徐陸周治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

腸易激綜合征是以腹痛（或腹部不適），伴排便頻率及形狀異常為主要臨床表現(xiàn)的一種功能性腸病，病程大于6個(gè)月，且診斷前3個(gè)月內(nèi)該癥狀持續(xù)存在[1]。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將其分為腹瀉型、便秘型、混合型及不確定型[2]。近年來，隨著生活環(huán)境及人們生活方式的改變，該病的發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重影響人們的工作和生活。西藥對(duì)于腸易激綜合征的治療以對(duì)癥處理為主，如止痛、止瀉、抗焦慮等，無法根治，而祖國(guó)醫(yī)學(xué)在該病的治療中展現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢(shì)。雖然歷代古籍中對(duì)該病沒有獨(dú)立的病名記載，但根據(jù)臨床癥狀，可將其歸于“腹痛”“泄瀉”等范疇。臨證過程中，運(yùn)用中醫(yī)藥治療不僅可以有效地改善相關(guān)不適癥狀，更能夠?qū)徸C求因，辨證論治，標(biāo)本兼顧，以呈陰平陽秘之態(tài)，疾病乃愈。

徐陸周教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授及全國(guó)名中醫(yī)劉沈林、單兆偉教授，集孟河醫(yī)派、吳門醫(yī)派學(xué)術(shù)思想之大成。徐師從事臨床工作二十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)內(nèi)科疾病，尤其是胃腸道疾病的診治有著獨(dú)到的見解。徐師認(rèn)為，腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)在于脾虛，臨證時(shí)又以脾氣虛和脾陽虛最為多見，故而補(bǔ)脾氣、溫脾陽當(dāng)為該病的基本治療原則，并貫穿于該病治療的始末。其次，在疾病發(fā)展的不同階段，應(yīng)根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)，分清機(jī)體寒熱的輕重，牽涉臟腑功能的強(qiáng)弱變化，四診合參，隨證加減。因此，徐師提出應(yīng)以健脾化濕為主，佐以疏肝理氣、溫腎祛風(fēng)的治療大法，臨證之時(shí)，標(biāo)本兼治，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將徐師治療腹瀉型腸易激綜合征的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

根據(jù)患者的臨床癥狀特點(diǎn)，腹瀉型腸易激綜合征可歸于“泄瀉”“腹痛”“郁證”等范疇，其病因主要與感受外邪、飲食不潔、情志失調(diào)及先天稟賦不足等有關(guān)，其病位在腸，但與脾（胃）、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。徐師認(rèn)為，腹瀉型腸易激綜合征發(fā)病的前驅(qū)期，腸道一定存在慢性感染，感染遷延，日久難愈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，胃腸道的感染以其黏膜充血水腫為主要病理改變，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，這與濕熱致病最為相似，故徐師認(rèn)為，在腹瀉型腸易激綜合征發(fā)病的初期，濕熱之邪為其主要致病因素。脾喜燥惡濕，濕性黏滯，易阻滯氣機(jī)；邪之所湊，其氣必虛，故脾氣虧虛成為疾病進(jìn)一步發(fā)展的重要基礎(chǔ)。脾運(yùn)失健，運(yùn)化失常，清氣不升，濁陰不降，水走腸間而致泄瀉。當(dāng)代之人，飲食不潔，過食瓜果、生冷，形寒喜涼，寒從中生，脾陽為之所傷，以致脾陽虧虛，此時(shí)多以寒濕之邪為主要病理因素，或夾有濕熱，以成寒熱錯(cuò)雜之證。肝脾同居中焦，土虛木乘，則見脾虛肝旺之證，貫穿疾病始末；若因疾病憂思，情志不舒，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆乘脾，則進(jìn)一步加重脾虛。疾病日久，脾陽虧虛損及腎陽，命門火衰，水谷不化，疾病遷延不愈，以成虛實(shí)夾雜之態(tài)。此外，徐師總結(jié)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)邪存在于腹瀉型腸易激綜合征病程的任何階段。風(fēng)性開泄數(shù)變，善動(dòng)不居，行無定所；風(fēng)邪為病，發(fā)病急驟，變化無常，這均與腹瀉型腸易激綜合征發(fā)作不定、時(shí)有反復(fù)的特點(diǎn)相類似。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，合于寒則為風(fēng)寒之邪，合于熱則為風(fēng)熱之邪，合為濕則為風(fēng)濕之邪，合為暑則為暑風(fēng)。風(fēng)邪為病，衛(wèi)外不固，腠理開泄，外邪直中腸腑，小腸失清、大腸失化，水谷合污而下發(fā)為泄瀉。

