垂體促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤的臨床診治分析

林 娜

(武警河南總隊醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450052)

垂體腺瘤是較為常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，約占全部顱內(nèi)腫瘤的15～20%[1]。垂體腺瘤起源于蝶鞍內(nèi)腦垂體細(xì)胞，多為良性，部分腺瘤亦表現(xiàn)出一定程度的侵襲性[2]。垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)腺瘤又稱為Cushing病，超過60%的皮質(zhì)醇增多癥或Cushing綜合征由此引發(fā)[3]。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的提高和顯微手術(shù)的發(fā)展，垂體腺瘤的診治水平得到了很大提升[4]。然而，由于皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肥胖、低血鉀及精神癥狀等并發(fā)癥依然對垂體ACTH腺瘤的綜合診治提出了挑戰(zhàn)，有的甚至威脅生命[5]。此外，垂體腺瘤的發(fā)病機制尚不清晰[6]。因此，進一步加深對垂體ACTH腺瘤臨床特點和診療方案的理解和把握，仍有十分重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年5月至2017年12月在武警河南省總隊醫(yī)院接受治療的31例垂體ACTH腺瘤患者納入本次研究。本研究經(jīng)過武警河南省總隊醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書，并執(zhí)行如下選入標(biāo)準(zhǔn):1)患者均為首次發(fā)病，二次手術(shù)患者不予納入；2)入組患者均經(jīng)病理檢查確診為垂體ACTH腺瘤；3)患者均進行手術(shù)治療，術(shù)前沒有接受化療、放療等輔助治療。

1.2 信息采集通過武警河南省總隊醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、手術(shù)記錄、病程記錄等臨床信息，并收集患者的病理資料、影像學(xué)數(shù)據(jù)和檢驗結(jié)果。通過門診、電話、郵件等途徑進行隨訪。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)方式根據(jù)中國垂體腺瘤外科治療專家共識[7]，執(zhí)行如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、月經(jīng)稀發(fā)、視力減退等；2)內(nèi)分泌學(xué)檢查，如ACTH水平升高、血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、小劑量地塞米松抑制實驗不能被抑制而大劑量地塞米松抑制實驗?zāi)鼙灰种频龋?)磁共振成像檢查顯示鞍區(qū)占位。所有患者均接受神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)或開顱手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較及關(guān)聯(lián)性分析用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料本研究共納入31例垂體ACTH腺瘤患者，其中男性7例，女性24例；年齡26～47(36.84±5.60)歲。隨訪時間15～41(27.39±7.99)個月。行神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)24例，開顱手術(shù)7例。復(fù)發(fā)僅2例，未復(fù)發(fā)29例。24例女性患者中，22例為育后女性。

2.2 臨床特點和轉(zhuǎn)歸31例垂體ACTH腺瘤患者中，有頭痛癥狀21例，出現(xiàn)視力下降的有16例，且兩者具有相關(guān)性(χ2=10.236,P=0.002)，其中同時具有頭痛和視力障礙15例。僅有9例表現(xiàn)出明顯的Cushing綜合征，且均為女性。在24例神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后ACTH恢復(fù)21例，而7例開顱手術(shù)患者中僅3例(χ2=6.178,P=0.029)。入組患者中共有8例出現(xiàn)尿崩，神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生尿崩3例，開顱手術(shù)患者術(shù)后尿崩5例，神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)發(fā)生尿崩的風(fēng)險更低(χ2=9.829,P=0.006)。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者中有3例出現(xiàn)腦脊液漏，1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

3 討論

根據(jù)生物學(xué)行為和特征，通常將垂體腺瘤分為生長激素腺瘤、ACTH腺瘤、泌乳素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、混合型腺瘤和無功能性腺瘤[8]。其中ACTH腺瘤約占所有垂體腺瘤的8～10%，發(fā)病年齡多為20～40歲，女性多于男性[9]。這與本研究的樣本特征一致，并且女性患者中以已經(jīng)生育者為主。目前，結(jié)合Cushing綜合征的臨床體征、內(nèi)分泌學(xué)檢測和鞍區(qū)影像學(xué)檢查的綜合診斷模式已經(jīng)成為垂體ACTH腺瘤確診的主要方法[10]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)垂體ACTH腺瘤患者以頭痛、視力下降等腫瘤壓迫癥狀居多，而Cushing綜合征表現(xiàn)相對較少，且Cushing綜合征均出現(xiàn)在女性患者中。

垂體腺瘤的手術(shù)目的在于減少激素分泌，解除占位效應(yīng)，在保護垂體正常功能的基礎(chǔ)上盡可能降低致殘率和死亡率[3]。對于垂體ACTH腺瘤，應(yīng)給予以手術(shù)切除為主的綜合治療，內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)具有視野廣、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，很大程度上提高了切除率，并且有利于最大限度保留垂體功能[11-12]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)相比于開顱手術(shù)，接受神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的患者術(shù)后ACTH恢復(fù)率更高，尿崩癥發(fā)生率更低。

此外，本研究中有2例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。有研究[13]表明，垂體腺瘤體積大、侵襲性垂體腺瘤、腫瘤靠近海綿竇、術(shù)中海綿竇出血較多或術(shù)中探查不順利、術(shù)后皮質(zhì)醇未見低下以及術(shù)后未補充激素是垂體ACTH腺瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。術(shù)后施以放療或γ刀對于治療ACTH分泌性腺瘤和控制復(fù)發(fā)是有效的[14-15]。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究是一項單中心的回顧性研究。其次，研究的樣本量不足。對于垂體ACTH腺瘤的臨床診治和發(fā)病機制還需要在更大的樣本中進行多中心、前瞻性的進一步深化研究。

綜上所述，本研究通過對31例垂體ACTH腺瘤患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)垂體ACTH腺瘤多發(fā)于育后女性。患者更多表現(xiàn)為頭痛和視力下降等腫瘤壓迫癥狀，Cushing綜合征表現(xiàn)多見于女性患者。神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)后ACTH恢復(fù)率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且創(chuàng)傷更小，是更為有效和適宜的手術(shù)方式。