橈骨遠端復(fù)雜骨折手術(shù)治療進展

魯秋東，張翠菊

橈骨遠端復(fù)雜骨折多為高能量損傷，在橈骨遠端骨折中約占5%[1-2]， AO分型（即國際內(nèi)固定研究學會，The Association for the Study of Internal Fixation）C3型。雖然大部分移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可通過各種不同的手術(shù)處理獲得良好的結(jié)果，但高能量導致的關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粉碎骨折，如何做到骨折端合理顯露、堅強固定，同時盡量避免對腕關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)血管肌腱等組織損傷，仍是手術(shù)醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)就此類型骨折的解剖特點、影像學特點、手術(shù)入路、內(nèi)固定方式選擇及并發(fā)癥等，做一歸納介紹。

1 三柱結(jié)構(gòu)及功能解剖

尺橈骨遠端功能上分為三柱，每柱均包含骨性及韌帶結(jié)構(gòu)，從而保證橈腕及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定。橈側(cè)柱包括橈骨莖突和橈骨遠端舟狀骨關(guān)節(jié)面，為肱橈肌肌腱、長橈月韌帶、橈舟頭韌帶的止點[3]，其功能包括對抗橈側(cè)腕骨應(yīng)力以及腕關(guān)節(jié)尺偏的橈側(cè)應(yīng)力，同時其弧形結(jié)構(gòu)允許舟狀骨更多的活動度和功能。另外，橈側(cè)柱作為橈舟頭韌帶的止點可限制腕關(guān)節(jié)過度尺偏[4]。中柱主要包括橈骨遠端月骨關(guān)節(jié)面及乙狀切跡，因此其主要作用是將腕部的應(yīng)力傳到前臂,中柱掌緣是橈月短韌帶和掌側(cè)下尺橈韌帶的止點，尺背側(cè)緣是下尺橈背側(cè)韌帶止點，下尺橈掌背側(cè)韌帶約束著下尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動。尺側(cè)柱包括尺骨遠端和三角纖維軟骨復(fù)合體，是下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)運動的重要組成部分[5-6]，下尺橈韌帶的淺層和深層分別止于尺骨莖突尖端和尺骨小凹，三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）起自橈骨月狀窩的尺側(cè)緣，向尺側(cè)覆蓋尺骨頭軟骨，止于尺骨莖突基底，包括TFC、背側(cè)及掌側(cè)下尺橈韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶和尺側(cè)腕伸肌腱鞘深層，作為腕尺側(cè)的一個襯墊，承擔20%的軸向負荷，維持下尺橈及尺腕關(guān)節(jié)。