2 治則治法

徐師認(rèn)為，對(duì)于腹瀉型腸易激綜合征的治療當(dāng)分期而為，依據(jù)發(fā)病的時(shí)間長(zhǎng)短及臨床表現(xiàn)，常將其分為前驅(qū)期和初期、中期、后期，這也符合腹瀉型腸易激綜合征疾病發(fā)展的規(guī)律。此外，對(duì)于風(fēng)邪的辨治當(dāng)貫穿于疾病始終，“祛風(fēng)”之法不可或缺。

2.1 清熱化濕，健脾助運(yùn) 徐師認(rèn)為，腹瀉型腸易激綜合征初期由前驅(qū)期發(fā)展而來，對(duì)于前驅(qū)期的認(rèn)識(shí)，可以參考其西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在未明確診斷之前，均可以稱為前驅(qū)期。在前驅(qū)期和初期的發(fā)病過程中，濕熱這一因素扮演著關(guān)鍵角色，此時(shí)機(jī)體邪盛而正衰不顯，當(dāng)以驅(qū)邪為要，故當(dāng)以清熱化濕，輔以健脾助運(yùn)。

《內(nèi)經(jīng)》有云：“濕司于地，熱反勝之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之?！笨嗄茉餄瘢汕鍩?，故治療濕熱之邪，當(dāng)以苦寒之藥為主。徐師在這一類藥物的選擇上，喜用黃連、黃芩，但苦寒?dāng)∥福视昧恳赃m度為宜，黃連之用量為2g，黃芩為6g，同時(shí)佐以薏苡仁、車前子等性涼滲濕之味，薏苡仁甘補(bǔ)淡滲，滲除脾濕、健脾止瀉；車前子性甘偏寒，清熱利尿通淋，“利小便以實(shí)大便”，尤善治療大便水樣兼小便不利者。二者合用，再配伍茯苓、葛根等利水滲濕、升清止瀉之味，對(duì)于濕熱之邪的清利，可謂藥到證安。在健脾之藥的選擇上，徐師喜用炒白術(shù)、淮山藥等藥性平和之品，而慎用味厚性烈之物，以防攻伐脾胃之氣?！侗静輩R言》曰：“白術(shù)乃扶植脾胃、散濕除痹、消食除痞之要藥也，脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之，胃虛不納，術(shù)能助之?！盵3]白術(shù)益氣健脾，溫而不燥，被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”[4]。且炒白術(shù)更長(zhǎng)于止瀉，與淮山藥等聯(lián)用，共奏補(bǔ)脾益氣之功。對(duì)于炒白術(shù)的用量，藥典以6～12g為宜，然徐師在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于脾虛較盛者，炒白術(shù)當(dāng)超藥典使用，20g為常規(guī)用量，既能增加健脾益氣之功，又不至于耗傷陰液。

2.2 溫陽健脾，調(diào)和土木 徐師認(rèn)為，若疾病于初期未予及時(shí)治療，或是失治誤治，或是受病之人仍飲食不潔，過食瓜果、生冷，形寒喜涼，則致病情進(jìn)一步加重，發(fā)展到疾病的中期階段。此時(shí)濕濁未盡，寒從中生，脾陽乃傷，運(yùn)化無權(quán)，又土虛木賊，但只因肝氣較脾氣偏旺，而肝木無明顯亢盛，故無明顯肝氣乘脾之證。此時(shí)機(jī)體邪不盛而正氣偏衰，以成寒濕困脾、脾陽虧虛、土虛木賊之候，故該期的治療當(dāng)溫陽健脾、調(diào)和土木。

