點，這是由于淀粉樣纖維浸潤而非心肌細胞肥大，因此在沒有高血壓的情況下左心室壁厚度>12 mm就應疑診CA[7]。近期研究認為與AL-CA相比，ATTR-CA的室間隔厚度和左心室質(zhì)量指數(shù)更大[6]，室間隔厚度在AL-CA約15 mm，在ATTRwt-CA約為18 mm[9]。左心室增厚多為對稱性，但偶有不對稱的室間隔肥厚，特別是在ATTRwt-CA；甚至另有一小部分具有類似于肥厚梗阻型心肌病的左心室流出道受阻。CA患者左心室沒有擴張，相反，心室尺寸通常比正常小，因此雖然EF通常在正常范圍，但心輸出量由于心室容積的減小而降低。既往認為，典型的心肌“顆粒樣閃爍”或“斑點”對CA具有診斷價值，但隨著數(shù)字化成像分析技術(shù)(尤其是諧波成像)的進步，上述改變對于CA診斷的敏感性和特異性均較低。升高的雙室充盈壓及淀粉樣蛋白的直接心房浸潤導致了心房擴大，雙心房擴大很常見。淀粉樣蛋白浸潤也會導致房間隔增厚、瓣膜增厚及瓣膜反流，瓣膜增厚在單純高血壓性心臟病或肥厚型心肌病中是見不到的。少量心包積液很常見，但較大量積液和心包壓塞相對罕見。

淀粉樣蛋白的細胞外沉積導致室壁增厚并且促使心室變僵硬及左心室舒張功能障礙，舒張功能不全普遍存在，其二尖瓣流入模式可以表現(xiàn)為從疾病早期(Ⅰ期，即松弛異常)一直到疾病更為晚期(Ⅲ期，即限制性充盈模式)，且晚期的舒張功能障礙(假性正?；蛳拗菩猿溆?很常見。晚期限制性心肌病患者即便是在竇性心律下，也常可見到低甚至缺失的跨二尖瓣A峰速度，該速度低于30 cm/s與無心房顫動的AL-CA患者心腔內(nèi)血栓相關(guān)。既往認為，收縮功能不全發(fā)生在疾病晚期，而在疾病早期EF通常是保留的。然而，應用總體縱向應變(global longitudinal strain，GLS)所測量的心室形變受損則通常在病程早期就很明顯。已有報道指出，各種形變度量包括心尖到心室中間或基底部應變比值對鑒別心肌淀粉樣變性與其他室壁增厚疾病十分有用。心尖到基底部比值>2.1對心肌淀粉樣變性具有很高的特異性診斷價值。此外，一個更高的相對局部的應變比值(平均心尖縱向應變除以平均中間和基底部縱向應變的總和)與更差的預后相關(guān)。近期研究報道LVEF保留與GLS減低之間的分離，以EF/GLS比值來表示，是鑒別CA與其他左心室增厚原因的一種可重復的并且準確的方法。此外，GLS是AL-CA患者生存的一個獨立預測因素，并且提供生物標記物和其他臨床特點之外的附加信息。最后，在AL-CA治療后連續(xù)進行縱向應變測量，也會在室壁厚度或EF變化之前識別早期心臟改善[10]。

4.2.2 心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)CMR對CA的診斷很有幫助。在注射釓對比劑后成像顯示出一種特征性的晚期釓強化(late gadolinium enhancement，LGE)模式，即彌漫性且在心內(nèi)膜下的，且不遵循任何特定的冠狀動脈分布，該圖像已被證實與臨床心力衰竭和生存相關(guān)；此外，也可能表現(xiàn)為從心內(nèi)膜下到透壁的非梗死LGE圖像。上述釓對比劑的聚積是由于淀粉樣纖維的心肌沉積增加了細胞外容積(extracellular volume，ECV)所致，因此，LGE成像已被證實在識別CA方面有效，也是CA非常有用的篩查試驗。在患有多發(fā)性骨髓瘤的患者中，CMR對診斷AL-CA的敏感度和陰性預測值均為100%，特異度和陽性預測值分別為80%和81%[11]。此外，CMR所見的LGE是AL-CA患者死亡率的一個獨立預測因素，并且超越普通的臨床和實驗室數(shù)據(jù)而具有預后價值。另有研究指出，右心室和心房壁也可看到LGE，并且在ATTRwt-CA中可以是透壁且斑片狀的。該模式對CA具有高度敏感度(93%)和特異度(70%)，總體陰性預測準確度為84%。LGE對從正常心肌中區(qū)分出異常心肌是非常有用的，但淀粉樣變性是一種彌漫性疾病，在很多病例中是沒有所謂“正?！毙募韺Ρ鹊?。

