阿爾茨海默病患者的疼痛評估進展

林張良 張曉玲

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，表現(xiàn)為緩慢進展的記憶等認知功能損害以及精神和行為異常。精神行為癥狀是困擾AD患者及照料者的主要原因之一，但其中一個重要促發(fā)因素可能是未被診斷和治療的疼痛[1]。有報道顯示，50%以上的AD患者有疼痛經(jīng)歷，但接受鎮(zhèn)痛處理的僅占四分之一[2-4]。疼痛不僅加重患者本身的痛苦，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)木耦愃幬锏氖褂?，也?yán)重影響照料者的生活。由于AD患者疼痛自我報告能力減退，造成對AD伴疼痛的評估極大的困難。目前，對AD伴疼痛的患者尚無統(tǒng)一的疼痛評估方法，但在過去的二十余年中，已經(jīng)開發(fā)并測試了大約30多種疼痛評估方法來評估AD患者的疼痛[5-6]，主要有疼痛評估量表以及其他新型疼痛評估工具。現(xiàn)將有代表性或較常用的疼痛評估量表及工具作一綜述。

1 AD患者自我描述性疼痛評估量表

1.1 數(shù)字評定量表（numerical rating scale，NRS） NRS是臨床上常用的一種疼痛評估量表。疼痛程度用0～10表示，在分級評價標(biāo)準(zhǔn)中，0為“無痛”，1～3為“輕度疼痛”，4～6 為“中度疼痛”，7～10 為“重度疼痛”。這種評估量表對患者的文化水平及運動功能要求低，可以選擇口述或者手寫記錄，目前臨床上使用較為廣泛。

1.2 詞語描述量表（verbal description scale，VDS） VDS是用詞語“無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度痛、最痛”來代表不同水平的疼痛強度，并依疼痛強度給予一個序列數(shù)字分級（0～10分），無痛為0分，依序增加2分。Lukas等[7]認為盡管隨著AD病情的發(fā)展，患者的語言功能也會受到極大的損害，但使用詞語表達疼痛的功能仍然保持穩(wěn)定，因此輕度和中度的AD患者仍可準(zhǔn)確使用VDS。

1.3 視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS） 患者根據(jù)自身感受，在長度為10 cm的標(biāo)尺上表示疼痛程度，0cm處表示無痛，10 cm處表示最痛。VAS簡單易行，但患者在最初使用過程中，可能不習(xí)慣該種方式，需要醫(yī)務(wù)人員詳細解釋和說明。

1.4 面部表情疼痛量表（faces pain scale，F(xiàn)PS） FPS為6個水平排列的面部表情，易于掌握，更加便于研究者評估成人及老年人的疼痛強度。FPS在中國、美國等多地的AD患者中經(jīng)驗證是有效的[8-9]。但是，在使用FPS時也須謹慎，因為AD患者可能會出現(xiàn)面部表情識別障礙，使疼痛的評估不準(zhǔn)確[10]，所以FPS的使用還需要進一步研究。

上述的 NRS、VDS、VAS、FPS是目前臨床上使用較為廣泛的自我描述性疼痛評估量表。Li等[11]通過調(diào)查203例在初級保健門診的AD患者，在記錄的疼痛評估中，98%使用了NRS、VDS、FPS，并且使用上述3種量表診斷出的疼痛較主動報告的比例高。同時發(fā)現(xiàn)對于中度癡呆患者，F(xiàn)PS、VAS的完成率在 53%～67%。Hadjistavropoulos等[12]研究認為VAS在年輕人群中的疼痛評估廣泛使用，但與NRS和VDS相比，其在老年人群中使用存在顯著的誤差，約為20%，因此不推薦用于老年人群。另一方面，雖然疼痛自我描述的多種量表已廣泛用于社區(qū)的癡呆患者，但不建議單獨依賴自述的方法，尤其是對于中度至重度癡呆患者。Pautex等[13]對129例重度癡呆患者，予VAS、VDS、FPS 3種量表行疼痛評估，發(fā)現(xiàn)61%的患者可以使用至少一種上述疼痛自評量表，由此認為即便是重度癡呆患者，也應(yīng)該首先進行自我疼痛評估。近幾年有學(xué)者提出AD患者隨著其病程的進展，交流能力受限是對疼痛描述不夠準(zhǔn)確的主要原因之一，因此醫(yī)務(wù)人員不得不依靠自己的臨床判斷，采用更科學(xué)的評估手段[14-15]。