《脾胃論·脾胃勝衰論》載：“……脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余……”[5]3可見脾陽乃運(yùn)化之根。在溫煦脾陽方面，徐師擅用干姜、肉豆蔻。古籍中對(duì)于干姜的記載始于《神農(nóng)本草經(jīng)》，在其中被列為中品，后世醫(yī)家對(duì)干姜運(yùn)用最廣的當(dāng)屬仲景，其在《傷寒論》和《金匱要略》中運(yùn)用干姜的方子多達(dá)40余首。干姜性溫?zé)幔瑲w脾、胃、腎經(jīng)，“能走能守”，暖脾醒脾之力強(qiáng)，同時(shí)兼有溫腎陽之功效，為脾腎陽虛證之要藥。肉豆蔻辛溫而澀，歸脾胃、大腸經(jīng)，既能暖脾，又能固腸，溫中理脾、行氣止痛，與干姜相須為用，溫脾之力益甚。在溫化寒濕方面，徐師常選用石菖蒲、陳皮、半夏等辛溫健脾之品，石菖蒲辛開苦燥，芳香走竄，化濕醒脾開胃；陳皮溫通苦燥，辛香走竄，有行氣燥濕之功；半夏入脾胃經(jīng)，善燥化中焦痰濕。三者合用，再配伍木香、烏藥等溫中行氣、寬中止痛之品，對(duì)于寒濕之邪的溫化效果甚佳。在調(diào)和土木方面，因肝氣無明顯偏盛，氣郁本經(jīng)，當(dāng)以疏肝調(diào)氣為主，徐師常選用佛手、香櫞皮、玫瑰花之品。佛手辛苦性溫，既可疏肝理氣，又能燥濕健脾；香櫞皮氣香醒脾，既能疏肝解郁，又可理氣寬胸；玫瑰花芳香行氣，既能行氣疏肝，又可醒脾和胃。此類藥物性多偏溫，不會(huì)過于溫燥，故無溫燥傷陰之憂。疏肝而不伐肝，又可健脾理氣和胃，在該病中期的治療中甚為佳選。

2.3 溫腎助陽，養(yǎng)肝柔肝 隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，脾虛日益加重，泄瀉、腹痛頻作，焦慮愁思，又逢工作、生活之壓力等，肝木失于調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯土。此時(shí)肝郁明顯，肝木亢盛，當(dāng)與中期之土虛木乘相區(qū)別。同時(shí)，脾陽虧虛累及腎陽，導(dǎo)致腎陽虧虛，無以溫煦。故徐師認(rèn)為，在該病后期的治療，應(yīng)重視溫腎助陽、養(yǎng)肝柔肝。

葉天士[6]在《臨證指南醫(yī)案》中云：“經(jīng)旨謂肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和也?！惫十?dāng)肝旺克脾，徐師常選用白芍、烏梅等柔肝養(yǎng)肝之品。白芍味酸苦，主入肝經(jīng)，補(bǔ)益肝之陰血；烏梅味酸入肝，酸收斂肝、柔肝緩急。二者相須為用，共奏平肝抑陽之效。此即《本草求真》所云：“氣之盛者，必賴酸為之收……肝氣既收，則木不克土……”[7]對(duì)于久病及腎的患者，徐師常用補(bǔ)骨脂、吳茱萸等辛溫性熱之品。補(bǔ)骨脂歸于腎、脾兩經(jīng)，既可溫腎助陽，又可溫脾止瀉；吳茱萸性大熱，溫陽之力更甚。二者聯(lián)用，再佐以附子、肉桂等益火暖土，則命門之火得以補(bǔ)益，脾陽亦得以溫煦，寒濕之邪則無以為怪。

2.4 升舉清陽，祛風(fēng)除邪 徐師認(rèn)為，在腹瀉型腸易激綜合征的疾病進(jìn)程中，風(fēng)邪是客觀存在的，且與其他外邪交錯(cuò)成患，以致疾病復(fù)雜多變，遷延難愈，故在辨治該病之時(shí)，均當(dāng)兼以升舉清陽、祛風(fēng)除邪。

