左耳腫物多次切除術(shù)后復(fù)發(fā)5月余

申衛(wèi)東 任麗麗 戴樸 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

【簡(jiǎn)要病史】

患者李女士，75歲，漢族，山東人，以“左側(cè)中耳炎、膽脂瘤多次手術(shù)后耳痛、流膿5月余”之主訴入院。

患者自幼左耳反復(fù)流膿，滴藥后可緩解，不伴明顯聽力下降、耳痛等。6年前感冒后再次出現(xiàn)左耳流膿，并伴有耳痛、頭痛、聽力下降，自服“消炎藥”后癥狀緩解。2年前再次出現(xiàn)上述癥狀，且癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“中耳炎”行“乳突根治術(shù)”（2009.5），術(shù)后病理報(bào)告為“中耳膽脂瘤”，術(shù)后左耳痛、頭痛消失。術(shù)后1月復(fù)查發(fā)現(xiàn)“外耳道內(nèi)大量膽脂瘤上皮團(tuán)塊樣物”，再次出現(xiàn)左耳痛、頭痛，經(jīng)局部滴藥、換藥等保守治療無(wú)效，再次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“乳突修理術(shù)”（2009.11），術(shù)后病理報(bào)告“慢性炎癥伴肉芽組織，膽脂瘤形成”，術(shù)后癥狀暫時(shí)緩解，但換藥過程中再次出現(xiàn)耳痛、頭痛、患耳持續(xù)流膿。1年前以“慢性中耳炎伴膽脂瘤”之診斷收治我院，行“顳骨次全切除、迷路切除術(shù)（左）”（2010.3.18，第三次手術(shù)），術(shù)后病理報(bào)告“（乳突）慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及多灶異物肉芽腫性炎反應(yīng)”。術(shù)后10余天患者再次出現(xiàn)左耳痛、頭痛；術(shù)后40余天發(fā)現(xiàn)外耳道、耳后溝切口處有肉芽樣軟組織生長(zhǎng)，患者左耳痛、頭痛逐漸加重，術(shù)后3月余出現(xiàn)聲嘶、張口受限，門診以“顳部、顱底異常角化癥術(shù)后復(fù)發(fā)伴感染”之診斷收入院。就診時(shí)患者精神狀態(tài)、體力較差，伴體重明顯下降。?？茩z查:左耳道口可見粉紅色腫物，左耳廓后溝可見前次手術(shù)的疤痕。右耳鼓膜緊張部穿孔，鼓室腔未見異常分泌物。音叉檢查（C256Hz）：WT，偏左側(cè)；RT:L(-)，R(+)。左側(cè)角膜反射稍弱；左側(cè)面部觸痛明顯；雙側(cè)顳肌、咀嚼肌無(wú)明顯萎縮。雙側(cè)額紋存在。閉眼時(shí)無(wú)露白，鼓腮無(wú)漏氣；左側(cè)軟腭下垂，抬舉差，咽反射存在，伸舌偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌萎縮，聲音嘶啞，飲水時(shí)有嗆咳；左側(cè)轉(zhuǎn)頭、聳肩力量稍差。

【初步診斷】

顳部、顱底異常角化癥術(shù)后復(fù)發(fā)伴感染

【影像學(xué)及其他檢查的解讀】

本例患者的術(shù)前外觀像、耳鏡、術(shù)前病理學(xué)及影像學(xué)資料如圖1-1所示：局部檢查和影像學(xué)檢查可見左側(cè)顳骨的病變范圍廣泛，病變占據(jù)整個(gè)患側(cè)顳骨，并侵及外耳道、顳部皮膚、腮腺、枕骨基底。

圖1 -1 外觀像、內(nèi)窺鏡、病理學(xué)及影像學(xué)檢查。1-1a.外觀像顯示左側(cè)耳后疤痕、竇道伴局部充血；1-1b.耳鏡照片顯示左側(cè)外耳道頂后壁粉紅色腫物，局部破潰；1-1c.院前病理學(xué)檢查提示“過度角化”；1-1d.顳骨軸位顯示左側(cè)呈顳骨切除術(shù)后改變，顳骨區(qū)充滿軟組織影致局部膨隆；1-1e.軸位核磁顯示左側(cè)顳部占位，侵及枕骨基底部；1-1f.冠狀位強(qiáng)化核磁顯示左側(cè)顳部腫物，侵及腮腺、皮下組織、皮膚，不均勻強(qiáng)化。

