甲狀腺系膜切除術在甲狀腺乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結清掃中的應用價值

羅禮帥，劉新克，宋曉東，羅義賀，王 麗，高金松

(舞鋼市人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 462500)

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高，且發(fā)病率增長較快[1]。其中最為常見的為甲狀腺乳頭狀癌，由于其惡性程度較輕，經(jīng)過及時有效的治療往往能夠獲得較好的預后。目前，甲狀腺全切和中央淋巴結清掃已經(jīng)成為治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方法和常規(guī)手術，但對于淋巴結清掃術尚缺乏規(guī)范操作，本院將甲狀腺系膜切除術應用于中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，并取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年1月至2018年2月收治的經(jīng)病理學確診的甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，將我院2016年1月至2017年1月收治的112例患者作為對照組，2017年2月至2018年2月收治的112例患者為觀察組。對照組112例患者中，男48例，女64例；年齡22～73歲(47.23±5.04)歲；單發(fā)結節(jié)60例，多發(fā)結節(jié)52例。觀察組112例患者中，男44例，女68例；年齡23～72(48.75±3.95)歲；單發(fā)結節(jié)66例，多發(fā)結節(jié)46例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準納入標準因頸部淋巴結腫大或甲狀腺包塊就診，經(jīng)聲帶功能檢測、頸部超聲或CT檢查確診為甲狀腺乳頭狀腺癌，且經(jīng)術后病理活檢進行確診；具有完整的臨床資料；認知功能正常，無精神異常狀況，能夠有效配合臨床隨訪。排除標準：伴有其他惡性腫瘤；存在心、肝、腎等重要臟器嚴重障礙；隨訪依從性較差。

1.3 方淋巴結清掃方法對照組采用常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃：首先切除胸骨切跡上面方，甲狀軟骨下方，雙側頸動脈鞘內側的喉前、椎前筋膜前及喉返神經(jīng)等各處脂肪淋巴組織。清掃患側中央?yún)^(qū)淋巴結時，切除上述部位對側緣之間的喉返神經(jīng)周圍及喉前、氣管前、患側氣管旁脂肪淋巴組織。觀察組采用甲狀腺系膜切除術清掃中央?yún)^(qū)淋巴結：經(jīng)氣管前方采用鈍性分離的方式進入，兩側分離至氣管食管溝，向下至頭臂動脈，將內臟筋膜切開，上下分別分離至甲狀軟骨與鎖骨水平，向內側分離至食管后方，分離過程中注意避免損傷喉返神經(jīng)，自上而下將氣管旁脂肪淋巴組織清除，直至胸腺，并將氣管旁脂肪淋巴組織切除，整塊甲狀系膜切除。

1.4 觀察指標術后1周測定2組患者血清甲狀旁腺素及血鈣水平。術后隨訪12個月，比較觀察2組再發(fā)乳頭狀癌、頸淋巴結轉移、肺轉移等復發(fā)轉移率以及2組嗆咳、聲帶麻痹及手足麻木等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組術后總復發(fā)轉移率比較觀察組和對照組總復發(fā)轉移率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后總復發(fā)轉移率比較 n(%)

2.2 2組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 n(%)

2.3 2組患者血清甲狀旁腺素及血鈣水平比較治療前，觀察組和對照組血清甲狀旁腺素水平分別為(42.07±8.65)、(42.31±8.36)ng·L-1，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.211，P<0.05)；血鈣水平分別為(2.41±0.17)、(2.43±0.12)mmol·L-1，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.017，P<0.05)。觀察組治療后甲狀旁腺素[(40.05±0.81)ng·L-1]及血鈣[(2.36±0.11)mmol·L-1]水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.461、2.613，P均<0.05)。對照組治療后甲狀旁腺素[(36.84±0.72)ng·L-1]及血鈣[(2.01±0.13)mmol·L-1]水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.899、25.124，P均<0.05)。治療后，觀察組和對照組血清甲狀旁腺素及血鈣水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(t=31.346、21.751，P均<0.05)，對照組下降更為明顯。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌屬于惰性腫瘤，可在甲狀腺內長期局限性生長，但亦可經(jīng)淋巴管向腺體其他部位擴散，或由淋巴管向區(qū)域淋巴結內轉移。分化型甲狀腺癌淋巴結轉移先向中央?yún)^(qū)轉移，其次向側方區(qū)轉移[2-4]。目前，早期甲狀腺乳頭狀癌標準術式為甲狀腺全切同期行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，該術式有助于降低甲狀腺癌轉移率及復發(fā)率[5-7]。

甲狀旁腺處在甲狀腺背側，與其緊鄰的是氣管食管旁淋巴結，兩者具有相似的形態(tài)，故清掃甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結時易誤切甲狀旁腺或造成甲狀旁腺功能損傷[8-9]。手術可造成輕度低鈣血癥，增加神經(jīng)肌肉興奮性[10]。另外，血清鈣離子水平下降，可引起患者哮喘或癲癇的發(fā)作，甚至造成心臟驟停、窒息，對患者生命構成嚴重威脅[11-12]。臨床資料顯示，除喉前淋巴結淋巴結未存在于甲狀腺系膜內，其余淋巴結均可見。故本研究探討甲狀腺切除術及喉前淋巴結切除術均已完成后，采取甲狀腺系膜切除術的可行性及應用價值。本研究結果顯示，2組術后復發(fā)轉移率相近，但觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，甲狀旁腺及血鈣水平下降幅度均明顯低于對照組，表明甲狀腺系膜切除術在甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃中能夠有效減輕手術對甲狀旁腺組織的損傷，有助于保護甲狀旁腺功能，同時避免鈣離子過度降低，有利于預防哮喘、癲癇等疾病的發(fā)作。這得益于該術式將甲狀腺系膜內中央?yún)^(qū)淋巴結整塊切除。手術期間可見甲狀腺周圍筋膜間隙多為脂肪組織與疏松結締組織，故于筋膜間隙采取解剖性分離較為合適，能夠減少出血量，減輕損傷，并可獲得較為清晰的視野。另外，術后可采用靜脈滴注葡萄糖酸鈣及口服鈣爾奇D等方式維持血鈣處于正常水平，從而促進甲狀旁腺功能恢復，減少手足麻木等并發(fā)癥的發(fā)生。同時術后可靜脈注射或霧化吸入地塞米松以緩解組織水腫造成的喉頭水腫，改善喉返神經(jīng)功能。

綜上所述，甲狀腺系膜切除術能夠將中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織徹底清除，降低甲狀腺癌術后率復發(fā)轉移率，促進甲狀腺功能恢復，具有推廣應用價值。