CA的心肌和血池釓對比劑動態(tài)成像也是異常的，這使得血液和心肌T1之間差別更小，后者是一個基本的磁共振成像參數(shù)，成像對比以此為基礎(chǔ)[3]。當前對CA的LGE成像方法是應用相敏反轉(zhuǎn)恢復技術(shù)，該方法與傳統(tǒng)的mag-IR(反轉(zhuǎn)恢復)LGE成像相比具有更高的準確性。

定量成像技術(shù)包括非對比(原生)T1映像和直接ECV分數(shù)測定，已被探索用于心肌疾病包括淀粉樣變性。CMR對CA診斷的主要局限性之一是腎小球濾過率降低患者無法形成對比，而原生T1映像并不需要對比，在CA中顯示出明顯增加的原生T1時間，因此其成為了很有希望的替代方案。ECV測量在CA檢測方面已被證實很有前景，因為ECV似乎是最具可重復性的(不受磁場強度或技術(shù)差異所制約)并且能夠指示淀粉樣蛋白沉積的嚴重程度。固有的可量化的ECV可能是治療反應的一種很有用的隨訪參數(shù)。CMR參數(shù)如LGE、左心室腔與心肌之間的反轉(zhuǎn)時間差異，原生T1映像及細胞外容積提供了預后信息。與沒有LGE的CA患者相比，具有透壁LGE的CA患者死亡率增加超過5倍。

4.2.3 核素顯像 親骨的磷酸鹽同位素(包括99mTc-PYP和99mTc-DPD)，對ATTR淀粉樣蛋白沉積具有特異性親和力，國際共識已經(jīng)確定了親骨復合物對于ATTR-CA準確識別[12]并將ATTR-CA從AL-CA或其他室壁增厚疾病中鑒別而出的作用，已在一個多中心研究中證實了該方法的可重復性和準確性。99mTc-PYP是一種用于骨掃描的放射性示蹤劑，因其能夠定位鈣離子故在心血管領(lǐng)域最初被用于量化心肌梗死。它在CA中的潛在效用始于1982年，在10例經(jīng)組織學證實的淀粉樣變性患者的心臟放射性同位素成像中發(fā)現(xiàn)了彌漫性心肌99mTc-PYP攝取[1]，隨后幾項研究對上述結(jié)果驗證并擴展，指出在ATTR-CA中有顯著攝取，而在AL-CA中無到輕度攝取，該方法的優(yōu)勢在于它不僅可以診斷CA，而且可以鑒別出ATTR-CA[3]。

99mTc-PYP心肌放射性示蹤劑的攝取是由心臟蓄積的半定量視覺評分來分級，其中0級為無心臟攝取，1級為低于骨的輕度攝取，2級為等于骨的中度攝取，3級為大于骨的高攝取。99mTc-PYP掃描顯示未攝取或輕微攝取(0或1級)與AL-CA一致，而99mTc-PYP或99mTc-DPD異常攝取(2或3級)結(jié)合陰性的漿細胞惡液質(zhì)評估結(jié)果，對ATTR-CA診斷的特異度和陽性預測值均為100%[12]，但仍需進行TTR基因型分析以區(qū)分ATTRwt-CA與ATTRm-CA。此外，可以對心臟蓄積進行定量分析從而在心臟上繪制出感興趣的圓形區(qū)域并在對側(cè)胸壁上進行鏡像。心臟到對側(cè)比值大于1.5與ATTR-CA的診斷相一致。目前在美國已經(jīng)開始將99mTc-PYP應用于臨床，其對ATTR-CA的檢測非常有用，但對AL-CA的識別無效。而近期越來越多證據(jù)顯示，淀粉樣蛋白特異性正電子放射斷層掃描追蹤，包括18-F Florbetapir(阿爾茨海默病診斷藥物)以及11-C Pittsburgh B混合物可以確定心肌淀粉樣變性，尤其是AL型。

4.3 實驗室診斷

N末端B型利鈉肽原在CA中普遍升高，且在AL-CA中通常比在ATTR-CA中更高。在CA中肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I或二者都可能長期升高，并且可能意味著小血管缺血。當臨床出現(xiàn)心室增厚及心力衰竭，并且肌鈣蛋白升高能除外急性冠狀動脈綜合征時，應疑診CA。在考慮CA同時要排除AL時，應檢查單克隆蛋白進程。血清和尿蛋白電泳對檢測AL不敏感，不應作為篩選試驗；而血清游離輕鏈(serum free light chain，sFLC)化驗，即測量游離κ和λ輕鏈水平并計算其比值則較為敏感，應與血清和尿的免疫固定相結(jié)合作為常規(guī)檢測。在AL中，sFLC檢測將顯示κ-λ比值異常：低比值(小于0.26)表明單克隆λ輕鏈進程，高比值(大于1.65)表明單克隆κ輕鏈進程。免疫固定將顯示一種M蛋白。由于輕鏈由腎臟排出，κ和λ的血清水平在腎功能障礙中都會升高，但比值應該保持正常[3，7，9，12-16]。