【診斷與鑒別診斷】

文獻(xiàn)報(bào)道的顳骨原發(fā)性惡性腫瘤病種龐雜，上皮來源的惡性腫瘤包括鱗癌、基底細(xì)胞癌、疣狀癌和黑素瘤，腺癌包括耵聹腺癌、腺樣囊性癌、乳頭狀囊腺癌、粘液表皮樣癌等，而起源于中胚葉的腫瘤包括橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞瘤等。本例病人在病史上有如下特點(diǎn)：（1）老年女性，75歲；（2）多年的中耳炎病史；（3）反復(fù)顳骨-中耳手術(shù)史；（4）多次術(shù)后病理報(bào)告為“炎癥”、“膽脂瘤”；（5）術(shù)后不干耳、反復(fù)流膿、局部癥狀加重并出現(xiàn)耳痛、頭痛，近期出現(xiàn)多組腦神經(jīng)受損。

根據(jù)術(shù)后易復(fù)發(fā)，病變發(fā)展迅速，病理學(xué)組成主要為大量不成熟的角化物，本例患者應(yīng)該與下列疾病相鑒別：

1、顳骨炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（Inflammatory Myofibroblastic Tumor of the Temporal Bone，IMT）：曾被稱為炎性假瘤（inflammatory pseudotumor），WHO軟組織腫瘤國(guó)際組織學(xué)分類專家組已經(jīng)將炎性肌纖維母細(xì)胞瘤定義為“由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成的，常伴大量漿細(xì)胞和（或）淋巴細(xì)胞的一種腫瘤”，該病是一種特殊的軟組織腫瘤，病因未明，在組織學(xué)上顯示良性特征，但臨床上可以表現(xiàn)為侵襲性的病變。IMT少見且病因不明，男女發(fā)病均等。該病可以發(fā)生于人體的多個(gè)部位，但上呼吸道是好發(fā)部位，發(fā)生在喉、氣管、咽及鼻咽部占肺外病變的11%，頭頸部其它部位的比例不到5%，涉及顳骨的罕見。該病易于局部復(fù)發(fā)，但罕見轉(zhuǎn)移。約50%的IMT存在位于2號(hào)染色體上的ALK基因的重排。顳骨炎性肌纖維母細(xì)胞瘤骨質(zhì)破壞常見，常常擴(kuò)展到顱底并出現(xiàn)多個(gè)腦神經(jīng)受損，面神經(jīng)麻痹多見。這些表現(xiàn)都與本例患者的表現(xiàn)相似，確診有賴于組織學(xué)檢查。治療主要依靠局部切除和激素治療。

2、外耳道（顳骨）惡性腫瘤（Malignant Neo?plasm of External Auditory Canal/Temporal Bone）：病理學(xué)上多為鱗狀細(xì)胞癌，有明顯的細(xì)胞異型性。臨床上耳內(nèi)常有血性分泌物及肉芽，觸之易出血，生長(zhǎng)較為迅速。

3、中耳膽脂瘤（Cholesteatoma of Middle Ear）：膽脂瘤指中耳-乳突腔內(nèi)鱗狀上皮和角化物的堆積。臨床上表現(xiàn)為間斷流膿和聽力下降，延誤治療時(shí)可以出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。本病曾反復(fù)按“膽脂瘤”接受手術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查也符合“膽脂瘤”的診斷，但此次就診患者癥狀嚴(yán)重，且伴有腦神經(jīng)損傷，需要排除是否出現(xiàn)“膽脂瘤型中耳炎”的并發(fā)癥；另外，鑒于膽脂瘤可以導(dǎo)致顳骨鱗癌（詳見討論），不能排除“惡性變”的可能。

4、壞死性外耳道炎（Malignant otitis externa，MOE）/顱底骨髓炎（Skull Base Osteomyelitis）：惡性外耳道炎是顱底和外耳道侵襲性的細(xì)菌性感染。病變侵及顱底及鄰近的軟組織，并且常常引起進(jìn)行性的肌骨炎。糖尿病是惡性外耳道炎的最主要的危險(xiǎn)因素，90%的惡性外耳道炎的病人都是糖尿病。高齡也是惡性外耳道炎的危險(xiǎn)因素，惡性外耳道炎病人的平均年齡為67歲。兒童患病者罕見。非糖尿病病人也可以得惡性外耳道炎，通常有免疫受損。面神經(jīng)麻痹：1/3的老年患者會(huì)有面癱，通常發(fā)生在起病2月后。其它腦神經(jīng)病變通常出現(xiàn)在面癱之后，并且是預(yù)后不良的征兆。IX、X、XI、XII比V、VI腦神經(jīng)更容易受侵犯。外耳道通常充血、腫脹，并且總是伴有流膿?？梢杂卸苡|痛和牽拉耳廓時(shí)出現(xiàn)耳痛。觸痛通常出現(xiàn)在顳下窩外側(cè)?；紓?cè)出現(xiàn)明顯的耳聾癥狀。革蘭氏染色陰性的需氧綠膿桿菌幾乎是引起所有病例的原因。