2 影像學檢查及骨折的特點

X線正側(cè)位攝片是最常用的損傷檢查手段，該法對骨折受傷機制、骨折線走向、斷端位移及粉碎程度有較直觀、全面的展現(xiàn)，能觀察到橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折掌傾角、尺偏角及橈骨高度丟失的大體情況，便于急診緊急處理。但單純X線片不能準確地描述關(guān)節(jié)面骨折的具體形態(tài)、分離程度及下尺橈關(guān)節(jié)對應(yīng)情況，所以，需進一步檢查明確。CT可彌補X線片的不足，通過腕關(guān)節(jié)冠狀面及矢狀面掃描，清晰顯示并測算橈骨遠端外周骨塊形態(tài)、中心關(guān)節(jié)面塌陷程度及干骺端內(nèi)部骨質(zhì)情況，CT三維重建影像技術(shù)可以對骨折的空間排列和相互關(guān)系進行準確判斷，從而知道手術(shù)入路及內(nèi)固定方式選擇。隨著生物力學及相關(guān)臨床研究的深入，人們對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折各種移位畸形對骨折療效的影響的認識也不斷深入[7-8]。骨折的分離及臺階移位程度直接影響運動時應(yīng)力分布及匹配，繼而造成遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增高。研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面分離、臺階移位大于2 mm，局部應(yīng)力增加約40%，并可導致應(yīng)力分布不均[9-10]。Cole等[11]利用骨折繪圖技術(shù)對橈骨遠端C3型（OTA/AO）骨折進行繪圖設(shè)計， 發(fā)現(xiàn)骨折主要包括五部分骨塊：（1）接近背側(cè)骨皮質(zhì)的中心關(guān)節(jié)面粉碎性骨塊；（2）Lister結(jié)節(jié)骨塊；（3）尺側(cè)中間、背側(cè)、掌側(cè)骨塊，累及下尺橈關(guān)節(jié)面；（4）掌緣骨塊；（5）橈側(cè)骨塊，累及橈骨莖突及掌背側(cè)皮質(zhì)。臨床上發(fā)現(xiàn)，橈側(cè)柱的骨折塊通常較大，骨折線累及莖突干骺端，導致橈骨高度丟失及掌傾角變小，肱橈肌的牽拉可使骨塊橈側(cè)旋轉(zhuǎn)移位；中柱掌側(cè)緣骨塊及尺背側(cè)骨塊常累及大部分月骨關(guān)節(jié)面和全部的乙狀切跡，而且是下尺橈關(guān)節(jié)掌背側(cè)韌帶抵止點，尤其是尺背側(cè)骨塊，很容易向近端、背側(cè)及尺側(cè)移位，影響下尺橈的旋轉(zhuǎn)活動；中間的游離骨塊常為粉碎性塌陷或崁插骨折，橈骨的短縮、背側(cè)移位和尺偏角的減少都會使三角纖維軟骨復(fù)合體和尺骨莖突的壓力增加，導致繼發(fā)的尺側(cè)柱損傷[12]。此種橈骨遠端骨折線地圖繪制技術(shù)能更好的了解關(guān)節(jié)骨塊的形態(tài)及位置，對術(shù)前計劃、指導新的骨折分型系統(tǒng)及選擇內(nèi)固定方式等具有的重要的意義[13-14]。

3 手術(shù)入路選擇

3.1 掌側(cè)入路 掌側(cè)切口的具體位置依骨塊及內(nèi)固定位置而定，可以偏向橈側(cè)或正中。偏橈側(cè)切口即為標準的Henry入路，自橈側(cè)腕屈肌肌腱與橈動脈間隙進入，將拇長屈肌拉向尺側(cè)，術(shù)中切斷或部分切斷旋前方肌，骨膜下剝離即可清晰顯露乙狀切跡掌緣及舟狀窩掌面骨塊，直視下骨折復(fù)位，并可通過手法或骨折間隙間接撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，糾正掌傾角、尺偏角。行掌側(cè)入路的優(yōu)勢：橈骨遠端腱鞘與骨性結(jié)構(gòu)不受影響，手術(shù)創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)，掌側(cè)的骨皮質(zhì)和屈肌腱存在較大空間，且橈骨掌側(cè)面平坦性好，手術(shù)操作簡便，對掌側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生損傷，能夠取得良好復(fù)位效果，利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[15]。掌側(cè)入路需要切斷旋前方肌增加顯露，術(shù)后是否修補目前爭議較多。McConkey等[16]利用利多卡因麻醉旋前方肌，結(jié)果旋前力量下降21%，但對旋后功能無影響，故建議手術(shù)修補旋前方肌。但Hershman等[17]研究了112例橈骨遠端骨折患者的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，認為旋前方肌修復(fù)與否不影響握力、活動度及上肢功能評分。Hinds等[18]在20例橈骨遠端骨折患者掌側(cè)鋼板固定術(shù)后3個月時行腕部彩超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)旋前方肌的完整與否在腕關(guān)節(jié)活動范圍、強度及評分方面無明顯差異。鑒于旋前方肌除協(xié)同旋前圓肌完成前臂旋前動作外，也是穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)[19]，術(shù)后仍建議修補。

