腫瘤科醫(yī)患溝通與臨床決策模式的調(diào)查

張翠翠 溫宏升 李旭 賴燕招 葉嬌萍 周俊平

癌癥本身及相應(yīng)的治療（手術(shù)、化療、放療等）不僅對(duì)患者的生理產(chǎn)生重大影響，對(duì)患者心理的打擊無疑也是巨大的。大多數(shù)患者無法獨(dú)自應(yīng)對(duì)這種心理上的沖擊。伴隨新興學(xué)科“心理腫瘤學(xué)”的誕生和快速發(fā)展，癌癥患者的心理問題已受到越來越多的關(guān)注。醫(yī)患溝通（doctor-patient communication,DPC）是心理腫瘤學(xué)的主要研究領(lǐng)域之一。目前國內(nèi)對(duì)惡性腫瘤診療過程中DPC的具體實(shí)施方法尚缺乏系統(tǒng)性的研究[1]。本調(diào)查旨在了解腫瘤科DPC的內(nèi)容、方式方法、場(chǎng)地及臨床決策模式等，并比較不同人群間可能存在的差異，從而幫助醫(yī)護(hù)人員改進(jìn)工作方法，更好地服務(wù)患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年3月至2018年3月入住本院腫瘤科的癌癥患者130例為研究對(duì)象，入組條件：（1）病理學(xué)診斷為惡性腫瘤；（2）年齡 18～80 歲；（3）配合調(diào)查，無精神疾病及意識(shí)模糊、無認(rèn)知障礙的患者；（4）美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）評(píng)分 ≤2級(jí)；(5)自愿同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì) 基本資料：患者性別、年齡、文化程度、所在地區(qū)、職業(yè)、疾病診斷及分期；醫(yī)患信息溝通及患者參與臨床決策量表，涵蓋2個(gè)維度：醫(yī)患信息交流和臨床決策。

1.2.2 調(diào)查方法 首先向調(diào)查對(duì)象詮釋本調(diào)查的目的及意義，患者或患者家屬表示知情并簽署同意書后，由調(diào)查專員將問卷發(fā)放給調(diào)查對(duì)象，根據(jù)問卷內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)解釋和詢問，最后由患者填寫完成調(diào)查表，每份問卷均在調(diào)查當(dāng)日收回，并對(duì)問卷的完整性進(jìn)行檢查。本調(diào)查共發(fā)放問卷130份，有效問卷124份，有效率為95.4%。

1.2.3 DPC信息需求 主要包括3個(gè)方面：（1）疾病診斷及預(yù)后；（2）治療方法及不良反應(yīng)；（3）費(fèi)用。

1.2.4 DPC重要性評(píng)估 患者對(duì)DPC重要程度用0至10共11個(gè)數(shù)字表示，患者在這11個(gè)數(shù)字中選擇一個(gè)代表醫(yī)患溝通重要性程度。8～10定義為很重要，5～7定義為重要，5以下為不重要。

1.2.5 DPC模式 主要有3種：醫(yī)生主導(dǎo)、患方主導(dǎo)及充分告知后醫(yī)患雙方?jīng)Q策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 共124例腫瘤患者參與調(diào)查，其中男 72例（58.1%），女 52例（41.9%）；年齡≥50歲70例（56.5%），＜50歲 54例（43.5%）；高中及以上學(xué)歷41例（33.1%），高中以下 83例（66.9%）；居住在城區(qū)者39例（31.5%），居住在農(nóng)村者 85例（68.5%）；農(nóng)民 88例（71.0%），非農(nóng)民 36例（29.0%）；胸部腫瘤 60 例（48.4%），腹部腫瘤43例（34.7%），其它21例（16.9%）；腫瘤早期（Ⅰ，Ⅱ期）37例（29.8%），腫瘤晚期（Ⅲ，Ⅳ期）87例（70.2%）。本次調(diào)查樣本是具有代表性的人群。

2.2 DPC信息需求、場(chǎng)地及方式方法調(diào)查結(jié)果

2.2.1 不同人群DPC信息需求調(diào)查結(jié)果 見表1。

表1 不同人群DPC信息需求調(diào)查結(jié)果[例（%）]

由表1可見，54.0%（67/124）的患者選擇“治療方法及不良反應(yīng)”最重要，41.9%（52/124）的患者選擇“疾病診斷及預(yù)后”最重要，4.0%（5/124）的患者選擇“費(fèi)用”最重要。高中及以上學(xué)歷與高中以下學(xué)歷，城區(qū)與農(nóng)村居民，農(nóng)民與非農(nóng)民比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2.2 DPC場(chǎng)地、溝通方式調(diào)查結(jié)果 見表2。

表2 DPC場(chǎng)地、溝通方式調(diào)查結(jié)果[例（%）]

由表2可見，在溝通場(chǎng)地的選擇方面，75.0%（93/124）的患者選擇“私密專門房間”，16.9%（21/124）的患者選擇“醫(yī)生共用辦公室”，8.1%（10/124）的患者選擇“住院病房”。在DPC模式方面，79.0%（98/124）的患者選擇“問說問互動(dòng)模式”，17.7%（22/124）的患者選擇“患者問醫(yī)生答模式”，3.2%（4/124）的患者選擇“醫(yī)生說為主模式”。以上調(diào)查結(jié)論在不同人群間（高中及以上學(xué)歷與高中以下學(xué)歷，城區(qū)與農(nóng)村居民，農(nóng)民與非農(nóng)民間）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，96.0%（119/124）的患者選擇 DPC重要性≥8分（0～10分），83.1%（103/124）的患者認(rèn)為“醫(yī)生關(guān)愛的態(tài)度”比“DPC內(nèi)容”更重要。