在有效抗生素如喹諾酮類出現(xiàn)后，單獨(dú)使用抗生素可以治愈大部分惡性外耳道炎病例，但至少需要6周的抗生素治療。目前手術(shù)的作用僅限在局部淺表的清創(chuàng)術(shù)，擴(kuò)大的手術(shù)清創(chuàng)不再推薦，而且有些作者認(rèn)為顳骨手術(shù)是惡性外耳道炎的禁忌癥，因?yàn)槭中g(shù)本身為感染擴(kuò)散打開了新的通路。

本例有中耳手術(shù)的病史，之后出現(xiàn)持續(xù)耳漏、嚴(yán)重的耳痛伴腦神經(jīng)損害，且為老年人，外耳道可見肉芽組織，與壞死性外耳道炎的臨床特征相似，但診斷“壞死性外耳道炎”需要排除外耳道/顳骨惡性腫瘤。

【治療】（手術(shù)）

根據(jù)病情發(fā)展和影像學(xué)檢查，為明確診斷、清除病變，再次行顳骨次全切除、顳骨顱底巨大腫物切除、乙狀竇結(jié)扎術(shù)（左，2010-9-2，第四次手術(shù)），術(shù)中見（圖1-2）：腫物呈囊性，包囊內(nèi)充滿大量的白色豆腐渣樣物質(zhì)，腫物向前侵犯咽鼓管、頸內(nèi)動(dòng)脈管周圍骨質(zhì)，向下侵犯鼓室、外耳道底部和顱底的肌肉以及腮腺組織，向后侵犯后顱窩腦膜，向內(nèi)侵犯頸靜脈球內(nèi)側(cè)、內(nèi)聽道以及枕骨大孔外側(cè)。包囊較韌，與周圍組織界限清楚，易于剝離。腫瘤切除后內(nèi)聽道開放，并出現(xiàn)腦脊液漏。顳肌填塞內(nèi)聽道底，人工皮覆蓋術(shù)腔。術(shù)后無(wú)腦脊液漏、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，傷口如期愈合，耳痛、頭痛消失。

圖1 -2本次手術(shù)術(shù)中所見。a-c：術(shù)腔內(nèi)可見大量豆渣樣膽脂瘤，侵及咽鼓管、頸內(nèi)動(dòng)脈管、顱底、腮腺組織、后顱窩腦膜、頸靜脈球內(nèi)側(cè)、內(nèi)聽道以及枕骨大孔外側(cè)（詳見手術(shù)過程描述）

術(shù)中冰凍病理提示：大量的角化過度和角化不全。

術(shù)后補(bǔ)充病理報(bào)告：（左側(cè)中耳、乳突、頸靜脈孔區(qū)）鱗狀上皮呈乳頭狀增生伴角化過度、角化不全及角化不良，部分區(qū)域基底層細(xì)胞增生活躍，核分裂相易見，上皮下纖維組織增生伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及異物肉芽腫性炎癥反應(yīng)，結(jié)合病史疾病發(fā)展過程，考慮高分化鱗狀細(xì)胞癌。

【最后診斷】

顳骨高分化鱗癌（左，繼發(fā)于膽脂瘤，T4N0M0）（Pittsburgh 2000 Staging System）

【預(yù)后和隨訪】

患者術(shù)后9天出院。術(shù)后3周開始門診換藥。術(shù)后2月干耳后在當(dāng)?shù)兀ㄉ綎|臨沂）開始接受放療。

放療過程中出現(xiàn)耳部破潰、滲液、張口受限、進(jìn)食困難，后終止放療；患者術(shù)后半年死于進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)（2014.7.19日最后一次電話隨訪）。

【該病例的診療上的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)與啟示】

反復(fù)的炎癥和中耳膽脂瘤可以引起顳骨鱗癌（詳見文獻(xiàn)總結(jié)），本例患者的病理標(biāo)本上可以同時(shí)見到慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮角化不全、角化過度、角化不良、基底層細(xì)胞增生活躍、核分裂相易見等不同的病理學(xué)征象，可以看出病變從慢性炎癥、癌前病變到異常增生的系列病理學(xué)改變和漸進(jìn)發(fā)展的過程，提示慢性炎癥、膽脂瘤在本例患者癌變中的作用。