3.2 背側(cè)入路 高能量的腕骨軸向及背側(cè)沖擊力可導致橈骨遠端關(guān)節(jié)面爆裂，中心關(guān)節(jié)面骨塊陷入干骺端中，掌背側(cè)骨塊向中心翻轉(zhuǎn)，干骺端骨質(zhì)壓縮，粉碎的關(guān)節(jié)面骨塊甚至可翻轉(zhuǎn)180°，手法復(fù)位或者經(jīng)皮克氏針撬撥很難實現(xiàn)良好復(fù)[20]，此時往往需要聯(lián)合背側(cè)入路來處理。橈骨遠端背側(cè)主要包括6個肌腱間室，其中第2間室容納橈骨長短伸肌腱，第3間室容納拇長伸肌腱。背側(cè)切口的位置一般選擇在第3間室處，Z型切開伸肌腱支持帶[21]，根據(jù)復(fù)位固定位置的需要暴露，牽開第2-5伸肌間室中的一組或多組肌腱，骨膜下有限剝離，盡量保留肌腱、腱鞘及骨膜的一體結(jié)構(gòu)，保護腱鞘軌道的完整性，直視下撬撥塌陷的中心關(guān)節(jié)面，必要時切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊方便顯露，若干骺端骨缺損影響關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，則取髂骨或同種異體骨植骨，重建干骺端軟骨下骨的底座結(jié)構(gòu)，利于骨折愈合。Medlock等[22]采取背側(cè)入路處理橈骨遠端中心關(guān)節(jié)面塌陷骨塊，術(shù)后經(jīng)CT測算關(guān)節(jié)面臺階平均僅0.6 mm，而且均獲得了滿意的的腕關(guān)節(jié)活動度及功能評分。由于背側(cè)伸肌腱與骨之間的軟組織間隙很小，為了盡量避免骨膜缺血、肌腱損傷等并發(fā)癥，骨折復(fù)位后選擇何種內(nèi)固定方式，如背側(cè)鋼板、掌側(cè)鋼板或外固定支架，目前存在爭議[23-24]。

3.3 擴展的橈側(cè)屈腕肌入路 Orbay等[25]通過松解橈側(cè)間隔(包括肱橈肌腱止點)、橈骨骨折近端的骨膜下解剖和旋前近端的三個步驟擴展經(jīng)典的橈側(cè)腕屈肌腱入路，此入路可避免掌背側(cè)聯(lián)合入路的缺點。首先，于前臂遠段橈側(cè)腕屈肌腱表面作縱行切口，腕橫紋處向Lister結(jié)節(jié)折彎形成三角，先行經(jīng)典的Henry入路，然后切開第一伸肌腱間室鞘管，橈側(cè)牽開拇長展肌腱，顯露位于其深處的肱橈肌腱橈骨莖突止點，“臺階”樣切斷肱橈肌肌腱[26]，將骨折近端旋前，“開書樣”暴露橈骨遠端、背側(cè)和掌側(cè)關(guān)節(jié)骨塊，同時清除血腫，直視復(fù)位背側(cè)骨折塊，塌陷粉碎的關(guān)節(jié)面骨塊利用近排腕骨作復(fù)位模板間接復(fù)位，干骺端植骨，旋后橈骨近端，“閉書樣”恢復(fù)橈骨連續(xù)性，用克氏針臨時固定。其入路優(yōu)點在于旋前骨折近端而獲取暴露空間復(fù)位，不僅避免背側(cè)切口破壞背側(cè)軟組織鉸鏈，保護了背側(cè)骨折塊的血運，而且完整的背側(cè)軟組織合頁有利于復(fù)位后骨塊位置的維持和提供完整的植骨物理包裹[27]。國內(nèi)有學者[28-29]采用擴展的橈側(cè)腕屈肌入路對橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折實施骨折灶內(nèi)操作技術(shù)，直視下復(fù)位骨折和利用松質(zhì)骨植骨完成軟骨下骨支撐，通過雙層軟骨下骨掌側(cè)支撐鋼板能有效固定背側(cè)、掌側(cè)和中央骨折塊，取得良好的臨床療效。缺點有橈動脈及橈神經(jīng)淺支的損傷，術(shù)中需切斷肱橈肌腱增加顯露。有報道[30]稱橈側(cè)肱橈肌腱切斷時的顯露，可能會造成橈骨遠端骨折塊的缺血，不利于骨愈合。由于此入路的相關(guān)報道缺乏與掌背側(cè)聯(lián)合入路的臨床和生物力學等方面對比研究，其優(yōu)勢還需進一步研究證實。

