耳內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師臨床教學(xué)模式的思考

王大勇 趙輝 王洪陽(yáng) 閆艷 蘭蘭 劉宸箐 趙立東 王秋菊

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 解放軍耳鼻咽喉研究所（北京100853）

耳內(nèi)科學(xué)（otological medicine or audiological vestibular medicine）是指以內(nèi)耳及與之相關(guān)的聽(tīng)覺(jué)平衡通路的病變和功能異常為主要診治對(duì)象的非手術(shù)專業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[1]。耳聾、耳鳴和眩暈的龐大患者群及迫切的臨床需求是促使耳內(nèi)科學(xué)發(fā)展壯大的原動(dòng)力。自2008年6月我院成立耳內(nèi)科以來(lái)，目前已經(jīng)完成9000余人次的耳聾耳鳴眩暈住院患者的診治，接待來(lái)自美國(guó)，英國(guó)，瑞典，西班牙，意大利，法國(guó)等多國(guó)學(xué)者和學(xué)生的交流訪問(wèn)與學(xué)習(xí)實(shí)踐，接收150余家單位，200余人次進(jìn)修人員的學(xué)習(xí)。2015年成立耳內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)以來(lái)，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院建立并逐步組建專業(yè)人才隊(duì)伍。隨著發(fā)展的需求和患者日益增長(zhǎng)的需要，耳內(nèi)科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)尚需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和制度，現(xiàn)將解放軍總醫(yī)院耳內(nèi)亞?？频呐R床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期建立規(guī)范化的耳內(nèi)科醫(yī)師臨床教學(xué)體系。

1 教學(xué)目標(biāo)

為響應(yīng)教育部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見(jiàn)》，耳內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)是培養(yǎng)德醫(yī)雙修的耳內(nèi)科臨床醫(yī)師，具體包括：1）醫(yī)德及醫(yī)學(xué)人文教育；2）掌握耳聾、耳鳴、眩暈等內(nèi)耳疾病的系統(tǒng)化診斷與內(nèi)科治療；3）熟悉臨床聽(tīng)力學(xué)與前庭功能檢測(cè)技術(shù)；4）了解常見(jiàn)內(nèi)耳病的診療新進(jìn)展及科研思路。

2 教學(xué)方法

2.1 健全教學(xué)制度，制定教學(xué)計(jì)劃

根據(jù)培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)短，因材施教，制定不同的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)習(xí)方式包括：每周兩次的教學(xué)查房，每周一次的專題講座及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（包括但不限于耳內(nèi)科疾病診療常規(guī)及指南），每?jī)芍芤淮蔚亩鄬W(xué)科聯(lián)合會(huì)診，每個(gè)月一次的病例匯報(bào)及文獻(xiàn)閱讀、出科考試考核等。

2.2 臨床路徑制定與應(yīng)用探索

臨床帶教中針對(duì)耳內(nèi)科相關(guān)疾病建立一系列規(guī)范化診治流程，并形成了系統(tǒng)化康復(fù)指導(dǎo)方案，包括：突發(fā)性耳聾的分型診斷與治療、難治性突聾的補(bǔ)救治療方案、低頻波動(dòng)性聽(tīng)力損失診治流程與方案、雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾的內(nèi)科藥物治療、大前庭水管綜合征的診治流程與藥物治療、聽(tīng)神經(jīng)病的診治流程及內(nèi)科藥物干預(yù)、急性特發(fā)性耳鳴的診治流程與方案、眩暈的序貫治療方案及康復(fù)流程，研發(fā)了頑固性難治性內(nèi)耳疾病的診療新技術(shù)。這些均為耳內(nèi)科醫(yī)師帶教工作關(guān)注的要點(diǎn)，臨床中要求學(xué)生將各種典型及特殊耳內(nèi)科疾病的診治技術(shù)準(zhǔn)確掌握。

同時(shí)，建立了耳內(nèi)科住院患者標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑。對(duì)于首次入院患者，入院后需完成的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)包括：①常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、血清八項(xiàng)、血型等檢驗(yàn)；②特殊實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：臨床檢驗(yàn)科：免疫六項(xiàng)、血液黏度、血小板功能（小兒酌情）；③內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室：甲功五項(xiàng)；微生物科：巨細(xì)胞病毒抗體，優(yōu)生優(yōu)育八項(xiàng)（小兒患者）；④營(yíng)養(yǎng)科：維生素測(cè)定；⑤風(fēng)濕科實(shí)驗(yàn)室：抗核抗體五項(xiàng)等免疫學(xué)指標(biāo)（雙側(cè)聾患者）；⑥有家族遺傳史者，不排除遺傳因素，可完善耳聾基因檢查。常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：心電圖、胸片、內(nèi)聽(tīng)道磁共振水成像。對(duì)于40歲以上考慮傾向于血管因素的患者可完善頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈超聲，顱腦動(dòng)靜脈血管成像，以評(píng)估血管狀況。?？坡?tīng)力學(xué)檢查包括：純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、言語(yǔ)識(shí)別率，DPOAE、ABR潛伏期，對(duì)于小兒患者查ABR閾值及行為測(cè)聽(tīng)。入院治療后每3天復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，必要時(shí)加查言語(yǔ)識(shí)別率。眩暈患者病情稍穩(wěn)定后行前庭功能檢查，包括前庭誘發(fā)肌源性電位、雙溫試驗(yàn)、眼震電圖等?？紤]膜迷路積水者，可加做耳蝸電圖及甘油試驗(yàn)。耳鳴患者常規(guī)行耳鳴檢查，聲掩蔽有效者可予聲治療。