當(dāng)長(zhǎng)期患有慢性中耳炎病人出現(xiàn)持續(xù)的耳漏尤其是血性分泌物、耳痛，或者腦神經(jīng)受傷的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該想到惡性變的可能。此時(shí)，通過活檢或術(shù)中快速病理學(xué)檢查明確診斷，避免反復(fù)不徹底的手術(shù)切除。

根據(jù)本例及其它病例的經(jīng)驗(yàn)，活檢時(shí)取材部位應(yīng)該避開炎癥、壞死區(qū)域，而在病變的深部、腫瘤與正常組織交界處取材，才有可能得到陽(yáng)性的結(jié)果。

【相關(guān)知識(shí)及文獻(xiàn)總結(jié)】

中耳惡性腫瘤少見，占到頭頸惡性腫瘤的比例不到0.2%[1]，其發(fā)病率大約是5-6/1,000,000，其診斷、治療及普遍接受的臨床分期尚未建立。顳骨最常見的原發(fā)性惡性腫瘤是鱗狀細(xì)胞癌（Squamous Cell Carcinoma，SCC），因此大部分處理和治療顳骨惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)都是基于外耳道鱗癌或中耳癌。由于顳骨解剖的復(fù)雜性使腫瘤的擴(kuò)散難以預(yù)測(cè)，加之特異性的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較晚和診斷的延誤，加劇了顳骨惡性腫瘤外科處理的難度[2]。

顳骨鱗癌的起源不明，可能的病因包括射線暴露、慢性中耳炎、膽脂瘤及顳骨的慢性肌骨炎等[3]。有報(bào)道提示慢性中耳炎是引起顳骨鱗癌的原因，但也有文獻(xiàn)不支持這種聯(lián)系[4]。

繼發(fā)于膽脂瘤的鱗癌（Cholesteatoma triggering squamous cell carcinoma）鮮有報(bào)道（Rothschild，2009）[5]，導(dǎo)致顳骨鱗癌的分子機(jī)制包括細(xì)胞增殖率的提高和c-myc、血管形成、腫瘤壞死因子及基質(zhì)金屬蛋白等的激活。Watabe-Rudolph等通過比較鱗癌和膽脂瘤組織中的端粒酶活性和端粒的長(zhǎng)度的差異，提出了端粒酶活性與細(xì)胞凋亡可能與膽脂瘤向顳骨鱗癌的轉(zhuǎn)化有關(guān)。與鱗癌組織相比，膽脂瘤組織的端粒酶活性（telomerase activation）的缺乏與顯著增高的細(xì)胞凋亡比例（high rates of apopto?sis）相伴隨，據(jù)此推測(cè)膽脂瘤組織中端粒酶的缺乏通過誘導(dǎo)凋亡限制了膽脂瘤的生長(zhǎng)；反之，端粒酶活性的缺乏允許鱗狀細(xì)胞癌中腫瘤細(xì)胞的無(wú)限增殖和發(fā)展[6]。

顳骨鱗癌好發(fā)于老年人，高發(fā)年齡在50-69歲。顳骨惡性腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)包括長(zhǎng)期的耳漏和聽力減退，隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)耳痛和耳部出血。因?yàn)榘Y狀缺乏特異性，常常被當(dāng)作中耳炎治療而未引起重視。當(dāng)正規(guī)治療后血性分泌物還持續(xù)存在，就應(yīng)該高度懷疑惡性腫瘤的可能。腦神經(jīng)受累（尤其是面神經(jīng)）和張口受限是腫瘤進(jìn)展的結(jié)果，鼓岬或面神經(jīng)受侵犯是預(yù)后不良的標(biāo)志。局部浸潤(rùn)是顳骨鱗癌的主要轉(zhuǎn)移方式，Moody報(bào)道的32例患者中，有2.5%發(fā)生局部轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]；而Testa報(bào)道的44例患者中局部轉(zhuǎn)移的比例為22.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例為2.3%[8]。

目前唯一被接受的顳骨惡性腫瘤的TNM分期是由匹茲堡大學(xué)的Arriaga及其同事提出的（表1），但是該系統(tǒng)是基于外耳道惡性腫瘤，而非原發(fā)于中耳的腫瘤[9]。