2 AD患者觀察性疼痛評估量表

2.1 重度癡呆疼痛評估量表（pain assessment in advanced dementia scale，PAINAD） PAINAD是一種常用的觀察性疼痛評估量表，最早于2003年由美國學(xué)者研究開發(fā)，由5個條目組成，包括呼吸、消極的發(fā)音、面部表情、身體語言及可安撫程度[16]。2007年，彭美慈等[17]將其翻譯成中文版晚期AD疼痛評估量表（Chinese pain assessment in advanced dementia scale，C-PAINAD），并對其進行了初步評價，認為該評估量表不依賴于AD患者的自我描述，又能可靠地評估患者的疼痛程度。隨后，段海鴻等[18]采用C-PAINAD對79例老年精神科住院患者進行疼痛評估，其中62例伴有不同程度的認知功能障礙，結(jié)果顯示該量表具有良好的心理測量學(xué)信度、效度，說明C-PAINAD可以用于評估伴有認知功能障礙患者的疼痛程度。Lukas等[19]通過對照試驗對德語版的該量表進行了驗證，證實該量表可以評估言語障礙的AD患者的疼痛情況，以及用于治療前后療效的對比評估。目前該量表已經(jīng)被翻譯成其他許多不同的語言在全球范圍內(nèi)使用，從而使AD患者的疼痛能夠得到及時處理，減少因疼痛導(dǎo)致的不良后果，提高其生活質(zhì)量。但同時提醒臨床醫(yī)務(wù)人員，該量表的得分不一定意味著患者正在遭受痛苦，可觀察到的疼痛行為有多種原因，還需要進一步的結(jié)合臨床，對患者整體情況進行客觀性評估，以便將結(jié)果整合到整個醫(yī)療過程中。

2.2 Doloplus-2疼痛評估量表（Doloplus-2量表） Doloplus-2量表是基于1993年法國老年病學(xué)專家研發(fā)的Doloplus量表修改而成的，并于1999年被正式驗證。該量表從軀體反應(yīng)、精神運動反應(yīng)、社會心理反應(yīng)3個維度來評估有語言溝通障礙的老年人的疼痛情況，每個維度表包含5個條目（共15個條目），每個條目的得分為0、1或2分，≥5分表示疼痛存在，且分值越高，表示與疼痛相關(guān)的行為存在越多。2008年李茶香等[20]將其翻譯成中文，并選取了100例中重度AD患者，對其信度和效度進行了測試與評價，結(jié)果顯示，該量表不僅可用于AD患者的疼痛評估，也可用于止痛藥治療前后的比較。2010年Chen等[21]也對中文版Doloplus-2量表進行了驗證，表明該量表能較好地反映測試者的心理特征，可行性、內(nèi)部一致性、結(jié)構(gòu)效度等均良好，可以較客觀地反映出AD患者的疼痛情況。近期，Rostad等[22]系統(tǒng)性地回顧了1990年3月至2017年4月全球多種語言的Doloplus-2量表的使用情況，認為Doloplus-2量表用于認知障礙患者疼痛評估較可靠，且有前景。同時指出，目前仍缺乏關(guān)于該量表的臨床效用和測驗特性的更全面、高質(zhì)量的證據(jù)，應(yīng)該使用更嚴(yán)格的方法和更大的樣本量進行更多的研究，并且需要對認知障礙和疼痛的類型及階段提出更清晰的定義，以便更好地讓臨床醫(yī)生和研究人員選擇有效的、適合老年認知障礙患者的疼痛評估工具。

2.3 Abbey疼痛評估量表（abbey pain scale，APS） APS最早由澳洲老年護理學(xué)者研發(fā)，由發(fā)聲、面部表情、肢體語言變化、行為變化、生理變化、身體變化6個部分組成，每部分有三個層次的強度。最高分為18分，14分以上為重度疼痛，8～13分為中度疼痛，3～7分為輕度疼痛，0～2分為無痛。該量表能夠明顯地反映出被觀察者行為和生理的改變。Abbey等[23]研究了61例伴有疼痛的重度癡呆患者，對其接受治療前后的疼痛情況用該量表進行評估，發(fā)現(xiàn)治療前后疼痛得分有顯著性變化。Takai等[24]對日本兩所養(yǎng)老院的171例AD患者使用APS評估，結(jié)果也認為該量表擁有良好信度和效度，并且能夠較好的區(qū)分疼痛程度。也有研究指出，在多種對AD患者疼痛的評估量表中，其為被推薦的量表之一，由于國內(nèi)缺乏對該量表高質(zhì)量的研究，其在中國使用較少[25-26]。

2.4 交流能力受限老年患者疼痛評估量表（pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate，PACSLAC） PACSLAC是一種能有效評估患有認知障礙和無法用語言交流的老年患者疼痛的量表，由面部表情、活動和肢體動作、社交/性格/情緒、生理變化、飲食和睡眠變化以及聲音等60個條目組成。Lints-Martindale等[27]指出，PACSLAC不僅有較合適的心理測量學(xué)特征，并且能有效區(qū)分疼痛和非疼痛情況。但由于該量表包含條目過多，操作繁瑣、耗時久，故很少被醫(yī)務(wù)人員或其照料者使用。為提高該量表的有效性和實用性，Chan等[28]開發(fā)了一個簡短的PACSLAC版本，即PACSLAC-Ⅱ，其減少了評估的條目數(shù)量，僅包含31個條目。研究者通過對124例癡呆患者進行評估，表明PACSLAC-Ⅱ能夠明顯縮短評分時間，并成功區(qū)分疼痛和非疼痛狀態(tài)的個體，且具有良好的內(nèi)部一致性、內(nèi)部信度。之后，Ellis-Smith等[29]對該量表也進行了驗證，同時比較完成評估量表所需的時間，研究證實PACSLAC-Ⅱ是一種有價值的評估量表，可用于評估溝通能力受限的老年患者的疼痛情況。但Hadjistavropoulos等[30]研究指出，PACSLAC-Ⅱ評分項目仍較多，且易受很多因素的影響，比如患者是否臥床、疼痛的類型、觀察持續(xù)的時間、癡呆的類型等，因此在使用該量表時，應(yīng)考慮各種影響因素，綜合應(yīng)用多種量表去評估患者。

