中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在外科快速康復(fù)的研究進(jìn)展

李金亭，王志敏，崔乃強(qiáng)

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及促進(jìn)患者恢復(fù)為核心理念。多個研究結(jié)果已證實(shí)了ERAS在肝膽胰腺外科和胃腸外科的應(yīng)用具有可行性與安全性，且 ERAS可縮短住院時間，減少住院花費(fèi)，不增加死亡率和再入院率。

1 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的歷史與現(xiàn)況

加速康復(fù)外科與微創(chuàng)外科是引領(lǐng)21世紀(jì)現(xiàn)代外科的兩個重要發(fā)展方向。外科應(yīng)激反應(yīng)可引發(fā)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)及代謝改變可能導(dǎo)致器官功能改變，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，甚至造成病人死亡。因此，如何減少應(yīng)激反應(yīng)、防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)病人康復(fù)，是現(xiàn)代外科追求的理念。

1.1 歷史 1997年，丹麥學(xué)者Kehlet 等首次提出了加速康復(fù)外科的概念。Kehlet等[1]發(fā)現(xiàn)，通過單一的措施來減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，其效果并不令人滿意。提出通過多模式、多途徑、集成綜合的方法來減少創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)。開展外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科的合作優(yōu)化圍手術(shù)期的處理。其中最為重要的圍手術(shù)期措施是：（1）多模式的止痛方案，避免或減少阿片類止痛劑的使用。（2）避免或減少鼻胃管的使用。（3）術(shù)后早期下床活動。（4）術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水。（5）避免過多或過少的靜脈輸液等。

1.2 方法 ERAS的核心，江志偉等提出，ERAS包括了三個層面內(nèi)容：原始創(chuàng)新、集成創(chuàng)新、引進(jìn)吸收再創(chuàng)新[2]。集成創(chuàng)新強(qiáng)調(diào)內(nèi)部措施的整合、路徑的優(yōu)化、管理的規(guī)范，以達(dá)到“1+1+1＞3”的作用及效果。強(qiáng)調(diào)ERAS中多學(xué)科合作（multidisciplinary treatment，MDT）的模式。應(yīng)該認(rèn)為ERAS本身就是外科相關(guān)領(lǐng)域的一種MDT，強(qiáng)調(diào)外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科的協(xié)作與集成。因此，在臨床工作中必須加強(qiáng)各方面相互合作才能使ERAS落在實(shí)處。

1.2.1 ERAS 術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容 包括術(shù)前宣講教育、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食、術(shù)前營養(yǎng)支持、預(yù)防性抗生素應(yīng)用等方面。第5屆世界 ERAS 大會強(qiáng)調(diào)了 ERAS 術(shù)前宣講教育和術(shù)前依從性審核兩個方面[3-4]。

1.2.2 患者術(shù)前宣講教育 研究顯示，對患者進(jìn)行術(shù)前宣講教育有利于消除患者的焦慮情緒，促進(jìn)康復(fù)及縮短住院時間。Eller等[3]給予患者相關(guān)學(xué)習(xí)資料，使患者充分理解手術(shù)的細(xì)節(jié)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后包括進(jìn)食在內(nèi)的預(yù)期恢復(fù)情況以及出院標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示：在宣講教育實(shí)施后，患者對手術(shù)理解的程度提高，住院時間縮短，滿意度提升，這可能與術(shù)前應(yīng)使患者充分理解 ERAS 的具體流程，獲得患者的配合，促進(jìn)患者的快速康復(fù)有關(guān)。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 多個國內(nèi)外指南建議，在 ERAS 框架下，術(shù)前可不必行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，一般僅主張術(shù)前禁食 6 h、禁水和輕流質(zhì)2 h；對營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3 分的患者術(shù)前進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；大型手術(shù)在切皮前 0.5～1 h 或麻醉前預(yù)防性使用抗生素；降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[6]。良好的術(shù)前準(zhǔn)備有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且臨床中易于實(shí)踐，為患者的術(shù)后快速康復(fù)提供了保障。

1.2.4 胃腸道功能恢復(fù) 對腹部外科來講ERAS最明顯的特征是胃腸道功能恢復(fù)。病人手術(shù)后盡早排氣排便是所有外科醫(yī)生和護(hù)士的期待。術(shù)后腸麻痹（postoperative ileus，POI）是阻礙外科病人快速康復(fù)的重要因素[7]，而ERAS的許多措施正是針對預(yù)防及治療POI，如避免或減少阿片類止痛劑；不使用鼻胃管；早期進(jìn)食水；實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療等。

1.2.5 術(shù)后疼痛管理 良好的術(shù)后疼痛管理可增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要包括硬膜外阻滯麻醉（epidural analgesia， EDA）、患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia， PCA）等。Hübner 等[8]的RCT 研究顯示：EDA組患者相比 PCA術(shù)中及術(shù)后第1 d需要更多的血管活性藥物治療，故 EDA 不推薦作為 ERAS 的常規(guī)鎮(zhèn)痛方式。一些ERAS指南[9]多推薦以 NSAIDs 為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛理念。

