泛發(fā)性膿皰型銀屑病中醫(yī)治療專家共識

中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會

泛發(fā)性膿皰型銀屑病西醫(yī)定義為一種病因不明、涉及多個系統(tǒng)、危及生命的自身炎癥性皮膚疾病。古代文獻(xiàn)記載有“松皮癬”、“干癬”、“蛇虱”、“白殼瘡”等病名，現(xiàn)相當(dāng)于“白疕”，認(rèn)為毒熱熾盛郁久而成膿成腐發(fā)于肌表。

本共識規(guī)定了中醫(yī)對泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅eneralized pustular psoriasis，GPP）的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)。綜合并選擇質(zhì)量較高的臨床證據(jù)，推薦安全、有效的中醫(yī)藥治療方案，適用于泛發(fā)性膿皰型銀屑病的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)。

本共識由中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會組織相關(guān)專家討論起草制定。參加討論起草的專家有：楊志波、周小勇、李鐵男、曹毅、閆小寧、楊素清、李斌、李領(lǐng)娥、劉學(xué)偉、翟曉翔、李欣。

本共識主要內(nèi)容為泛發(fā)性膿皰型銀屑病的辨證施治，主要供中醫(yī)皮膚科、中西醫(yī)結(jié)合皮膚科臨床醫(yī)師，西醫(yī)皮膚科醫(yī)師使用，中醫(yī)科、中醫(yī)外科等相關(guān)臨床醫(yī)師也可參照本共識。

1 證據(jù)來源、質(zhì)量評價和推薦原則

1.1 檢索策略 數(shù)據(jù)庫檢索：MEDLINE、Embase、Cochrane（Cochrane central register of controlled Trials）、中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）。

在研臨床試驗檢索：美國藥物臨床試驗登記網(wǎng)（http：//www.clinicaltrials.gov/）和中國臨床試驗注冊中心（http：/www.chictr.org/cn/）。

英 語 檢 索 詞 ：psoriasis pustulosa，generalized pustular psoriasis，complementary medicine，alternative medicine，Traditional Chinese Medicine，Chinese medicine，herb，acupuncture，needle，moxibustion，cupping，auricular therapy。中文檢索詞：膿皰型銀屑病、膿皰性銀屑病、草藥、中醫(yī)藥、中醫(yī)、中成藥、草藥外治、中醫(yī)外治、中藥外治、針法、刺法、針灸、灸法、體針、針刺、拔罐、刺絡(luò)放血、火針、耳穴等。文獻(xiàn)檢索限定英語和中文，截止日期為2018年12月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①中西醫(yī)結(jié)合或/和中醫(yī)藥治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病的臨床研究；②研究設(shè)計類型：系統(tǒng)評價（Systematic review）、隨機(jī)對照試驗（Randomized controlled trial，RCT）、隊列研究（Cohort study）、病例對照研究（Casecontrol study）、橫斷面研究（Cross-sectional study）、病例系列研究（Case series）、病例報告（Case report）、單臂研究（Single arm study）或?qū)＜医?jīng)驗等。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床研究；②研究未報告臨床療效。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和分級原則 RCT采用Cochrane手冊[1］，觀察性研究（包括隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究）采用Newcastle-Ottawa Scale[2］制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價和分級。證據(jù)分級參照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議》[3］的原則實施。2名評價者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、評價和分級，如意見不一致，由第三方評價者進(jìn)行裁決。

1.4 推薦原則 推薦原則的制定方法：綜合中醫(yī)理論、中西醫(yī)結(jié)合、文獻(xiàn)定性/定量研究和專家意見等制定。中醫(yī)藥診治泛發(fā)性膿皰型銀屑病的高質(zhì)量臨床研究稀缺，常存在設(shè)計缺陷、隨機(jī)方法應(yīng)用不當(dāng)、樣本量不足、觀察指標(biāo)不明確、療效可重復(fù)性低、療效判定指標(biāo)混亂等問題，導(dǎo)致研究結(jié)果存在不同程度的偏倚風(fēng)險，因此推薦的證據(jù)均須取得專家共識。