風(fēng)邪為病，必取“風(fēng)藥”治之。李東垣[5]15-18在《脾胃論》中最早提出“風(fēng)藥”的概念。風(fēng)藥其性味多辛溫，具有“辛、散、動(dòng)、竄”等特點(diǎn)，能發(fā)揮“辛散、燥濕、祛風(fēng)”之功效?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記·泄瀉》曰：“長(zhǎng)夏濕熱令行，又歲濕太過，民多病泄。當(dāng)專以風(fēng)藥，如羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、白芷之屬，必二三劑，緣風(fēng)能勝濕故也?！盵8]《醫(yī)碥》云：“泄瀉因于濕者，治濕宜利小便。若氣虛下陷而利之，是降而又降也，當(dāng)升其陽所謂下者舉之也。升陽用風(fēng)藥，風(fēng)藥又能勝濕。”[9]《血證論·臟腑病機(jī)論》所云：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免。”[10]故而風(fēng)藥在腹瀉型腸易激綜合征中發(fā)揮的作用，不外乎健脾滲濕、升舉清陽、疏肝理氣三點(diǎn)。臨證選藥，以“風(fēng)藥之潤(rùn)劑”——防風(fēng)當(dāng)為首選。防風(fēng)辛、甘微溫，歸膀胱、肝脾經(jīng)，具有升清燥濕之性。膀胱經(jīng)藥，包括羌活、藁本，均能升舉清陽，使得濕邪從表而走，健脾滲濕之力強(qiáng)；同時(shí)又入肝經(jīng)，長(zhǎng)于疏肝理氣、息風(fēng)止痙。臨證時(shí)，常配伍柴胡、升麻等，共同發(fā)揮升清、健脾、疏肝之功效。

此外，徐師認(rèn)為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“腸風(fēng)”與西方醫(yī)學(xué)中的“腸動(dòng)力異?！薄澳c道敏感性增加”具有相似之處。研究表明，腸道敏感性的增加是腸易激綜合征的病因之一[11]。馬祥雪等[12]認(rèn)為，腸黏膜中肥大細(xì)胞活化后脫顆粒，是導(dǎo)致腹瀉型腸易激綜合征患者腸道敏感性增加的重要因素。吳賢波等[13]研究表明，防風(fēng)-烏梅藥對(duì)可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺的釋放，下調(diào)肥大細(xì)胞蛋白酶激活受體-2（protease-activated receptor-2，PAR-2）表達(dá)，從而發(fā)揮抗過敏作用。藥理研究表明，粗柴胡皂苷對(duì)5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、組胺及醋酸引起的腸道血管通透性增加有著抑制作用[14]。還有研究證實(shí)，升麻具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[15]。所以，防風(fēng)、柴胡、升麻在腹瀉型腸易激綜合征的治療中療效肯定，其可能的作用機(jī)制在于抑制肥大細(xì)胞活化，降低腸道高敏感性和腸道血管通透性以及抗炎、鎮(zhèn)痛等?？梢?，風(fēng)藥在腹瀉型腸易激綜合征的治療中扮演著十分重要的角色。

3 驗(yàn)案舉例

薛某，男，41歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，2018年6月7日初診。主訴：痛瀉間作2年余。病史：2年前，患者因夏季外出歸來熱甚，食冰箱所藏半個(gè)西瓜，并大飲涼水，致患泄瀉，每日4～5次，痛則欲泄，泄后痛減。服用“左氧氟沙星膠囊”“黃連素片”等，病情好轉(zhuǎn)，遷延數(shù)月方愈。其后，每感受外寒或飲食生冷，泄瀉則發(fā)，水樣便日行3～6次；每逢情緒焦慮、緊張之時(shí)，泄瀉亦作?？滔拢焊雇茨c鳴時(shí)作，痛后便解則緩，得溫則舒，腹部按之不痛，面色欠澤，疲勞乏力，四肢欠溫，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔白膩，左脈沉滑，右脈沉細(xì)。輔助檢查：結(jié)腸鏡檢查，所見結(jié)直腸未見明顯異常；糞檢常規(guī)示，未見明顯異常。徐師四診合參，考慮本病為寒濕阻遏、脾腎陽虛、肝脾不調(diào)，發(fā)為泄瀉。治法：健脾化濕、溫補(bǔ)脾腎、疏肝理氣、祛風(fēng)止瀉。以自擬方“白石溫脾湯”加減，處方：炒白術(shù)20g，干姜10g，肉豆蔻10g，淮山藥 30g，石菖蒲 10g，炒薏仁 15g，木香 10g，烏藥 10g，吳茱萸 4g，補(bǔ)骨脂 10g，防風(fēng) 10g，升麻 10g，芡實(shí) 10g，烏梅10g。共14劑，水煎服，早晚頓服。