2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在外科快速康復(fù)的歷史與現(xiàn)況

2.1 中西醫(yī)結(jié)合外科快速康復(fù)的歷史 早在1970年代，我國中西醫(yī)結(jié)合外科工作者較早地開展了與ERAS理念相近的外科手術(shù)后“革除二管一禁”（革除胃管及靜脈輸液管，術(shù)后不絕對禁食）臨床研究。對手術(shù)病人不下胃管，少輸液甚至不輸液，不絕對禁食，在全國較大范圍應(yīng)用。獲得了恢復(fù)快、費(fèi)用低、住院時間短的好結(jié)果。根據(jù)腹部術(shù)后病人的癥候特點(diǎn)和中醫(yī)辨證原理應(yīng)用針灸、穴位按摩 ,特別在運(yùn)用中醫(yī)中藥方面進(jìn)行了臨床診療觀察和實(shí)驗(yàn)研究工作[10-11]。

POI是阻礙腹部外科病人快速康復(fù)的重要因素，而中西醫(yī)結(jié)合ERAS 的多項(xiàng)措施比西醫(yī)的措施更具優(yōu)勢。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院王春榮等[12]報告1972年1月—2008年1月2010例胃切除圍手術(shù)期病人采用中西醫(yī)結(jié)合革除“兩管一禁”的方法與同期1440例胃切除常規(guī)方法進(jìn)行了比較和臨床觀察，取得良好結(jié)果。其主要做法是術(shù)前給予“腸功能恢復(fù)湯”，術(shù)中操作細(xì)致輕巧，術(shù)后6 h即口服“腸功能恢復(fù)湯”20 mL，針刺雙側(cè)足三里穴,可行穴位注射10%葡萄糖10 mL。之后每日電針針刺足三里（雙側(cè)）2～3次/d。術(shù)后第1 d即停止輸液并開始進(jìn)無渣流質(zhì)飲食或富含電解質(zhì)的果汁水，每次為30 mL，依具體情況，逐日增加。術(shù)后第1 d上午即視情下床活動。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后平均腸音恢復(fù)時間提前23.5 h，平均排氣時間提前33.6 h，進(jìn)食時間提前71 h，人均補(bǔ)液減少11 630 mL，并發(fā)癥減15%（P＜0.001）[12]。山東中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院周黎麗[13]報告了腹部手術(shù)術(shù)后革除兩管一禁的體會，首先是做好病員思想工作，使其主動配合治療；術(shù)前日應(yīng)用番瀉葉10 g茶飲；術(shù)中視情經(jīng)胃腸吻合口向輸出袢注入滅菌中藥大承氣湯150 mL；術(shù)后電針足三里穴與三陰交穴30 min，3次/d。術(shù)后第1～2 d進(jìn)半量流質(zhì), 每次150 mL，6次/d。中間可加葡萄糖水或果汁[13]。這些工作為中西醫(yī)結(jié)合ERAS的開展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合外科快速康復(fù)的研究

2.2.1 加速胃腸功能恢復(fù) 對腹部外科來講ERAS的最明顯的特征是胃腸道功能恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合在這一領(lǐng)域有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢[14]。解基良等觀察了大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯對胃腸道運(yùn)動的影響，并通過對比研究證實(shí)用大承氣湯代替手術(shù)前肥皂水腸道準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)用小承氣湯和調(diào)胃承氣湯可獲得胃腸恢復(fù)加快的作用[15]。宋莉彰等觀察了380例常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)護(hù)理（對照組）與中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理（觀察組）病人恢復(fù)狀況。選用三焦，交感穴位的耳穴貼壓，大腸、胃為相應(yīng)部位取穴具有和胃降逆，促進(jìn)腸蠕動的作用。配合體針、電針足三里、三陰交、天樞等穴位更有助于胃腸功能恢復(fù)。用按摩手法在腹部沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸順序按照環(huán)形摩法按摩術(shù)，也可促進(jìn)消化及胃腸道蠕動，緩解腹痛腹脹癥狀[16]。吳健瑜等將90例擇期行胃癌根治術(shù)患者采用隨機(jī)分為常規(guī)治療組、西醫(yī)快速康復(fù)組和中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)組,每組30例。常規(guī)治療組給予常規(guī)治療,西醫(yī)快速康復(fù)組給予西醫(yī)快速康復(fù)治療，中西醫(yī)結(jié)合組在西醫(yī)組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)康復(fù)治療，觀察比較3組患者術(shù)后肛門首次排氣排便時間、術(shù)后住院時間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率以及C反應(yīng)蛋白水平（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平變化情況。中西醫(yī)結(jié)合組病人入院后第1 d，術(shù)中注意保溫，輕柔操作，術(shù)后24 h應(yīng)用通腑泄熱中藥保留灌腸和中藥沐足。予以中藥吳茱萸熱熨神闕區(qū)域，針刺足三里等。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后肛門首次排氣排便時間、術(shù)后住院時間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率均短于或低于常規(guī)治療組和西醫(yī)組（P均 ＜0.05）[17]。

