冠心病領(lǐng)域診療進展

王建南 何青

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

根據(jù)《中國心血管病報告2018》，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬。今后10年，心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。心血管病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。中國的心血管疾病已成為重大的公共衛(wèi)生問題，防治心血管病刻不容緩。

2018年，歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和世界心臟聯(lián)盟共同頒布了“第四次全球心肌梗死定義”[1]的專家共識，提出了許多新的理念。與前一版相比，共識保留了5型心肌梗死分型，并提出了5個新概念，如心肌梗死和心肌損傷的鑒別，強調(diào)心臟和非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷不同于心肌梗死，評估復(fù)極化異常與快速心律失常、起搏和心率相關(guān)的傳導(dǎo)障礙時應(yīng)考慮心電重構(gòu)(心臟記憶)，可運用心臟磁共振成像確定心肌損傷病因，可運用冠狀動脈計算機斷層掃描診斷可疑的心肌梗死。共識還對14個概念進行了更新，如對1型心肌梗死：強調(diào)斑塊破裂與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成的因果關(guān)系，對2型心肌梗死：急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成與需氧-供氧失衡無關(guān)，冠狀動脈病變是否存在與預(yù)后及治療無關(guān)等。另外，增加了應(yīng)激性心肌病、冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)等6個內(nèi)容，對心肌標記物的意義、心電圖、心臟影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用、合并腎臟疾病、心房顫動等多個方面進行了闡述。

在心肌梗死的診斷中，MINOCA引起大家的廣泛關(guān)注。在診斷為心肌梗死的患者中，MINOCA約占6%～8%，女性比男性更常見，而且與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者相比，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者也更常見。動脈粥樣硬化斑塊破裂和冠狀動脈血栓形成可能是造成MINOCA的原因，即1型心肌梗死；冠狀動脈痙攣和自發(fā)性冠狀動脈夾層也可能涉及，即2型心肌梗死[1]。2019年，美國心臟協(xié)會最新發(fā)布的關(guān)于MINOCA的科學(xué)說明中詳細地闡述了其更新的定義：(1)符合第四次心肌梗死定義；(2)影像學(xué)證實非阻塞性冠狀動脈；(3)排除其他可解釋臨床表現(xiàn)的疾病[2]。由于缺乏關(guān)于MINOCA治療的前瞻性研究，該科學(xué)說明建議從以下幾方面實施：(1)急診支持治療；(2)有效的診斷；(3)心肌保護治療；(4)針對病因治療。

在冠心病診療領(lǐng)域，近年來在以下幾個方面有新的研究結(jié)果發(fā)表。

1 關(guān)于阿司匹林一級預(yù)防研究

2018年，國際上有3項重要的隨機對照試驗(RCT)研究討論這個話題，分別是發(fā)表在Lancet上的ARRIVE研究，以及發(fā)表在The New England Journal of Medicine上的ASCEND研究和ASPREE研究。ASCEND研究[3]共納入15 480例合并糖尿病的參試者，隨訪7.4年，結(jié)果顯示試驗組(阿司匹林100 mg/d)發(fā)生嚴重血管事件較對照組(安慰劑)下降12%，而主要出血事件增加29%，全因死亡率二者無顯著差異。ARRIVE研究[4]共納入12 546例高危心血管事件且不合并糖尿病的人群，隨訪5年，觀察復(fù)合終點(心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、心原性死亡)在試驗組(阿司匹林100 mg/d)和對照組(安慰劑)之間無顯著差異，而試驗組胃腸道出血事件發(fā)生率是對照組的2倍。ASPREE研究納入19 114例70歲以上無心血管疾病、癡呆、殘疾的老年人，其與ARRIVE研究結(jié)果相似，阿司匹林組與安慰劑組相比未在心血管事件方面獲益，而出血事件顯著增加(HR：1.39，95%CI：1.18～1.62)。對于冠心病一級預(yù)防，需評估患者的年齡、是否合并糖尿病等危險因素，現(xiàn)有證據(jù)表明阿司匹林在心血管事件上的獲益有限[5]。

2 抗血小板治療的療程研究

美國和歐洲指南建議，急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)至少持續(xù)12個月，穩(wěn)定性冠心病患者DAPT至少持續(xù)6個月，但最近也有研究證據(jù)支持超短DAPT方案。STOPDAPT2研究[6]是一項日本多中心RCT研究，納入3 045例接受PCI的患者，試驗組為PCI術(shù)后1個月阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，隨后僅氯吡格雷單抗治療，對照組為12個月標準阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，隨訪1年。結(jié)果顯示，1個月雙抗組主要復(fù)合終點(心原性死亡、心肌梗死、卒中、支架內(nèi)血栓、出血)發(fā)生率不劣于甚至優(yōu)于12個月雙抗組。

GLOBAL LEARDERS研究[7]納入全球15 968例受試者，試驗組同樣為1個月DAPT，隨后僅替格瑞洛23個月；對照組為12個月標準DAPT+阿司匹林方案。隨訪2年時的主要終點事件(全因死亡、新發(fā)Q波心肌梗死)發(fā)生率在兩組間無顯著差異。

