高齡糖尿病患者下肢動脈硬化閉塞癥介入治療圍手術期的整體護理方法探討

趙黎虹 蘇連花 茍芳

（中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

隨著我國社會老齡化的加快，近幾年老齡人的飲食結構及生活方式發(fā)生了較大的改變，老年糖尿病的患病率隨之升高。糖尿病是誘發(fā)下肢動脈硬化閉塞癥的主要原因[1]，糖尿病患者病情發(fā)展，最終有30%的患者并發(fā)足病，而在70歲以上老年患者中其發(fā)病率更高老年趨勢、高截肢率和高死亡率高[2]。大部分的下肢動脈硬化閉塞無法治愈，且會成為陪伴患者終身的疾病，嚴重降低患者的生活質量[3]，高齡糖尿病患者由于自身臟器功能的衰退，合并內科疾病種類繁多，并發(fā)癥多。這不僅在護理模式和護理觀念提出了更高的要求，還要求患者具有一部分的自我照顧能力。若能幫助患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)習慣，能夠改善患者的心理條件，提高自己的治療依從性和自己的自理能力[4]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月—2018年7月我科收治的78例70歲以上糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者作為研究對象，其中男性48例，女性30例，年齡70歲～85歲，平均年齡78歲。累及左下肢患者24例、累及右下肢患者36例、累及雙下肢患者18例?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)有肢體麻木、皮溫降低、疼痛、出現(xiàn)間歇性跛行，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)，經過臨床的病史咨詢、體格檢查和相關特殊檢查等，經確診為下肢動脈硬化閉塞癥。

1.2 治療方法

所有研究對象都需進行住院治療并且進行全面檢查，確定患者血管病變的部位、病變嚴重程度、有無合并其他慢性疾病的基礎上，根據(jù)患者的全身情況，選擇合理的手術方式，按照手術操作流程實施動脈介入手術治療，并密切觀察患者的生命體征變化情況。

1.3 測評分析

對研究對象的患者手術前后行踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）檢測，必要時行血管彩超或CTA評估手術治療的效果。

2.護理方法

2.1 常規(guī)護理

2.1.1 飲食護理 高齡糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者為保證營養(yǎng)均衡，應予優(yōu)質蛋白，低脂肪、低鹽，高纖維等蔬菜為主的飲食，營養(yǎng)治療是最基本和重要的措施，避免辛辣、油膩、高糖、高熱量的食物及富含高膽固醇的食物。飲食護理不僅可以控制糖尿病疾病，同時也可以避免下肢動脈硬化閉塞癥病情繼續(xù)發(fā)展和惡化。在日常生活中，可鼓勵患者多喝水，多吃蔬菜、水果適量，種類、顏色要多樣。遵醫(yī)囑予杜密克口服，以保證大便的順暢。必須禁煙禁酒，避免被動吸煙，由于吸煙會導致血液黏度的升高，誘發(fā)血管痙攣，而且還會加重血管的動脈粥樣硬化，對患者的康復極為不利；護理人員應告知患者糖尿病飲食必要性，并爭取患者和家屬的理解和密切配合，并定時監(jiān)測血糖。

2.1.2 心理護理 下肢動脈硬化閉塞癥患者的疾病時間較長，由于持續(xù)疼痛的影響，限制到患者日?；顒樱瑢е律钯|量下降。極易產生負面的心理情緒，從而使患者失去治療康復的信心。因高齡患者獲取疾病方面的知識途徑非常有限，醫(yī)務人員應及時向患者及家屬講解糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的相關疾病知識，正確認識疾病，樹立樂觀的態(tài)度，保持心情舒暢，避免憂郁悲憤，消除恐懼心理，從而增加機體抗病能力。

2.1.3 疼痛護理 下肢動脈硬化閉塞病程較長，該病經久不愈，持續(xù)性的疼痛會誘發(fā)患者的負面情緒，醫(yī)護人員應及時安慰患者，并耐心的向患者講解病情和疼痛之間的關系，對于疼痛較輕患者，轉移患者的注意力，建議患者臥床休息時，可以采取“頭高腳底”臥床姿勢[5]，患肢下垂，增加供血，避免肢體的劇烈活動；協(xié)助Q2h變換身體體位，避免長期受壓引起血液循環(huán)不暢產生褥瘡。尤其避免患者骶尾部、足踝、足后跟的褥瘡，可使用泡沫敷料減壓保護皮膚。對劇烈疼痛且無法忍受的患者，準確并及時評估疼痛評分，遵醫(yī)囑用止痛藥物，對于夜晚疼痛難寐的患者，可用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物治療，保持病區(qū)安靜，創(chuàng)造睡眠環(huán)境。

2.2 術后的護理

2.2.1 穿刺部位護理 觀察局部穿剌口部位敷料有無滲血滲液，保持切口的清潔和干燥。穿刺傷口加壓包扎并制動24小時，以足部皮膚顏色、溫度、色澤的改變，足背動脈搏動強弱情況來觀察病情的變化，并在護理記錄上體現(xiàn)，可記錄足背動脈搏動為無觸及、搏動弱、觸及?？捎|及的足背動脈搏動可用用記號筆做好標記，如有變化，若突然出現(xiàn)肢體皮膚蒼白、麻木、皮溫下降、劇烈的疼痛、足背動脈搏動減弱或消失，應警惕是否有新的血栓形成或急性動脈栓塞，立即通知醫(yī)生處理。血運重建后要密切關注足部缺血再灌注損傷導致的局部及全身并發(fā)癥。

