教學(xué)查房結(jié)合教學(xué)講座模式在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的探索與應(yīng)用

陳優(yōu)民 葉林輝

（1南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 江蘇 南京 211200）

（2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院 江蘇 南京 211200）

培養(yǎng)技術(shù)型、實(shí)用型臨床醫(yī)療人才是各大醫(yī)學(xué)院校教育的目標(biāo)，所以醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)同學(xué)在實(shí)習(xí)結(jié)束后的理論測試成績和技能測試成績均是反映學(xué)習(xí)效果的重要指標(biāo)[1]。人的認(rèn)知規(guī)律通?？偸菑膫€(gè)別到一般，從具體到抽象的過程[2]。在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中也是如此，一般也是從一些典型病例分析入手，感知疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治規(guī)律，并逐步提煉，進(jìn)行歸納總結(jié)，再進(jìn)行遷移整合。本科研項(xiàng)目旨在通過“教學(xué)查房結(jié)合教學(xué)講座”，利用多媒體教學(xué)手段，在傳統(tǒng)的教學(xué)查房基礎(chǔ)上，融合了教學(xué)講座的內(nèi)容。通過對(duì)教學(xué)查房中單一病例的研究，再結(jié)合臨床教學(xué)講座，使學(xué)生從個(gè)別到一般、從具體到抽象、從認(rèn)識(shí)到實(shí)踐，再由實(shí)踐上升到更高的理論屋面，更有利于實(shí)習(xí)生生動(dòng)而又形象地理解和掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，為下一步走上工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)科學(xué)合理地將教學(xué)講座有機(jī)地融入到教學(xué)查房中，更加豐富了教學(xué)查房的內(nèi)涵。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2012年12月兩年內(nèi)進(jìn)入我院臨床實(shí)習(xí)的五年制本科學(xué)生72名，在骨科實(shí)習(xí)時(shí)間均為四周，隨機(jī)分為兩組，各36人，一組進(jìn)入骨科四病區(qū)實(shí)習(xí)，為對(duì)照組，另一組進(jìn)入骨科五病區(qū)實(shí)習(xí)，為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)習(xí)不滿四周或因故調(diào)出者不納入本實(shí)驗(yàn)對(duì)象范圍內(nèi)。兩組平均年齡、性別、和基礎(chǔ)科學(xué)習(xí)成績無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法

采用同期對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)照組（常規(guī)的教學(xué)查房組）：采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，每天各自由帶教教師帶學(xué)生查房，在床邊教學(xué)，進(jìn)行常規(guī)的教學(xué)查房。實(shí)驗(yàn)組（教學(xué)查房結(jié)合教學(xué)講座組）：在進(jìn)入骨科實(shí)習(xí)后，第二周開始選擇典型病例，通知實(shí)習(xí)生有計(jì)劃地準(zhǔn)備，同時(shí)帶教老師也要結(jié)合此病例做好多媒體講座的內(nèi)容。

1.3 具體步驟

1.3.1 教師選擇與培訓(xùn)。選取承擔(dān)教學(xué)模式實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教師均為中級(jí)職稱以上人員，并對(duì)授課教師進(jìn)行研究課題的目的、意義、教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容、方法及評(píng)價(jià)方式等培訓(xùn)。對(duì)參與實(shí)驗(yàn)組教學(xué)的教師及實(shí)驗(yàn)員進(jìn)行教學(xué)模式及研究課題的培訓(xùn)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組除教學(xué)模式不同外，其它方面如:教師、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)時(shí)數(shù)、操作技能考核方式、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等均保持相同。

1.3.2 質(zhì)量控制。發(fā)放量表前統(tǒng)一指導(dǎo)用語，說明調(diào)查的目的以及資料的保密性，在學(xué)生知情同意的情況下，利用課余時(shí)間集中填寫，并當(dāng)場收回兩次均發(fā)放問卷72份，回收合格問卷72份，有效回收率100%。