考慮到臨床上很難估計(jì)腫瘤的真實(shí)范圍和切除多大才算徹底，顳骨惡性腫瘤的手術(shù)處理仍然存在爭(zhēng)議。單獨(dú)的放療大多數(shù)情況下無(wú)效，尤其是對(duì)長(zhǎng)期生存。但研究顯示術(shù)后放療能夠提高生存率。如果術(shù)后準(zhǔn)備進(jìn)行放療，術(shù)中要填塞乳突腔、封閉外耳道，以避免放療引起放射性的骨壞死。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是如果患者能夠耐受手術(shù)，就應(yīng)該先進(jìn)行手術(shù)治療。

文獻(xiàn)報(bào)道早期腫瘤的長(zhǎng)期生存率可以達(dá)到80～100%。經(jīng)過手術(shù)和放療，晚期患者的3年生存率在50～80%之間。病變廣泛者，預(yù)后很差，即使經(jīng)過積極的治療，2年的生存率只有0%-40%。切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)受侵和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都是預(yù)后不良的標(biāo)志。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的表現(xiàn)，發(fā)生這種情況時(shí)患者的生存率很低，大部分患者死于2年內(nèi)。

【問 題】（單選或多選題）

1、最常見的外耳道惡性腫瘤是（ ）

A.鱗癌；

B.耵聹腺癌；

C.腺樣囊性癌；

D.粘液表皮樣癌；

E.橫紋肌肉瘤。

2、顳骨鱗癌的可能病因是：（ ）

A.射線暴露；

B.慢性中耳炎；

C.膽脂瘤；

D.顳骨的慢性肌骨炎。

3、顳骨鱗癌公認(rèn)的治療方法是什么：（ ）

A.術(shù)前放療+手術(shù)切除；

B.放療；

C.化療；

D.手術(shù)+術(shù)后放療。

4、顳骨鱗癌的前哨淋巴結(jié)是：（ ）

A.耳后淋巴結(jié)；

B.頸深上淋巴結(jié)；

表1 -1.惡性外耳道腫瘤的匹茲堡大學(xué)分期體系（Pittsburgh 2000 Staging System）

C.腮腺淋巴結(jié)；

D.咽后淋巴結(jié)。

5、外耳道鱗癌常見的癥狀包括：（ ）

A.耳痛；

B.耳漏；

C.聽力減退；

D.CN V,IX,I,XI腦神經(jīng)受累；

E.眩暈。

6、外耳道鱗癌侵犯腮腺的途徑有哪些？（ ）

A.Santorini裂；

B.Huschke孔；

C.面神經(jīng)；

D.莖乳孔。

7、有關(guān)顳骨腫瘤取材部位的正確描述是（）

A.切除可疑肉芽組織送檢；

B.清理壞死組織，在深部取材；

C.反復(fù)活檢沒有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)而臨床高度懷疑時(shí)應(yīng)該手術(shù)探查；

D.在病變的深部、腫瘤與正常組織交界處取材。

【文獻(xiàn)及進(jìn)一步閱讀】

1 Kuhel WI,Hume CR,Selesnick SH.Cancer of the external auditory canal and temporal bone.Otolaryngol Clin North Am 1996;29:827–52.

2 Moffat DA,Wagstaff SA.Squamous cell carcinoma of the temporal bone.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:107-11.

3 Golding-Wood DG,Quiney RE,Cheesman AD.Carcinoma of the ear:retrospective analysis of 61 patients.J Laryngol Otol 1989;103:653-6.

4 Michaels L,Wells M.Squamous cell carcinoma of the middle ear.Clin OtolaryngolAllied Sci 1980;5:235-48.

5 Rothschild S.et al.Cholesteatoma triggering squamous cell carcinoma:case report and literature review of a rare tumor.American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery2009;30(4):256–260.

6 Watabe-Rudolph M,Rudolph KL,Averbeck T,et al.Telomerase activity,telomere length,and apoptosis:a comparison between acquired cholesteatoma and squamous cell carcinoma.Otol Neurotol 2002;23:793-8.

7 Moody SA,Hirsch BE,Myers EN.Squamous cell carcinoma of the external auditory canal:an evaluation of a staging system.Am J Otol 2000;21:582–8.

8 Testa JRG,et al.Prognostic factors in carcinoma of the external auditory canal.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:720-4.

9 Arriaga M,Curtin H,Takahashi H,Hirsch BE,Kamerer DB.Staging proposal for external auditory meatus carcinoma based on preoperative clinical examination and computed tomography findings.Ann Otol Rhinol Laryngol.1990 Sep;99(9 Pt 1):714-21.