2018年6月21日二診：患者腹痛明顯改善，大便次數(shù)減少，日行3次左右，質(zhì)稀，腹寒肢冷好轉(zhuǎn)。原方改干姜為6g，吳茱萸為2g，再服14劑。

2018年7月5日三診：患者大便尚成行，日行1～2次，腹痛未作，體重稍有增加。故守方化裁再服藥30余劑，近期隨訪，諸證尚安。

按語：患者以“痛瀉間作2年余”就診，結(jié)直腸鏡檢查未見明顯異常，且其近期來癥狀反復(fù)發(fā)作，據(jù)此符合腹瀉型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊?年前有急性胃腸炎的感染史，服用抗生素等藥物后，雖病情好轉(zhuǎn)，但脾胃乃傷，此時(shí)正處于上文所述的前驅(qū)期，常于感受外寒或飲食生冷時(shí)發(fā)病，此為寒濕阻遏，脾陽虧虛，運(yùn)化無權(quán)，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為泄瀉；而每逢情緒焦慮、緊張之時(shí)，素體脾虛，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾而致疏泄失常，泄瀉乃至?；颊呒膊∪站茫?月春夏之際仍覺四肢欠溫，可見脾陽虧虛損及腎陽，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，以消陰翳。方中以炒白術(shù)、淮山藥、炒薏仁益氣健脾；石菖蒲、木香化濕和中、疏肝理氣；干姜溫補(bǔ)脾陽；吳茱萸、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽；烏藥行氣止痛、散寒溫腎；防風(fēng)、升麻祛風(fēng)升清；烏梅斂肝柔肝，配伍芡實(shí)又可澀腸止瀉。諸藥合用，共奏健脾化濕、疏肝理氣、溫補(bǔ)脾腎、祛風(fēng)止瀉之功。二診時(shí)，患者腹寒肢冷好轉(zhuǎn)，泄瀉次數(shù)減少，因甘能助濕，補(bǔ)虛不可純用甘溫，久瀉不可分利太過，故改干姜為6g，吳茱萸為2g。三診時(shí)，患者諸證明顯改善，本著效不更方之原則，原方稍作改動(dòng)，服用30余劑停藥，近期隨訪，病情穩(wěn)定。

4 結(jié)語

腹瀉型腸易激綜合征是消化科門診的常見病、疑難病，因其無明顯的器質(zhì)性病變，屬于功能性疾病范疇，故西醫(yī)治療只能以對(duì)癥處理為主，而中醫(yī)藥憑借自身的理論優(yōu)勢(shì)，辨證論治，使其成為運(yùn)用中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種。徐師立足于腹瀉型腸易激綜合征的臨床病理特點(diǎn)，根據(jù)疾病進(jìn)展規(guī)律及嚴(yán)重程度，將其分為前驅(qū)期和初期、中期、后期。前驅(qū)期和初期，濕熱是關(guān)鍵，此時(shí)脾虛尚輕，治以清熱利濕為主；病及中期，寒濕內(nèi)生，脾氣虧虛，脾陽不足，土虛木乘，此時(shí)正虛而邪不甚，治以溫陽健脾、調(diào)和土木；疾病后期，脾腎虧虛，肝木亢盛，疾病遷延，日久不愈，此時(shí)當(dāng)溫腎助陽、養(yǎng)肝柔肝。另外徐師著重強(qiáng)調(diào)，風(fēng)邪是腹瀉型腸易激綜合征發(fā)病的重要因素，在疾病發(fā)生的任何階段，均應(yīng)運(yùn)用祛風(fēng)之品。臨證時(shí)，常依據(jù)不用證型靈活運(yùn)用各種治法，相兼應(yīng)用，主次有別，不拘泥于分期，收效顯著。以上所述為徐師多年來治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)之點(diǎn)滴，筆者稍加整理，未能總結(jié)全面和完善，今后將進(jìn)一步傳承與學(xué)習(xí)，并將徐師經(jīng)驗(yàn)推廣運(yùn)用。