1.3.3 根據(jù)臨床教學(xué)大鋼要求，參照普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《外科學(xué)》第七版（人民衛(wèi)生出版社）中骨科學(xué)的內(nèi)容，選擇典型病例后，進(jìn)行一周的準(zhǔn)備，實(shí)習(xí)生要熟練掌握患者的病史、體癥、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、初步診斷、鑒別診斷、目前診治情況、以及需要解決的問題，而帶教老師也要結(jié)合此病例做好多媒體講座的內(nèi)容。

1.3.4 查房開始由實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，帶教老師予以點(diǎn)評(píng)?；氐浇淌液?，由教師提問，學(xué)生發(fā)言，對(duì)疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、及治療要點(diǎn)進(jìn)行互動(dòng)式教學(xué)。

1.3.5 老師進(jìn)行多媒體講座（教學(xué)講座），結(jié)合典型病例，由點(diǎn)到面，由淺入深，全面而系統(tǒng)地對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷、治療方法及其最新進(jìn)展進(jìn)行分析。對(duì)學(xué)生所提出來的問題進(jìn)行回答，并對(duì)本次查房進(jìn)行小結(jié)。

1.4 評(píng)價(jià)工具

1.4.1 一般情況調(diào)查表 本調(diào)查表是研究者在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行編制而成，主要內(nèi)容包括學(xué)生年齡、性別、生源地、是否獨(dú)生子女、以前是否曾任班委等幾個(gè)方面。

1.4.2 理論測評(píng)試卷 參照全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題型及要求編寫題庫，再由題庫中隨機(jī)抽取一份試題對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行閉卷考試，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行流水評(píng)卷。兩組人員考試內(nèi)容一致。

1.4.3 技能考核標(biāo)準(zhǔn) 技能考核以實(shí)際操作的形式出現(xiàn)，根據(jù)臨床教學(xué)大鋼要求，參照普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《外科學(xué)》第七版（人民衛(wèi)生出版社）中骨科學(xué)的內(nèi)容，考核內(nèi)容包括小夾板的使用、骨牽引(脛骨結(jié)節(jié))、石膏外固定、感染傷口的換藥、脛骨骨折的體格檢查、脛骨骨折的體格檢查、皮質(zhì)骨螺釘與松質(zhì)骨螺釘?shù)氖褂?、鎖骨固定帶的使用、脊柱骨折病人的轉(zhuǎn)運(yùn)、CPM機(jī)的使用、脛骨骨折的體格檢查等各方面的操作素質(zhì)，目的是培養(yǎng)學(xué)生具備良好的實(shí)際操作能力，為學(xué)生就業(yè)做準(zhǔn)備 。每項(xiàng)操作滿分10分，分別由3位資深骨科主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，取平均分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)分。兩組人員考試內(nèi)容一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS17.0系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)層表示，比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般情況比較

本研究中實(shí)驗(yàn)組平均年齡19.86±0.67歲，對(duì)照組為20.01±0.67歲。兩組學(xué)生在年齡、性別、生源地、是否獨(dú)生子女、以前是否曾任班委等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組學(xué)生一般情況比較

2.2 兩組學(xué)生理論知識(shí)和操作技能考核的成績比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生理論知識(shí)和操作技能考核成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組學(xué)生理論知識(shí)和操作技能考核成績比較(±s，分)

表2 兩組學(xué)生理論知識(shí)和操作技能考核成績比較(±s，分)

分組 理論成績 操作技能成績實(shí)驗(yàn)組 62.34±8.01 7.93±0.57對(duì)照組 56.46±12.14 6.12±0.55 t 7.220 13.711 P 0.018 0.000

