門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)工作中的常見(jiàn)問(wèn)題及解析

1985年世界衛(wèi)生組織在合理用藥專家會(huì)議上把合理用藥定義為：患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉。2018年7月10日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[1]，規(guī)范處方審核工作?，F(xiàn)對(duì)我院2018年7～12月門(mén)診西藥房處方常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析與探討，以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

1 材料與結(jié)果

2018年7～12月每月隨機(jī)抽取門(mén)診處方900張，共抽取處方5 400張，依據(jù)國(guó)家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)、臨床診療規(guī)范和指南、臨床路徑、藥品說(shuō)明書(shū)、國(guó)家處方集、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

不合理處方共569張，其中不規(guī)范處方55張（9.67%），其主要問(wèn)題為臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。用藥不適宜處方433張（76.10%），包括適應(yīng)證不適宜處方232張（40.77%），遴選的藥品不適宜處方46張（8.08%），用法用量不適宜處方89張（15.64%），有配伍禁忌或不良相互作用處方11張（1.93%），劑型或給藥途徑不適宜處方34張（5.98%），聯(lián)合用藥不適宜處方21張（3.69%）。超常處方63張（11.07%），其他原因不合理處方18張（3.16%）。我院門(mén)診處方不合理的主要原因?yàn)檫m應(yīng)證不適宜。

2 不合理處方常見(jiàn)問(wèn)題分析

2.1 不規(guī)范處方

2.1.1 臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全 隨著藥學(xué)信息化、自動(dòng)化建設(shè)的發(fā)展，藥房傳統(tǒng)的工作模式發(fā)生了很大變化[2]，電子處方的應(yīng)用，杜絕了大部分不規(guī)范處方，如字跡難以辨認(rèn)、用法用量含糊不清、單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品等情況，大大提升了處方合格率。但目前門(mén)診藥房系統(tǒng)尚不能判別臨床診斷與用藥的相符性，門(mén)診處方經(jīng)常出現(xiàn)臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的情況。如患者診斷為早孕，開(kāi)具頭孢呋辛酯片、葆宮止血顆粒、0.9%氯化鈉注射液、丙泊酚注射液，針對(duì)此類處方建議寫(xiě)明手術(shù)名稱。

2.1.2 延長(zhǎng)處方用量未注明理由 門(mén)診處方經(jīng)常出現(xiàn)藥品超7日用量的情況，經(jīng)多次與臨床醫(yī)生溝通，發(fā)現(xiàn)其主要原因?yàn)榛颊咭蠖嚅_(kāi)藥，醫(yī)生考慮患者路途遙遠(yuǎn)、行動(dòng)不便等原因，便適當(dāng)給予開(kāi)具藥品。針對(duì)此類情況，建議醫(yī)生對(duì)超7日用量處方寫(xiě)明理由。

2.2 不適宜處方

2.2.1 適應(yīng)證不適宜 適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合[3]。適應(yīng)證不適宜占不合理處方的主要部分。

門(mén)診患者診斷為急性上呼吸道感染，開(kāi)具頭孢克肟干混懸劑、蒲地藍(lán)口服液、布洛芬混懸液?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版》[4]指出：急性上呼吸道感染多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒等引起，病程多為自限性，一般不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。少數(shù)患者僅在出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀時(shí)才可使用，如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等，病原菌以A組溶血性鏈球菌為主，首選治療為青霉素類，其他可選第一、二代頭孢菌素，當(dāng)對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏時(shí)，可選用克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類。頭孢克肟屬于第三代頭孢菌素，因此不建議選用。

門(mén)診患者診斷為左第4指肌腱損傷，開(kāi)具甲硝唑氯化鈉注射液。肌腱損傷是一種無(wú)菌性炎癥性疾病，無(wú)抗菌藥物使用指征，因此不需使用抗菌藥物。另外，診斷為冠心病，開(kāi)具阿司匹林腸溶片、穩(wěn)心顆粒、單硝酸異山梨酯片、鹽酸二甲雙胍緩釋片、格列美脲片，降糖藥鹽酸二甲雙胍緩釋片和格列美脲片無(wú)適應(yīng)證，因此建議醫(yī)生補(bǔ)充診斷。此類處方均判定為適應(yīng)證不適宜。

2.2.2 用法用量不適宜 藥品的用法用量直接關(guān)系其療效和作用，同一藥品不同用法用量可發(fā)揮不同作用，如硫酸鎂口服大劑量可用于導(dǎo)瀉，小劑量利膽，靜脈滴注用于妊娠高血壓、子癇，外用可用于消腫。藥物的用法用量不適宜也比較常見(jiàn)。

門(mén)診患者，男，35歲，診斷為便秘，開(kāi)具乳果糖10ml，tid。根據(jù)乳果糖藥品說(shuō)明書(shū)，成年人的起始用量為每日30ml，早餐時(shí)一次服用，維持劑量10～25ml。該藥品為一種人工合成的雙糖，屬于滲透性緩瀉劑，進(jìn)入腸道后不會(huì)被小腸吸收入血，其滲透性使水和電解質(zhì)保留于腸腔，最大可能地保留腸道水分，在結(jié)腸中細(xì)菌將其分解成乳酸、醋酸等低分子有機(jī)酸，使腸道pH降低，腸內(nèi)酸性成分的增多使得結(jié)腸內(nèi)滲透壓進(jìn)一步升高，腸道內(nèi)保留更多的水分，從而軟化大便，產(chǎn)生導(dǎo)瀉作用[5]，一次性足量的藥物能夠獲得最大程度的藥理學(xué)特性，小量分次給藥不足以產(chǎn)生高滲透梯度和刺激腸蠕動(dòng)。因此，乳果糖一次服用較佳。