2.3 PBL（Problem based learning，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)）教學(xué)模式在耳內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

PBL教學(xué)是以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心的教學(xué)模式，上世紀(jì)50年代由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出[2]，在國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育中獲得認(rèn)可和推廣。在既往的耳內(nèi)科帶教中，我們充分應(yīng)用PBL教學(xué)模式，提出的問(wèn)題均為臨床實(shí)際問(wèn)題，以規(guī)培醫(yī)師自己提出為主，也可由帶教老師提出。針對(duì)提出的問(wèn)題，由規(guī)培醫(yī)師自行查閱文獻(xiàn)資料，帶教老師引導(dǎo)，最后由規(guī)培醫(yī)師在全科進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，帶教老師點(diǎn)評(píng)。對(duì)有研究?jī)r(jià)值的問(wèn)題，可指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)一步深入，進(jìn)而完成一個(gè)臨床課題。

盡管PBL教學(xué)模式在既往耳內(nèi)科帶教中取得了顯著效果，但對(duì)于已參加臨床工作的部分臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，可能存在提出問(wèn)題困難，導(dǎo)師提出問(wèn)題超出規(guī)培醫(yī)師研究能力，缺乏規(guī)范化教材等不足。針對(duì)這些問(wèn)題，我們?cè)谂R床帶教中層層遞進(jìn)，讓規(guī)培醫(yī)師逐步培養(yǎng)和鍛煉臨床診治思維，從被動(dòng)參與（專題講座），到部分參與（教學(xué)查房及病例討論），到最后主導(dǎo)參與（提出問(wèn)題，制定研修計(jì)劃）。

2.4 MDT（Multidisciplinary treatment，多學(xué)科聯(lián)合診治）教學(xué)模式在耳內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

MDT[3，4]是以患者為中心，以多學(xué)科專家組為依托的新型診療模式，與臨床實(shí)踐密切結(jié)合。耳內(nèi)科是由從事耳科非手術(shù)治療、聽(tīng)覺(jué)康復(fù)與聾病預(yù)防的臨床及基礎(chǔ)科研專業(yè)人士組成的一個(gè)耳科學(xué)的分支領(lǐng)域，耳內(nèi)科醫(yī)生需要具備良好的全科醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、耳科學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、藥學(xué)、工程學(xué)和聽(tīng)力學(xué)專業(yè)知識(shí)，應(yīng)由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)，有扎實(shí)基礎(chǔ)研究經(jīng)歷的群體中產(chǎn)生。同時(shí)耳內(nèi)科相關(guān)內(nèi)耳疾病病理機(jī)制復(fù)雜，與多學(xué)科關(guān)系密切，需與多專科學(xué)科充分合作交流。

耳內(nèi)科MDT臨床教學(xué)包括模擬MDT討論和臨床實(shí)際MDT討論。模擬MDT討論的團(tuán)隊(duì)教學(xué)，由帶教老師提供耳內(nèi)科臨床經(jīng)典病例，組內(nèi)規(guī)培醫(yī)師分別擔(dān)任不同科室醫(yī)師，各自通過(guò)查閱文獻(xiàn)及向?qū)？普?qǐng)教學(xué)習(xí)等方式準(zhǔn)備各?？苾?nèi)容，最后組織“各科室專家”MDT討論。臨床實(shí)際MDT討論以臨床實(shí)際病例為出發(fā)點(diǎn)，由規(guī)培醫(yī)師擬定MDT專家組成，并向各科室發(fā)出MDT討論邀請(qǐng)，并在MDT討論中進(jìn)行病例匯報(bào)及問(wèn)題提出。如“搏動(dòng)性耳鳴伴睡眠障礙”的病例，需要耳內(nèi)科醫(yī)師、耳外科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科介入組醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師等多科室臨床專家的會(huì)診及制定治療方案。