另外，3個月DAPT方案的SMART-CHOICE研究[8]和ACS患者6個月DAPT方案的SMART-DATE研究[9]也有相似的結(jié)果。更短的DAPT時長可以大大減少患者的出血風(fēng)險及經(jīng)濟負擔(dān)，但對于高缺血風(fēng)險患者仍需要更多研究證據(jù)支持。

3 調(diào)脂治療研究

2019年，Circulation發(fā)表了一篇系統(tǒng)評價[10]，共納入10篇關(guān)于非他汀治療的RCT研究，納入標準為樣本量大于1 000例，隨訪大于1年。其中僅IMPROVE-IT研究、FOURIER研究和ODYSSEY OUTCOMES研究提示可降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率。IMPROVE-IT研究隨訪7年，顯示依折麥布+辛伐他汀組較辛伐他汀組減少主要終點事件6.4%(HR：0.936，95%CI：0.89～0.99)。FOURIER研究隨訪2.2年，與安慰劑對比，PCSK9抑制劑Evolocumab的主要終點事件減少15%(HR：0.85，95%CI：0.79～0.92)。ODYSSEY OUTCOMES研究納入18 924例高強度他汀治療后低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)仍未達標的ACS患者，加用PCSK9抑制劑Alirocumab，隨訪2.8年，與安慰劑組相比，主要終點事件減少15%(HR：0.85，95%CI：0.78～0.93)。

4 圍術(shù)期抗凝治療

2018歐洲心臟病學(xué)會心肌血運重建指南降低了在PCI中使用比伐盧定的推薦級別，分別在非ST段抬高ACS患者由Ⅰ類降至Ⅱb類，ST段抬高患者由Ⅱa類降至Ⅱb類。MATRIX研究[11]表明，比伐盧定與普通肝素相比，PCI術(shù)后30 d主要不良心血管事件無顯著差異，但可顯著降低大出血的發(fā)生率；1年的隨訪數(shù)據(jù)也顯示比伐盧定并未顯著減少不良心血管事件發(fā)生。2017年發(fā)表的VALIDATE-SWEDEHEART 研究同樣提示，比伐盧定并未比普通肝素顯示出臨床優(yōu)勢，因此比伐盧定的地位受到質(zhì)疑。

5 左主干病變PCI或冠狀動脈旁路移植研究

2016年曾發(fā)表2項關(guān)于左主干病變血運重建策略的重要RCT研究。EXCEL研究[12]隨訪3年的數(shù)據(jù)提示，主要終點事件PCI非劣于冠狀動脈旁路移植(CABG)；而隨訪5年的NOBLE研究[13]支持CABG可能優(yōu)于PCI。兩項研究結(jié)果不同，分析原因可能與EXCEL研究隨訪時間不足夠長相關(guān)。2018年發(fā)表于Journal of the American College of Cardiology上的韓國MAIN-COMPARE隊列研究提示，在伴有明確左主干病變的患者，10年隨訪PCI和CABG有相似的死亡率和嚴重綜合重點，但PCI有更高的靶血管重建率；但隨訪5～10年數(shù)據(jù)顯示，PCI治療的藥物洗脫支架組死亡風(fēng)險及復(fù)合終點均顯著高于CABG組。該研究局限性為觀察性研究，因此期待EXCEL研究及NOBLE研究后續(xù)隨訪數(shù)據(jù)公布。

6 多支血管病變PCI策略

一項薈萃分析顯示，在未合并心原性休克的STEMI多支血管病變患者中，完全血運重建相比僅處理罪犯病變可顯著降低死亡及再發(fā)心梗風(fēng)險[14](RR=0.76，95%CI：0.58～0.99)。CULPRIT-SHOCK研究[15]納入合并心原性休克的STEMI多支血管病變患者，提示在PCI術(shù)后30 d僅處理罪犯病變組死亡及腎臟替代治療風(fēng)險顯著低于完全血運重建組，而1年的死亡率無顯著差異。同樣納入心原性休克人群的KAMIR-NIH注冊研究[16]中顯示了與CULPRIT-SHOCK研究不同的結(jié)果，其隨訪1年的數(shù)據(jù)提示，完全血運重建組全因死亡率及非罪犯病變再血管化率低于僅處理罪犯病變組。一項納入21 857例診斷NSTEMI多支血管病變患者的隊列研究，隨訪4.1年，結(jié)果顯示完全血運重建組死亡率低于僅處理罪犯病變組(HR=0.90，95%CI：0.85～0.97)。目前關(guān)于多支血管病變PCI的研究隨訪年限較短，仍需更多高質(zhì)量研究。

本文回顧了近年來冠心病領(lǐng)域的診療進展，以期為我國心血管疾病的防治提供更多的理論依據(jù)和循證支持。在診斷方面因篇幅限制未討論冠心病機制方面的基礎(chǔ)研究；在治療方面，抗栓領(lǐng)域仍是研究熱點，血流儲備分數(shù)(FFR)、血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)指導(dǎo)下的PCI相關(guān)研究已經(jīng)成為共識；而有關(guān)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、軸流泵(Impella)、體外膜肺氧合(ECMO)等支持心原性休克的相關(guān)研究還在探索階段。

利益沖突：無