2.5 癡呆疼痛行為動態(tài)觀察量表（mobilization-observation-behaviour-intensity-dementia-2 pain scale,MOBID-2） MOBID-2是為評估中度至重度AD患者，以及那些不再能夠有效地自我報告疼痛患者而開發(fā)的觀察性量表，通過觀察患者在進行中的動作、指定的動作過程中表現(xiàn)的疼痛行為，包括發(fā)聲、面部表情、防御動作等推斷患者是否疼痛以及疼痛的強度,并對強度進行從無或輕度疼痛（0～2分），中度疼痛（3～6分），劇烈疼痛（7～10）的評級。Husebo等[31]對352例伴有疼痛的癡呆患者，分別在疼痛干預(yù)前后的在第0周、第2周和第4周采用MOBID-2進行評估，結(jié)果證明該量表具有重復(fù)測試-再測試的可靠性，同時認為該量表有較好的計量性能及敏感度。在其他方面的研究中，MOBID-2被證實也可用于藥物對疼痛以及躁動、抑郁等精神癥的療效對比[32-33]。

3 AD患者其他疼痛評估工具

3.1 電子疼痛評估工具（electronic pain assessment tool,ePAT） ePAT是由澳大利亞科廷大學(xué)研究小組發(fā)明的，利用自動配對的面部識別技術(shù)，繪制面部地圖，并自動、實時識別與疼痛相關(guān)的面部微表情的存在，用來評估疼痛的一個多模式評估工具，旨在幫助醫(yī)護人員更準(zhǔn)確、客觀地評估中重度癡呆患者的疼痛情況。Atee等[34]對3家養(yǎng)老院的40例中重度癡呆患者，運用ePAT進行疼痛評估，并且與APS相比，證明了其有效性和可靠性。自動化評估面部表情，能夠為證明疼痛提供一個客觀、可重復(fù)的證據(jù)。同時，該工具可集成到移動設(shè)備的應(yīng)用程序中，可進行個人重復(fù)的疼痛評估，有助于監(jiān)測患者的疼痛情況及其管理的有效性。近期有更多的研究表明，ePAT具有良好的可靠性和臨床應(yīng)用價值，然而由于其昂貴的費用和相對復(fù)雜的操作技術(shù)，目前在臨床上不能很好地推廣[35-36]。

3.2 基于神經(jīng)影像技術(shù)的疼痛評估工具 近年來，隨著臨床和神經(jīng)影像學(xué)研究的深入，功能性核磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，F(xiàn)MRI）已被用于識別大腦結(jié)構(gòu)和功能的改變。早在2006年，Cole等[37]發(fā)現(xiàn)在FMRI影像上可以觀察到AD患者疼痛時所激活的大腦中疼痛相關(guān)特殊區(qū)域的變化，表明神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展為客觀評估AD患者的疼痛部位和范圍提供了新的依據(jù)，并在評估AD患者的疼痛情況時被證明是有效的。然而，目前關(guān)于神經(jīng)影像學(xué)在AD患者中應(yīng)用的研究極少，有待于今后更深入的研究。

目前行為觀察性疼痛評估量表尚不成熟，各種方法都有其優(yōu)缺點，需要更多的臨床研究支持，提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照自己的需要和患者的特點來選擇相對科學(xué)有效的評估方式。另外，隨著影像技術(shù)、電子信息技術(shù)的發(fā)展，有望為更加科學(xué)客觀的評估AD患者疼痛情況提供技術(shù)支持。

4 小結(jié)

隨著全球范圍內(nèi)AD患者數(shù)量的增加，疼痛已成為繼呼吸、體溫、心率、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，嚴(yán)重影響著AD患者的生活質(zhì)量，因此客觀評估AD患者疼痛至關(guān)重要。在我國，由于語言、文化等的限制，多種評估AD患者疼痛的量表缺乏大樣本的研究驗證。為此，在引進國外多種疼痛評估方法的同時，仍需要不斷探索適合我國AD患者的疼痛評估方法，及時識別AD患者的疼痛，加強疼痛管理，以提高AD患者生活質(zhì)量,減輕家庭和社會的負擔(dān)。