以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法在腫瘤外科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展

喬兵兵，陳 卓，季 敏

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，河南 鄭州 450052)

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,疾病譜發(fā)生了不同程度的改變,惡性腫瘤成為首位致死疾病，嚴(yán)重危害人類健康及生命。腫瘤外科學(xué)作為腫瘤學(xué)的一大分支,其理論內(nèi)容繁雜，知識(shí)面跨度廣，可涉及流行病學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)及放射治療學(xué)等臨床學(xué)科,甚至諸如人類基因組學(xué)、分子生物學(xué)及免疫學(xué)等邊緣學(xué)科。傳統(tǒng)的教學(xué)法明顯無法適應(yīng)腫瘤外科學(xué)發(fā)展的要求，該問題早已引起各高校醫(yī)學(xué)專家的廣泛重視。其中，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem based learning ,PBL)和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case based learning ,CBL)是目前在臨床教學(xué)中應(yīng)用較多的教學(xué)法。與以課堂講授為主要模式的傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)不同，PBL和CBL更側(cè)重于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性,寓理論于病例分析和實(shí)際問題當(dāng)中。通過深入的教學(xué)改革，認(rèn)識(shí)到各教學(xué)模式的優(yōu)劣,靈活綜合應(yīng)用,力爭(zhēng)把這2種新型教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到最大，形成一種獨(dú)特的符合腫瘤外科教學(xué)要求的綜合教學(xué)模式。下面作者將對(duì)我國腫瘤外科教學(xué)中PBL和CBL教學(xué)法的現(xiàn)狀進(jìn)行初步分析和探討。

1 腫瘤外科學(xué)臨床教學(xué)的現(xiàn)狀問題

作為臨床腫瘤學(xué)的主要分支之一,腫瘤外科學(xué)病種繁雜、內(nèi)容廣泛，涉及學(xué)科領(lǐng)域眾多。但目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的規(guī)范教學(xué)大綱及專科教材，教學(xué)內(nèi)容穿插于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)等學(xué)科教學(xué)中。由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)理念較為局限，學(xué)習(xí)過程階段性被劃分為基礎(chǔ)課程、臨床課程和實(shí)習(xí)課程。在授課過程中各學(xué)科及各階段更強(qiáng)調(diào)于本身,片面追求本學(xué)科及本階段的內(nèi)容,學(xué)習(xí)時(shí)間分散，內(nèi)容部分重疊，缺乏對(duì)某一腫瘤的全面系統(tǒng)認(rèn)識(shí),對(duì)各個(gè)腫瘤間的相互關(guān)系不能夠系統(tǒng)全面的理解。這種模式忽視了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力,削弱了學(xué)生的積極性和好奇心,不利于發(fā)揮和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新精神。

近年來，腫瘤外科學(xué)快速發(fā)展，診治方法及技術(shù)日新月異，僅僅依靠陳舊的課本知識(shí)開展臨床教學(xué),已無法滿足現(xiàn)實(shí)要求。隨著個(gè)體化診療以及多學(xué)科綜合診治理念的深入認(rèn)識(shí)，學(xué)生不僅需要掌握腫瘤外科學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)和診療知識(shí)，更需要了解腫瘤治療過程中隨時(shí)出現(xiàn)的病情變化、遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移、放療及化療的優(yōu)缺點(diǎn)、全身多系統(tǒng)與多器官之間的相互影響等，并根據(jù)腫瘤所處的階段及患者的狀態(tài)，選擇最合適的治療時(shí)機(jī)及手段，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通，結(jié)合臨床病例行分析探討，依據(jù)不同治療手段的變化及時(shí)調(diào)整治療方向，實(shí)現(xiàn)治療效益最大化。傳統(tǒng)LBL教學(xué)法以帶教老師為主導(dǎo)，講課為中心，這種填鴨灌輸式的教學(xué)方式過分強(qiáng)調(diào)模式化的診斷和治療，忽略對(duì)疾病整體的評(píng)估和認(rèn)知，缺乏獨(dú)立的臨床思維及主動(dòng)參與的意識(shí)，不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性[1]。相比而言，PBL和CBL教學(xué)法更符合上述要求，在整體的教學(xué)過程中,教師更多的是充當(dāng)教學(xué)過程的組織者，通過深入學(xué)習(xí)情境和氛圍,激發(fā)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，展現(xiàn)學(xué)生自我的創(chuàng)造性，促使其對(duì)所學(xué)內(nèi)容的主動(dòng)探索和獲取，完成專業(yè)知識(shí)體系的構(gòu)建[2]。如何讓學(xué)生學(xué)到更多實(shí)用的知識(shí)、提高獨(dú)立解決問題的能力、完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)換，將一直是我們教學(xué)的目的和值得思考的問題。

2 PBL和CBL教學(xué)法的概念和特點(diǎn)

PBL教學(xué)法最早由Howard Barrows于1969年提出[1]，通常是以6到8名學(xué)生和1名教師組成的討論小組為教學(xué)單位，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心、教師為輔導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和臨床需要進(jìn)行設(shè)計(jì)，基本遵循“模擬案例—提出問題—查閱資料—討論與交流—總結(jié)反饋”的模式進(jìn)行，教學(xué)中要求學(xué)生通過自學(xué)、查閱資料和討論交流，以小組合作的形式共同解決復(fù)雜的實(shí)際真實(shí)性問題，培養(yǎng)他們善于發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，最終能夠自主學(xué)習(xí)，進(jìn)而獲取知識(shí)并終身自主學(xué)習(xí)。但PBL教學(xué)法對(duì)導(dǎo)師自身的理論水平及專業(yè)知識(shí)要求高，學(xué)生的素質(zhì)層次也是決定因素之一，此外雙方還需具備良好的溝通能力和技巧。目前PBL教學(xué)法在歐美國家基本普遍展開，國內(nèi)僅在部分高校七年制及八年制學(xué)生中展開[1,3]，在實(shí)際開展時(shí)具有一定難度。