2.2.2 患肢的護理 糖尿病患者的免疫功能會較差，因為下肢動脈硬化閉塞癥引起血管狹窄以后，下肢的供血會出現(xiàn)影響，病人的皮膚會變得比較菲薄，也容易破損，任何較小的創(chuàng)傷都可能會引起感染，所以在日常生活中要保護好患者的肢體，避免不合腳的鞋子導致的摩擦、避免患肢受冷、受熱刺激，足部保溫，穿棉質或羊毛質的襪子，不要太緊或過松，避免熱水袋的燙傷及碰撞導致外傷而發(fā)生的感染，繼而加劇病情的發(fā)生。對于患者已存在的潰瘍指導患者保持下肢傷口的清潔，針對濕性壞疽或潰瘍的患肢，請醫(yī)護人員可用聚維酮碘外敷并用敷料包扎，若壞疽屬干性，保持干燥，并遵醫(yī)囑予抗生素進行治療。而對于壞疽、缺血和潰瘍等較為嚴重的病患，請燒傷外科處理以促肉芽生長，如肢體已壞疽、壞死，這個階段患者可面臨截趾、截肢。本組有7例患者截趾，2例截肢?？祻秃蟀惭b義肢改善患者的生活質量。

2.2.3 運動與體位 運動能減輕患者的癥狀，減輕缺血程度，有效增加側支循環(huán)，進行一定量的鍛煉，可以加快和促進患者的疾病康復，在患者疼痛可忍受時，臥床時指導進行下肢抬高訓練，每日2～3次，以能耐受、避免疼痛加劇為宜，可以促進血液回流和循環(huán)。因下肢抬高時靜脈的血液回流依靠肌肉的收縮返流心臟，早期對足踝、膝蓋采取護理活動，不僅能防止靜脈血液淤積在關節(jié)靜脈竇內，還能產生類似于肌肉泵的功能。臥床時還可指導行踝泵運動：小動作，大收益，是一種簡單易行的下肢功能鍛煉，踝泵運動是在一定范圍內的足踝外翻、內翻、屈、伸活動，可使局部血流增加20～25%。如患者可下地活動，適量的步行鍛煉能使得閉塞動脈遠端的肌肉獲得最大血流量且改善肢體的血液循環(huán)，可促使側支循環(huán)的建立，是目前最為經濟有效的鍛煉方法。定量運動是指在醫(yī)務人員的指導下對患者進行定量運動訓練[6]。術后患者開始適當?shù)牟叫绣憻?，從小負荷運動量開始，逐漸適當?shù)卦黾舆\動量，不要引起肢體的疼痛加重為宜。可以指導患者使用助行器，留陪人1人，并做好相關防跌倒的措施。

2.2.4 造影劑腎病 泌尿系統(tǒng)的毒性反應，高齡老年患者腎功能減退，術中造影劑腎病可造成循環(huán)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的損害，嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭，甚至危及患者的生命，也是嚴重的并發(fā)癥之一。水化促使藥物快速從體內排出，因此除醫(yī)囑靜脈輸液外，可進食者，可鼓勵患者多飲水。密切觀察并準確記錄患者的尿量、有無血尿、膀胱刺激征等。及時堿化尿液，以避免尿液沉淀而產生尿酸結晶。

2.2.5 并發(fā)癥的護理 患者年齡較大，合并內科疾病多，機體抵抗力下降，需要密切觀察生命體征變化情況，患者術后繼續(xù)予降壓、降脂及降糖控制血糖水平。并予抗凝祛聚?？扑幬镏委?。在用藥過程中，應密切觀察患者口腔、鼻腔、牙齦、皮膚黏膜和切口穿刺處的出血情況，并定期復查患者的出凝血常規(guī)，國際標準化率及纖維蛋白原，并根據(jù)結果調整患者的用藥和劑量，密切觀察用藥不良反應[7]。本組研究對象有3例術后出現(xiàn)上消化道出血，2例術后出現(xiàn)心肌梗塞，1例術前出現(xiàn)心肌梗塞，經過精心治療與護理均好轉。針對高齡老年患者心功能不全、消化道出血、可能出現(xiàn)的血壓不穩(wěn)定等可能的并發(fā)癥，予補液輸血等護理及血管活性藥物準備，對于高齡糖尿病患者，要嚴格控制術后的血糖，每日按時血糖監(jiān)測，密切關注空腹和餐后血糖。糖化血紅蛋白≤6.5，預防高低血糖，使血糖水平控制在正常范圍內。

2.3 出院指導

出院宣教，告知患者在出院后應注重飲食控制、規(guī)律鍛煉、監(jiān)測血糖及高低血糖的預防及處理、足部護理、遵醫(yī)用藥，不可擅自停藥，禁止吸煙飲酒的自我管理，且定期回院復查，如有不適，及時就診。

3.結果

78例患者治療期間經上述整體護理后，3例出現(xiàn)上消化道癥狀，3例出現(xiàn)心肌梗塞。經整體護理后，均取得滿意的臨床治療和護理效果。

4.結論

高齡糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥患者應重視多科綜合治療?；颊吣挲g大、內科疾病多，心血管危險因素多，并發(fā)癥多。但如不能有效地治療則會導致病情進一步惡化，嚴重影響生存質量甚至危及生命。介入手術治療創(chuàng)傷較小，做好術前及術后的整體護理，積極有效的預防并發(fā)癥，緩解患者的疾病癥狀，從而達到預期的治療效果，從而達到提升患者生存質量的目的。