2.2.3 劑型或給藥途徑不適宜 不同的藥物劑型對(duì)應(yīng)不同的給藥途徑，選擇正確的給藥途徑，才能更好地發(fā)揮藥效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

門(mén)診患者，診斷為肺炎，開(kāi)具鹽酸氨溴索注射液和硫酸慶大霉素注射液，給藥途徑均為霧化吸入。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，氨溴索注射液的給藥方式為靜脈滴注，慶大霉素注射液的給藥方式為肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，兩者均沒(méi)有推薦霧化吸入。《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》[6]中提到：鹽酸氨溴索霧化劑型尚未在國(guó)內(nèi)上市，且目前我國(guó)無(wú)專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑替代霧化制劑使用，有些靜脈制劑中含有防腐劑（如酚、亞硝酸鹽等），吸入后可誘發(fā)支氣管哮喘。國(guó)內(nèi)慶大霉素注射液霧化吸入應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)多，且其可能導(dǎo)致耳聾，因此小兒和老年人等高危人群更應(yīng)避免使用[7]。

2.2.4 遴選的藥品不適宜 遴選的藥品不適宜是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對(duì)于老人、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的患者，有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患。

門(mén)診患者，女，13歲，診斷為腿外傷，開(kāi)具鹽酸左氧氟沙星分散片。因喹諾酮類在幼年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有引起關(guān)節(jié)和軟骨損傷等副作用，因此18歲以下患者禁用氟喹諾酮類藥物。同時(shí)根據(jù)《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)》[8]，皮膚外傷常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌，當(dāng)需預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，可選用第一代頭孢菌素，對(duì)β內(nèi)酰胺類過(guò)敏者可選用克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物，因此不建議選用喹諾酮類藥物預(yù)防感染。

2.2.5 有配伍禁忌或不良相互作用 配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生的可見(jiàn)或不可見(jiàn)的物理或化學(xué)變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，導(dǎo)致藥效降低。門(mén)診處方：舒血寧注射液20ml、0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。舒血寧注射液屬銀杏葉制劑，化學(xué)成分較為復(fù)雜，其主要有效成分為黃酮醇苷和銀杏內(nèi)酯等，當(dāng)使用氯化鈉作為溶媒時(shí)，由于氯化鈉為電解質(zhì)溶液，易與中藥成分發(fā)生沉淀[9]。

不良相互作用是指借助機(jī)體因素，如藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及受體等，導(dǎo)致藥效減弱或毒副作用增強(qiáng)。臨床上經(jīng)常會(huì)有急性冠脈綜合征患者需要使用氯吡格雷，同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑減少胃腸道反應(yīng)，因奧美拉唑可降低氯吡格雷的抗血小板效應(yīng)，增加心血管不良事件的發(fā)生，故不推薦奧美拉唑與氯吡格雷合用，如確需使用，可選用對(duì)CYP2C19競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用弱的泮托拉唑[10]。

2.2.6 聯(lián)合用藥不適宜 若兩種或兩種以上藥物聯(lián)用產(chǎn)生拮抗作用，聯(lián)用后不良反應(yīng)增加、治療作用減弱及不需聯(lián)合用藥而聯(lián)合用藥均屬聯(lián)合用藥不適宜。門(mén)診患者，診斷為急性腸胃炎，開(kāi)具諾氟沙星膠囊和雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，因后者為活菌制劑，與抗菌藥物同時(shí)服用時(shí)，應(yīng)至少間隔2h。

2.3 超常處方其主要問(wèn)題為無(wú)適應(yīng)證用藥，即無(wú)用藥指征而開(kāi)具處方使用藥物的現(xiàn)象。如診斷為開(kāi)藥、體檢等而開(kāi)具起各種治療作用的藥物。

3 討論

處方是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。目前，我院不合理處方的原因主要有：醫(yī)師對(duì)處方管理的相關(guān)法律法規(guī)掌握不夠深入，對(duì)提高處方合格率重視不足，對(duì)正確書(shū)寫(xiě)處方缺乏經(jīng)驗(yàn)及自身業(yè)務(wù)素質(zhì)尚需進(jìn)一步提高等；作為藥師，應(yīng)嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”操作規(guī)程，將不合理處方及時(shí)告知處方醫(yī)師，建議其修改或重新開(kāi)具處方；當(dāng)處方醫(yī)師不同意修改時(shí)，作好記錄并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核；對(duì)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤處方，拒絕調(diào)配?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[1]指出藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，這對(duì)全體藥師來(lái)說(shuō)，既是機(jī)遇，又是挑戰(zhàn)，藥師的職責(zé)不再僅僅是保障藥品供應(yīng)，更應(yīng)以促進(jìn)合理用藥為核心，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，體現(xiàn)藥師專業(yè)價(jià)值。