2.2.2 降低炎癥性反應(yīng) 手術(shù)應(yīng)激與感染能誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）[18]，在一組202例腹部大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，應(yīng)用大承氣湯通里攻下治療的治療組，器官損害或衰竭數(shù)、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、體溫（每日最高體溫）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿內(nèi)毒素、血清細(xì)胞因子TNFα和IL-6水平均優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。吳健瑜報告中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)組患者的中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后3 d和術(shù)后7 d血清CRP及IL-6水平均顯著低于常規(guī)治療組和西醫(yī)組（P均＜0.05）[17]。解基良等的研究也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前與手術(shù)后使用三承氣湯能下調(diào)炎性細(xì)胞因子，達(dá)到免疫平衡[15]。其機(jī)理與通里攻下中藥大承氣湯保護(hù)腸屏障、維持正常腸道菌群分布、減少腸道內(nèi)毒素吸收。并由此達(dá)到免疫平衡、降低全身炎性反應(yīng)、保護(hù)靶器官，使病人得以快速康復(fù)[19]。大承氣湯的這種既可通便，又可維持免疫平衡，還可保護(hù)腸屏障的作用是機(jī)械性洗腸所不能達(dá)到的。

2.2.3 有效降低患者術(shù)后疼痛程度 不僅有助于配合醫(yī)生治療，而且有助于建立和諧醫(yī)患關(guān)系。Duff等[20]對1147例術(shù)后患者開展回顧性研究發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)理人員對患者術(shù)后疼痛評估的方法掌握不夠全面，導(dǎo)致對患者術(shù)后疼痛級別的評估不夠準(zhǔn)確，致使患者沒有得到有效的術(shù)后疼痛治療與護(hù)理，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛緩解滿意度下降。顏曉恒[21]通過對80例骨科術(shù)后患者運(yùn)用中醫(yī)情志干預(yù)護(hù)理觀察，結(jié)果表明中醫(yī)情志護(hù)理能有效改善患者術(shù)后焦慮等不良的精神狀態(tài)，降低術(shù)后疼痛感覺。劉晶等[22]通過46例對骨科術(shù)后患者采用穴位按摩等中醫(yī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位按摩等中醫(yī)操作對術(shù)后疼痛緩解較顯著。金紅萍等[23]通過對48例骨折術(shù)后患者運(yùn)用耳穴埋豆護(hù)理觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳穴埋豆法能夠有效地降低術(shù)后患者的疼痛。汪玲[24]通過對100例骨科術(shù)后患者實(shí)施心理干預(yù)護(hù)理研究，結(jié)果表明心理干預(yù)護(hù)理可有效改善患者術(shù)后不良心理狀態(tài)，降低術(shù)后疼痛，加速患者術(shù)后康復(fù)。為提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)患者術(shù)后護(hù)理，臨床上常采用兩種或多種模式聯(lián)合護(hù)理，以減輕患者術(shù)后疼痛程度，提高護(hù)理滿意度。

2.2.4 改善病人精神狀態(tài) 術(shù)前宣教是中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理重要內(nèi)容，告知病人中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)方案，增強(qiáng)信心和依從性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科根據(jù)病人自身情況給予情志相勝法和移情療法促使患者注意力轉(zhuǎn)移，減輕精神壓力。情志相勝法是以五行相克為理論依據(jù)，用一種情志糾正另一種情志的方法，此種方法在圍術(shù)期中應(yīng)用，不僅可以保持患者心情舒暢，同時對調(diào)節(jié)脾胃、腸道的生理活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)也具有顯著的作用。移情療法主要是指導(dǎo)患者將注意力從疾病轉(zhuǎn)移到其他方面，以克服患者消極情緒，保持心理平衡，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[17]。同時采用耳穴對病人身心進(jìn)行調(diào)理，耳穴神門和皮質(zhì)下壓豆法不僅具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安神的作用，同時也具有調(diào)節(jié)大腦皮層的抑制功能和興奮功能，交感穴位具有緩解內(nèi)臟平滑肌收縮、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、胃脘脹滿、腹瀉、噯氣等作用。

3 中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理展望

自從Kehlet 等[1]首次提出了ERAS的概念20年間，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理工作人員做了大量工作，主要集中在入院宣教、手術(shù)微創(chuàng)、盡量減少和不使用胃腸減壓、術(shù)后早期進(jìn)食、耳穴壓迫和針刺、腹部按摩等手段。相比之下缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的臨床研究方法指導(dǎo)，沒有形成多中心、大樣本的態(tài)勢，因此說服力不強(qiáng)；所應(yīng)用的指標(biāo)不夠先進(jìn)，較為膚淺，更缺乏中西醫(yī)理論指導(dǎo)，是工作浮在表面，不能提升為理論，一定程度影響了該項(xiàng)工作的開展。