4.4 病理學診斷

雖然無創(chuàng)影像學取得了很大進步，但組織活檢仍是淀粉樣變性診斷的金標準。組織活檢部位選擇主要為明顯受累的器官及易獲取的組織，而診斷陽性率方面前者明顯高于后者。因為不同種類淀粉樣變性治療方法及相應毒性的差異很大，所以應用剛果紅(或其他淀粉樣蛋白特異性)染色劑來診斷淀粉樣變性并確定前體蛋白種類十分必要。

既往研究顯示，腹部脂肪抽吸很安全，剛果紅染色在AL中的敏感度為70%～90%[3]；近期研究顯示，脂肪墊活檢的敏感度在AL中為60%～80%，在ATTRm中為65%～85%，在ATTRwt中只有14%，且準確性依賴于操作人員、病理學家及所采集組織的多少[17-18]。脂肪墊活檢有診斷上的局限性，陰性不能排除淀粉樣變。對AL而言活檢無須是心臟的，無創(chuàng)心臟檢查結(jié)果和陽性的心臟外活檢一致就可以推斷出心臟受累。

單克隆丙種球蛋白病在ATTR中相對常見，發(fā)生率高達10%，因此如果沒有遵循適當?shù)脑\斷流程，AL與ATTR可能會被混淆。對于漿細胞惡液質(zhì)和心臟成像模棱兩可的患者，或當需要在單克隆丙種球蛋白病的情況下將AL-CA從ATTR-CA中區(qū)分出來時，應當進行心內(nèi)膜心肌活檢。心內(nèi)膜心肌活檢對CA診斷的敏感度為100%[1]，其主要風險是約1%的右心室穿孔，這會導致心包壓塞，且并非所有中心都具備進行這一操作的條件。偏振光顯微鏡下的雙折射對CA具有組織病理學的診斷意義，由病理學家進一步分型以明確是AL或ATTR至關(guān)重要。亞型可以通過免疫組織化學來確定，并需謹慎進行以避免誤讀。如果準確性存在任何問題，應將標本進一步送檢電子顯微鏡或質(zhì)譜分析以準確識別前體蛋白類型[1，3]。

4.5 CA的診斷流程

已有學者對CA的診斷流程進行了歸納[1，3]，即當患者具備以下表現(xiàn)時則臨床疑診CA：(1)臨床特點：充血性心力衰竭，巨舌癥，雙側(cè)腕管綜合征，眶周瘀斑或自主神經(jīng)功能障礙；(2)心電圖：心肌梗死圖形但無冠心病，低電壓，傳導異常，心房顫動；(3)超聲心動圖：對稱或非對稱性左心室壁增厚，嚴重的舒張功能不全(2或3級)，總體縱向應變減小且心尖與基底部應變比值>2；(4)CMR：彌漫性LGE，ECV與T1增加，無法抑制心肌信號。隨后，針對AL-CA進行血清和尿免疫固定電泳及sFLC檢查以評估是否存在單克隆漿細胞進程，針對ATTR-CA進行99mTc-PYP或99mTc-DPD掃描，對結(jié)果分以下4方面解讀：(1)AL陰性且ATTR陽性，即DPD/PYP陽性(2～3級攝取)同時AL評估為陰性，則可無需組織活檢即做出ATTR-CA的診斷；隨后需行TTR基因測序，進一步明確為ATTRwt-CA或ATTRm-CA；(2)AL陽性且ATTR陽性或中間型，則需考慮ATTR-CA伴有不相關(guān)的意義不確定的單克隆丙種球蛋白病，還需進一步行組織活檢(應用剛果紅染色、免疫組化、電鏡及質(zhì)譜分析)，包括腹部脂肪細針抽吸甚至心內(nèi)膜心肌活檢以明確組織分型。45%的ATTRm和15%的ATTRwt患者的脂肪抽吸結(jié)果為陽性，84%的AL患者脂肪抽吸結(jié)果為陽性；(3)AL陽性且ATTR陰性(核素0～1級攝取)，則可能為AL-CA，需進一步組織活檢(脂肪抽吸、心內(nèi)膜心肌或非心臟活檢)確定，還需進行骨髓活檢以確定并量化漿細胞克??；(4)AL陰性且ATTR陰性，則非CA或是極其罕見的淀粉樣蛋白(Apo A1，凝溶膠蛋白，溶菌酶突變等)。

5 小結(jié)

CA實際上是一組不同的疾病，目前臨床對于該病的診斷及識別率仍較低。CA作為受損的靶器官之一所對應的系統(tǒng)性疾病具有病情重、進展快、治療困難、病死率高的特點，因此正確認識并診斷該病能夠使患者盡快就診相關(guān)科室而獲得正確且及時的治療，從而最大限度改善預后；反之，在系統(tǒng)性淀粉樣變性疾病中準確識別出心臟受累也至關(guān)重要，因為治療方式受心功能減低的約束，并且受損的程度是預后和臨床病程主要的決定性因素。

利益沖突：無