針對某一證據(jù)，專家意見如下：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有較大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意。如選擇①或②的專家人數(shù)累計超過2/3，或選擇①或②或③的專家人數(shù)累計超過85%，認(rèn)為該證據(jù)取得專家共識。

本共識參考既往中醫(yī)診療指南制定標(biāo)準(zhǔn)[4］，遵循GRADE推薦分級方法[5］：取得專家共識為前提，證據(jù)為Ⅰ級為強(qiáng)推薦；證據(jù)為Ⅱ級及以下為弱推薦。

2 診斷及鑒別診斷

2.1 診斷 發(fā)病急驟，數(shù)周內(nèi)遍及全身。皮損在尋常型銀屑病或正常皮膚上迅速出現(xiàn)針尖至粟粒大潛在無菌性小膿皰，淡黃色或黃白色，密集分布，常融合成片狀膿湖，迅速發(fā)展至全身，伴腫脹、疼痛。有溝紋舌，指（趾）甲肥厚、渾濁。病程數(shù)月或更久，可反復(fù)周期發(fā)作，也可發(fā)展為紅皮病。常伴高熱、關(guān)節(jié)痛；并發(fā)肝腎系統(tǒng)損害，也可因繼發(fā)感染、器官功能衰竭而危及生命[6-7］。

2.2 鑒別診斷

①急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ˋcute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）：抗菌和抗真菌藥物是主要誘發(fā)因素，起病急，皮疹始于面部或褶皺部，表現(xiàn)為針尖至半米粒大淺表非毛囊性無菌膿皰，散在或密集，繼而泛發(fā)，伴燒灼或癢感，停藥兩周內(nèi)消退，伴大片脫屑；重者膿皰融合成膿糊，可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高、嗜酸性粒細(xì)胞增多、低鈣血癥、少有腎衰竭等全身癥狀。

②角層下膿皰性皮?。⊿ubcorneal pustular dermatosis）：慢性良性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作，間隔數(shù)日或數(shù)周不等。發(fā)于腋下、腹股溝、乳房下、掌跖、軀干和四肢近側(cè)屈面，在正常皮膚或輕度紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)豌豆大小膿皰，散在或群集，卵圓形，皰壁松弛，呈弦月狀，數(shù)日后膿皰吸收或破裂，留下淺表薄痂、葉狀鱗屑，痊愈留下棕褐色沉，一般無自覺癥狀，可伴輕度瘙癢，無發(fā)熱等全身癥狀。

3 辨證分型

本病多因濕熱久蘊(yùn)，兼感毒邪，熱毒搏結(jié)，內(nèi)燔營血，毒熱熾盛，郁久成膿，發(fā)于肌膚；毒熱易消灼陰液，久則陰虛血熱或陰虛血瘀[7-8］（Ⅲb，弱推薦）。

①毒熱熾盛型（毒熱熾盛，營血兩燔證）[7-11］（Ⅲb，弱推薦） 皮損色鮮紅或彌漫潮紅，多數(shù)膿皰，可伴大量滲出或脫屑，伴或不伴發(fā)熱、心煩、乏力、關(guān)節(jié)痛、大便干、小便黃、口干；舌紅或絳，苔黃或黃膩，脈數(shù)。

②陰虛血熱型（陰液虧虛，余毒未清證）[7-11］（Ⅲb，弱推薦） 皮損色淡紅，浸潤、脫屑明顯，口干、乏力；舌紅，苔少，或有溝紋，脈細(xì)數(shù)。

③陰虛血瘀型（氣陰兩虛挾瘀證）[8-9］（Ⅲb，弱推薦） 皮損色黯紅，脫屑、浸潤明顯，口干、乏力；舌黯紅，有瘀斑，苔少，脈沉澀或細(xì)澀。

4 治療

4.1 治療原則 遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的治療原則。清熱解毒，貫穿始終：急性期治以清熱涼血、解毒除濕為主；病程中后期出現(xiàn)熱盛傷陰者，治以清熱涼血、益氣養(yǎng)陰為常法，辨證佐以活血解毒[8-9］（V，弱推薦）。