2.5 舉辦華夏醫(yī)學(xué)耳內(nèi)科學(xué)論壇、國(guó)際耳內(nèi)科高級(jí)研修班及遺傳性耳聾臨床咨詢師培訓(xùn)班

當(dāng)前耳內(nèi)科學(xué)正在加速發(fā)展，耳內(nèi)科學(xué)臨床醫(yī)師隊(duì)伍不斷壯大，為進(jìn)一步普及耳內(nèi)科學(xué)知識(shí)，規(guī)范并提高耳內(nèi)科學(xué)臨床診療水平，促進(jìn)中國(guó)耳內(nèi)科的國(guó)際交流與合作，華夏醫(yī)學(xué)耳內(nèi)科學(xué)論壇已成功舉辦三屆，國(guó)際耳內(nèi)科高級(jí)研修班已成功舉辦八屆，為國(guó)內(nèi)各級(jí)別醫(yī)院耳內(nèi)科醫(yī)師提供了學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)與平臺(tái)；同時(shí)，國(guó)際化的交流也有助于推動(dòng)符合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀的診療模式的形成。

耳聾人群中遺傳因素占60%左右，面對(duì)諸多表型和遺傳機(jī)制各異的遺傳性耳聾，臨床咨詢是耳內(nèi)科醫(yī)師的必備技能。目前國(guó)內(nèi)聾病遺傳咨詢方興未艾，快速發(fā)展的基因檢測(cè)技術(shù)和輔助生殖技術(shù)為聾病的遺傳咨詢和三級(jí)預(yù)防提供了新方法和新手段。為進(jìn)一步推進(jìn)聾病遺傳咨詢的發(fā)展，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外的交流合作，為廣大學(xué)者搭建學(xué)習(xí)平臺(tái)，由中國(guó)醫(yī)療保健促進(jìn)會(huì)耳內(nèi)科分會(huì)主辦，解放軍耳鼻咽喉研究所承辦的遺傳性耳聾臨床咨詢師培訓(xùn)班已成功舉辦三屆。

2.6 科研思維的規(guī)范與培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，更是循證醫(yī)學(xué)。科學(xué)研究，包括臨床科研和基礎(chǔ)科研，能夠更好地推進(jìn)臨床診治發(fā)展，更科學(xué)地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。將被動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)積累與科學(xué)的總結(jié)探索相結(jié)合，建立臨床科研型病房亦是耳內(nèi)科病房成立之初的目標(biāo)之一。以“突發(fā)性聾/血壓”相關(guān)問(wèn)題為例：將PBL教學(xué)中提出的問(wèn)題進(jìn)一步深入剖析，并在臨床實(shí)踐中應(yīng)用拓展，從而建立自己的課題和研究方向。如提出“突發(fā)性耳聾是否與血壓相關(guān)的問(wèn)題”，在完成PBL教學(xué)后已明確既往文獻(xiàn)中關(guān)于高血壓與突發(fā)性耳聾相關(guān)性的現(xiàn)狀；在此基礎(chǔ)上可回顧性分析病房中突發(fā)性耳聾的病例，統(tǒng)計(jì)高血壓患者的比例及臨床轉(zhuǎn)歸；在回顧性分析的基礎(chǔ)上可進(jìn)行前瞻性研究，抽樣調(diào)查隨訪高血壓患者中發(fā)生突發(fā)性耳聾的比例；在臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步進(jìn)行基礎(chǔ)研究，明確深層次的機(jī)制（病理生理機(jī)制或分子機(jī)制）。從而實(shí)現(xiàn)從“發(fā)現(xiàn)現(xiàn)象”到“解釋現(xiàn)象”的轉(zhuǎn)歸。

3 考核評(píng)價(jià)機(jī)制

3.1 耳內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的考核

出科考核包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，日常工作考核，理論知識(shí)考核，臨床技能考核及課題進(jìn)展匯報(bào)考核（可選）。

3.2 耳內(nèi)科帶教老師的培訓(xùn)與考核

耳內(nèi)科帶教老師由具有高級(jí)職稱的主任/副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，日常工作中需嚴(yán)格嚴(yán)肅帶教意識(shí)，將教學(xué)工作融入到臨床工作中，完成相應(yīng)的教學(xué)培訓(xùn)、講座和考核工作。

4 耳內(nèi)科臨床教學(xué)小結(jié)及展望

“耳內(nèi)科學(xué)”亞?？平?jīng)過(guò)近幾年的臨床實(shí)踐與推廣，已被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者接受和認(rèn)可，并在臨床和基礎(chǔ)領(lǐng)域取得了令人矚目的成績(jī)。對(duì)耳聾、耳鳴、眩暈的內(nèi)科治療方案的探索有了一定進(jìn)展，并可對(duì)部分遺傳性聾進(jìn)行遺傳咨詢與診斷干預(yù)。教學(xué)方面，耳內(nèi)科教學(xué)模式的摸索也不斷獲得成效，然而臨床實(shí)踐中，仍需更多高素質(zhì)耳內(nèi)科人才投入，故耳內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)就有尤為重要。耳內(nèi)科學(xué)是一個(gè)充滿生機(jī)的學(xué)科，耳內(nèi)科教學(xué)模式也需進(jìn)一步探究并推廣，培養(yǎng)優(yōu)秀耳內(nèi)科醫(yī)師、發(fā)展耳內(nèi)科，任重道遠(yuǎn)！