3.討論

本研究結(jié)果顯示，實(shí)組的理論成績與實(shí)踐技能成績均高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是基礎(chǔ)教學(xué)的延續(xù)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)后備人才的重要環(huán)節(jié)和組成部分，而“教學(xué)查房”是臨床教學(xué)的重要手段之一，是一種以現(xiàn)有臨床住院病例為基礎(chǔ)的實(shí)踐教學(xué)，是實(shí)習(xí)帶教過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院臨床科室培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)師的重要方式；“教學(xué)講座”也是臨床教學(xué)一種有效的方式之一，是以理論為重點(diǎn)的教學(xué)方式[3]。目前，臨床教學(xué)查房及教學(xué)講座在各教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，教學(xué)查房的模式也不僅相同，但基本內(nèi)容大多以“個(gè)”案為重點(diǎn)，缺乏對(duì)疾病全面而又系統(tǒng)的講學(xué)內(nèi)容，不利于學(xué)生上升到理論高度去掌握所學(xué)的知識(shí)，更不能使學(xué)生更加全面，系統(tǒng)地掌握疾病的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律；而教學(xué)講座也多為純理論式教學(xué)，是一種“教師講授居先，學(xué)生視聽在后”的線性傳遞模式，不能為學(xué)生提供對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，不利于學(xué)生理解和掌握[4]。學(xué)生被動(dòng)技能的灌輸，激發(fā)不起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，甚至產(chǎn)生厭倦心理，學(xué)習(xí)效果不佳。在建構(gòu)理論和人本主義理論指導(dǎo)下的基于實(shí)訓(xùn)的教學(xué)模式通過學(xué)生自覺主動(dòng)的實(shí)訓(xùn)后，去分析、討論、最終構(gòu)建自己內(nèi)化的理論知識(shí)，然后又用再次通過多媒體教學(xué)對(duì)知識(shí)理論進(jìn)行強(qiáng)化[5]。這種基于實(shí)訓(xùn)的教學(xué)模式，教學(xué)程序從感性到理性、從簡單到復(fù)雜、從具體到抽象，不僅符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律、適應(yīng)形象思維，且能激起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生愛學(xué)、樂學(xué)，步入這種實(shí)踐與理論的良性循環(huán)中，學(xué)生知識(shí)的遷移能力得到有效的提升，對(duì)操作步驟、目的、注意事項(xiàng)等有了深刻而全面理解，不僅懂得了如何做，更懂得了為何做，不僅能夠促進(jìn)理論知識(shí)的掌握，同時(shí)也促進(jìn)了操作技能水平的提高。其次，人本主義認(rèn)為有意義的學(xué)習(xí)可以將認(rèn)知和情感合二為一[6]，強(qiáng)調(diào)知識(shí)對(duì)于個(gè)體的價(jià)值和意義，有意義的學(xué)習(xí)不但學(xué)習(xí)效率高而且不容易遺忘。該教學(xué)模式讓學(xué)生在單純被灌輸臨床操作之外，回到多媒體教學(xué)重新加強(qiáng)理論的學(xué)習(xí)，反復(fù)的教學(xué)對(duì)學(xué)生的理解和記憶起到了加深鞏固的作用。同時(shí)，由于該模式運(yùn)用了理實(shí)一體化的教學(xué)方法，更有利于學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)知識(shí)，提升對(duì)知識(shí)的理解和綜合應(yīng)用能力，進(jìn)一步提高了實(shí)習(xí)的效果。骨科學(xué)是一門綜合學(xué)科，專業(yè)性較強(qiáng)，不易理解和記憶，涉及解剖學(xué)病理學(xué)放射學(xué)生物力學(xué)和外科學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)[7]，為使學(xué)生在有限的時(shí)間掌握更多的知識(shí)，提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，根據(jù)骨科的實(shí)習(xí)教學(xué)特點(diǎn)，我們嘗試應(yīng)用教學(xué)查房結(jié)合講座的模式進(jìn)行教學(xué)改革，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生在實(shí)踐技能訓(xùn)練中建構(gòu)理論知識(shí)，理論與實(shí)踐充分結(jié)合，有效促進(jìn)理論知識(shí)和操作技能的掌握。不過，該教學(xué)模式需要學(xué)生具備一定的知識(shí)儲(chǔ)備，所以，部分學(xué)生習(xí)慣了以往傳統(tǒng)的教學(xué)模式，養(yǎng)成了被動(dòng)接受知識(shí)的習(xí)慣，對(duì)該模式存在依從性較差的問題。如何通過教學(xué)模式的改革來提高每一位學(xué)生的實(shí)習(xí)成績，還有待進(jìn)一步研究。