4.2 中藥湯劑

①毒熱熾盛型

治法：清熱解毒，涼血清營

主方：犀角地黃湯合清營湯加減[7，9-11］（Ⅲb，弱推薦）。

常用藥物：水牛角、生地、丹皮、黃連、黃芩、黃柏、麥冬、金銀花、連翹、生石膏等。

②陰虛血熱型

治法：養(yǎng)陰清熱、祛濕解毒

主方：竹葉石膏湯合黃連解毒湯加減[7，9-11］（Ⅲb，弱推薦）。

常用藥物：淡竹葉、生石膏、西洋參、麥冬、黃芩、黃連、黃柏、水牛角、生梔子、甘草等。

③陰虛血瘀型

治法：益氣養(yǎng)陰、活血解毒

主方：竹葉石膏湯加當(dāng)歸、丹參、雞血藤[8-9］（Ⅲb，弱推薦）。

常用藥物：淡竹葉、生石膏、麥冬、西洋參、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、生地、土茯苓、金銀花、白花蛇舌草等。

提示：本共識未推薦藥物使用劑量，臨床實踐由醫(yī)師酌情應(yīng)用。

4.3 中成藥 中成藥的選用應(yīng)遵循《中成藥臨床應(yīng)用基本原則》，辨病與辨證、對癥治療相結(jié)合，部分無明確證型的中成藥可采用辨病用藥。

①毒熱熾盛證：羚羊角膠囊、清開靈口服液、紫雪散、犀黃丸等（V，弱推薦）。

②陰虛血熱型：生脈注射液、生脈飲、清開靈口服液等（V，弱推薦）。

③陰虛血瘀型：生脈注射液、生脈飲（V，弱推薦），丹參酮等（Ⅲb，弱推薦）。

④高熱不退，對癥治療：穿心蓮的提取制劑（穿琥寧注射液、喜炎平注射液等）（Ⅰb，強(qiáng)推薦），雙黃連注射液、清開靈注射液（Ⅲb，弱推薦）。

⑤辨病治療：雷公藤多甙片（Ⅲb，弱推薦）、白芍總甙膠囊（Ⅰb，強(qiáng)推薦），均有抗炎及免疫抑制雙重效應(yīng)；甘草酸制劑（甘草甜素、復(fù)方甘草酸苷和甘草酸二胺等）（Ⅰb，強(qiáng)推薦）。

4.4 藥物外治 以辨證論治為原則，根據(jù)局部皮損情況選擇藥物。

①皮膚泛發(fā)紅斑宜外涂京萬紅軟膏、濕潤燒傷膏（V，弱推薦）。

②皮膚干燥，大量脫屑宜外用濕潤燒傷膏、凡士林涂擦或甘草油、紫草油（V，弱推薦）。

③皮損糜爛滲液則外撲青黛散、六一散（V，弱推薦）。

4.5 針灸療法 針灸治療本病有效，患者發(fā)熱時（體溫超過39℃），可根據(jù)皮損及患者情況選擇不同的療法，具體如下。

①體針：選大椎、十二井、十宣、曲池、合谷，毫針瀉法（V，弱推薦）。

②拔罐放血法：選大椎三棱針點刺，拔罐后留罐15 min放血起罐（V，弱推薦）。

③三棱針點刺法：選十宣、十二井，耳尖，耳背靜脈，點刺出血（V，弱推薦）。

4.6 心理治療 醫(yī)務(wù)人員通過言語（包括語義和語音）、表情、姿勢、態(tài)度、行為，或相應(yīng)的儀器、環(huán)境改變患者感覺、認(rèn)識、情緒、性格、態(tài)度及行為，增強(qiáng)患者信心、消除緊張，從而促進(jìn)患者代謝、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)功能等健康狀態(tài)的恢復(fù)，達(dá)到祛除疾病的目的。心理治療可采用科普教育、心理疏導(dǎo)、行為治療和安慰療法等（V，弱推薦）。

5 預(yù)防與調(diào)攝

①慎起居，注意休息；

②調(diào)暢情志，保持良好的精神狀態(tài)，情緒開朗、心氣調(diào)和，忌惱怒；

③保持局部清潔，防止繼發(fā)感染；

④急性期宜清淡流食，病程中后期建議高蛋白飲食，慎食辛辣刺激。