CBL教學(xué)法的核心是以病例為前提，以問題為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，教師為引領(lǐng)。主要是通過教師提出典型病例，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)全面的剖析，創(chuàng)建具體的情景，拋錨式提問，組織學(xué)生們針對(duì)性討論分析，在實(shí)際病例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)并融會(huì)貫通，進(jìn)而提升學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力[4]。這促進(jìn)學(xué)生從傳統(tǒng)的教科書思維模式向臨床思維模式轉(zhuǎn)換，提高實(shí)際解決臨床問題的能力，具有高度的擬真性、鮮明的針對(duì)性等，避免教學(xué)主題的偏移性。但CBL教學(xué)法也存在一定的局限性，因受自身?xiàng)l件及學(xué)時(shí)限制等，臨床上患者存在個(gè)體差異性，僅僅通過數(shù)個(gè)典型案例的學(xué)習(xí)，且課上討論探究時(shí)間偏少，對(duì)某一疾病的認(rèn)知難免會(huì)不夠全面[5]。因此CBL教學(xué)法還需要與其他教學(xué)法共同協(xié)作，從而達(dá)到提升整體教學(xué)質(zhì)量的目的。

3 PBL和CBL教學(xué)法在腫瘤外科學(xué)中的應(yīng)用和評(píng)估

近年來國家大力發(fā)展醫(yī)療教育事業(yè)改革,提出“卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計(jì)劃”及“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”等方案,其目的是為了培養(yǎng)出適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求的醫(yī)學(xué)人才。腫瘤外科學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速,新興的專業(yè)知識(shí)不斷涌現(xiàn),傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)難以適應(yīng)大容量、多層次、更迭快的知識(shí)體系要求。PBL和CBL教學(xué)法憑借自身特有的優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)學(xué)教育改革中占據(jù)著主流位置和重要地位，國內(nèi)外已有不少醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院應(yīng)用CBL和PBL教學(xué)法，并取得一定的良好應(yīng)用效果。例如，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院從2013年開始對(duì)臨床七年制學(xué)生實(shí)施CBL教學(xué)法[6]，通過開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章紀(jì)律、學(xué)生互評(píng)、病例分析等多種評(píng)價(jià)形式發(fā)現(xiàn)，其實(shí)施效果皆優(yōu)于教改前成績(jī)。北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)2005級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生實(shí)施了PBL教學(xué)法[3]，其理論考核標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了婦產(chǎn)科學(xué)基本概念和理論的理解及臨床應(yīng)用，綜合能力考核包括對(duì)真實(shí)患者的病史詢問、體格檢查、病情診斷和處理計(jì)劃，測(cè)試學(xué)生理解、綜合分析判斷及應(yīng)用的能力，PBL教學(xué)法考核結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，顯著激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高提出、分析、解決問題的臨床思維能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。PBL及CBL教學(xué)法等正在逐步推動(dòng)著我國醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的發(fā)展，兩者有著共通之處，皆以學(xué)生為主體框架，輔以討論的形式，鼓勵(lì)和誘導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)新性思考，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，大膽求證，引領(lǐng)學(xué)生發(fā)散性或批判性思維的建立。在討論分析的過程中，對(duì)疾病從感性的層面逐漸轉(zhuǎn)變成理性的認(rèn)識(shí)，有助于提高學(xué)生的分析和判斷能力，加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng)。但兩者亦在各自側(cè)重點(diǎn)及實(shí)施方法上不盡相同[1-2]，PBL教學(xué)法的氛圍及跨度呈現(xiàn)開放式,提倡獨(dú)立探究和終身自主學(xué)習(xí)，同時(shí)注重團(tuán)隊(duì)間的合作及批判性思維能力的發(fā)展，但對(duì)于病情復(fù)雜的腫瘤病例，其縱向思維的培訓(xùn)及知識(shí)儲(chǔ)備面的獲取略顯不足。CBL教學(xué)法相對(duì)嚴(yán)肅，教師承擔(dān)更多的角色，需要提前進(jìn)行教學(xué)備課，針對(duì)性引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，雖然目的性及針對(duì)性明確，但授課時(shí)間有限,在規(guī)定的課內(nèi)時(shí)間里無法全面講解案例，完成率偏低，不利于學(xué)生橫向思維得到完整鍛煉及拓展。因此，在腫瘤外科學(xué)教學(xué)中，面對(duì)不同的情況，特別是針對(duì)不同的層次素質(zhì)、亞專業(yè)、學(xué)制和教學(xué)內(nèi)容，兩者互有取舍，各有側(cè)重，更需結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)。在某些特殊情況下，與傳統(tǒng)或單一教學(xué)法相比，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在理論成績(jī)、病例分析、知識(shí)理解能力及思維能力等方面均有顯著的優(yōu)越性[7]。

近余年來，面對(duì)腫瘤外科學(xué)教學(xué)存在的諸多問題，結(jié)合實(shí)際情況，如何將傳統(tǒng)的教學(xué)法糅合進(jìn)新的教學(xué)法，有機(jī)選用PBL和CBL教學(xué)法等，使之更加高效、實(shí)用、成熟，適應(yīng)現(xiàn)代腫瘤外科學(xué)發(fā)展要求，仍然是我國醫(yī)學(xué)教育改革和探索的重要目標(biāo)和任務(wù)。