2.3 不同人群臨床決策模式選擇結(jié)果 見表3。

表3 不同人群臨床決策模式選擇結(jié)果[例（%）]

由表3可見，76.6%（95/124）的患者選擇“充分告知后醫(yī)患雙方?jīng)Q策”，21.8%（27/124）的患者選擇“醫(yī)生主導(dǎo)決策”，僅1.6%（2/124）的患者選擇“患者主導(dǎo)決策”。高中及以上學(xué)歷較高中以下學(xué)歷，城區(qū)患者較農(nóng)村患者有更高比例選擇“充分告知后醫(yī)患雙方?jīng)Q策”（均P＜0.05）。

3 討論

DPC最主要目的在于向患者及其家屬傳遞醫(yī)學(xué)信息。近年來，中國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛層出不窮，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示超過75%的醫(yī)療糾紛由溝通不良引起[2]。癌癥診療中，好的DPC可以對(duì)患者情緒產(chǎn)生良性影響，提高患者對(duì)疾病及與之相伴隨的心理問題的應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性及對(duì)治療的信心，甚至可能提高治療效果。腫瘤患者對(duì)良好的DPC有普遍的需求[3]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者（96.0%）認(rèn)為DPC很重要，渴望得到良好的DPC。要做好DPC工作，必須先了解患者對(duì)DPC的具體需求事項(xiàng),包括醫(yī)患溝通的意愿、信息需求、方式方法、場(chǎng)地等。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)DPC中各人群患者主要期望了解疾病診斷及預(yù)后，治療方法及不良反應(yīng)，可能與調(diào)查地居民普遍較富裕，且當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策較好有關(guān)，極少患者主要關(guān)注費(fèi)用。關(guān)于患者期望的DPC場(chǎng)地，可能處于隱私保護(hù)的需要，多數(shù)患者（75.0%）選擇“私密專門房間”。目前大多數(shù)醫(yī)院腫瘤診療相關(guān)科室沒有設(shè)置專門的醫(yī)患溝通室，這一點(diǎn)急需改進(jìn)。

據(jù)報(bào)道，“問說問互動(dòng)模式”是正確的DPC模式[4]。此模式下，首先是通過詢問了解患者期望了解的內(nèi)容，給予回答，再通過提問了解患者對(duì)回答的理解程度和想法，努力使患者把你當(dāng)成知心朋友，不僅把病史、癥狀告訴你，還要讓他們向你傾訴感受和情感。要充分理解、尊重、支持患者的感受，并予以接受。在完全理解患者關(guān)注的基礎(chǔ)上，以互動(dòng)的方式，正面回應(yīng)患者的問題。這就需要醫(yī)生既要有豐富的專業(yè)知識(shí)，也有足夠的耐心、細(xì)心和人際交流能力。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者（79.0%）期望的DPC模式是“問說問互動(dòng)模式”。

在一個(gè)對(duì)100例乳腺癌術(shù)后患者的隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)疾病適應(yīng)的好壞與診斷告知中醫(yī)生的表現(xiàn)有關(guān)，也與生活壓力和心理疾病史有關(guān)；還發(fā)現(xiàn)醫(yī)生關(guān)愛的態(tài)度比提供什么信息更重要[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)癌癥患者首診告知不滿意的患者焦慮與抑郁的發(fā)生率顯著高于滿意者[6]。本調(diào)查支持這一結(jié)論，83.1%的患者認(rèn)為“醫(yī)生關(guān)愛的態(tài)度”比“醫(yī)患溝通內(nèi)容”更重要。臨床醫(yī)生在DPC中應(yīng)該充分注意表現(xiàn)關(guān)愛，而不是冷漠，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)充分溝通。

在過去的20年，在西方國家，存在一個(gè)趨勢(shì)就是讓患者更多參與治療決定。國外研究顯示，希望與本人與醫(yī)生共同決定治療的人數(shù)達(dá)44%，希望醫(yī)生決定的只有18%,23%的患者希望自己決定，17%的患者希望醫(yī)生在充分聽取本人意見后決定[7]。醫(yī)患共同作出治療決定的模式最近很受推崇，這一模式意味著醫(yī)患要共享醫(yī)學(xué)信息，以便能達(dá)成一致。將患者參與和醫(yī)生的論證結(jié)合起來，定下治療方案。這樣可使患者重獲掌握自己疾病和治療的意識(shí)。醫(yī)生需要事先了解患者想?yún)⑴c治療決定的程度?？赡車鴥?nèi)醫(yī)生有這樣的顧慮：一是讓患者完全理解相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)可能并不容易；二是可能國內(nèi)患者多數(shù)并不想?yún)⑴c治療方案的制定。2003年國內(nèi)有報(bào)道，期望參與治療決定的患者僅占22.7%，希望醫(yī)生決定的占56.9%，還有20.4%的患者希望家屬與醫(yī)生決定[8]。本調(diào)查有助于打消這一顧慮，在醫(yī)生主導(dǎo)決策、患方主導(dǎo)決策及醫(yī)患共同決策3種模式中，76.6%的患者選擇“充分告知后醫(yī)患雙方共同決策”，高中及以上學(xué)歷較高中以下學(xué)歷，居住地為城區(qū)較居住地為農(nóng)村，有更高比例選擇“充分告知后醫(yī)患雙方共同決策”。

本調(diào)查結(jié)果提示，在腫瘤診療相關(guān)科室設(shè)置私密的DPC室，滿足患者保護(hù)隱私的需求很有必要；在與患者溝通中，需采用“問說問互動(dòng)模式”，充分關(guān)注患者感受，盡可能體現(xiàn)關(guān)愛的態(tài)度；臨床決策盡可能采用“充分告知后醫(yī)患雙方共同決策”模式。