4 固定方式選擇

4.1 克氏針固定 克氏針固定術(shù)在橈骨遠端復(fù)雜骨折中應(yīng)用廣泛，主要包括經(jīng)骨折塊固定及關(guān)節(jié)固定，其對組織的創(chuàng)傷小、操作簡單，屬于微創(chuàng)手術(shù)，能將碎裂及塌陷的骨塊，尤其累及關(guān)節(jié)面的軟骨下骨塊，經(jīng)翹撥復(fù)位后穿針固定，進而使多個骨塊成為一體，利于骨折復(fù)位及安裝鋼板、髓內(nèi)釘?shù)绕餍怠＠罴业碌萚31]在橈骨遠端粉碎骨折行外固定架固定前，應(yīng)用克氏針固定橈骨莖突、掌側(cè)或背側(cè)小切口翹撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意，有效避免了后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但克氏針存在容易松動、固定不牢靠、穿針針眼皮膚感染及針尾端磨損軟組織等風險，故橈骨遠端復(fù)雜骨折中很少單獨使用，多聯(lián)合其他內(nèi)固定物，如鋼板、外固定架等，而且需早期取出。

4.2 外固定架固定 外固定支架具有長度及角度可調(diào)性，在一定程度上撐開腕關(guān)節(jié)間隙，便于顯露橈骨遠端關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)，對塌陷、旋轉(zhuǎn)骨塊實施可視下翹撥復(fù)位，亦可糾正并維持掌傾角及尺偏角，恢復(fù)橈骨遠端高度。通過“韌帶牽拉復(fù)位”的生物力學原理，兼顧軟組織完整與骨折復(fù)位之間的平衡，符合當前BO理念，然而外固定支架只是縱向牽引，無法兼顧側(cè)方移位，所以不能完全糾正成角畸形，且對無韌帶附著的孤立骨塊及關(guān)節(jié)面的塌陷骨塊，無法實現(xiàn)復(fù)位，所以，在處理橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粉碎骨折時，常需借助克氏針輔助翹撥復(fù)位[31]。外固定支架Schanz螺釘同克氏針一樣存在針眼感染及容易松動的缺點，而且長時間固定容易造成腕關(guān)節(jié)僵硬，故固定時間不宜超過4～6周。外固定支架分為動態(tài)固定和靜態(tài)固定2種作用形式。明新杰等[32]利用動態(tài)固定實現(xiàn)縱橫向多平面立體結(jié)構(gòu)的牢靠固定，并允許腕部行早期的各類功能鍛煉，其治療的18例青壯年橈骨遠端C型骨折，1年后隨訪功能優(yōu)良率達94%。

4.3 切開復(fù)位鋼板固定 橈骨遠端復(fù)雜骨折（C3型）的治療關(guān)鍵是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)和重建三柱生物力學的穩(wěn)定性，橈骨遠端解剖型鎖定加壓鋼板（LCP）有其獨特的優(yōu)點，其形態(tài)和橈骨遠端可較好地貼合，按照生理解剖設(shè)計的掌傾和尺偏角度，可有效地實現(xiàn)橈骨遠端的解剖復(fù)位。掌側(cè)鎖定鋼板的定角結(jié)構(gòu)可以提供穩(wěn)定的固定，甚至干骺端粉碎骨折，隨著多角度鎖定螺釘?shù)某霈F(xiàn)，使得在保證骨折塊堅強固定的前提下，更容易控制鋼板的位置，目前此類技術(shù)已成為治療大多數(shù)橈骨遠端復(fù)雜骨折的主要內(nèi)固定方式[33]。掌側(cè)鋼板可復(fù)位并固定尺掌側(cè)和橈骨莖突骨塊，但無法有效復(fù)位和固定尺背側(cè)骨塊和游離的關(guān)節(jié)壓縮骨塊，這時需要通過背側(cè)入路背側(cè)鋼板固定來處理[34]。劉濤等報道[35]38例橈骨遠端骨折（C3 型）采用掌背側(cè)雙鋼板固定，術(shù)后經(jīng)X線片和CT檢查結(jié)果證實，37例獲得解剖復(fù)位，即關(guān)節(jié)面臺階或間隙＜1 mm，另外1例患者關(guān)節(jié)面臺階＞1 mm但＜2 mm， 關(guān)節(jié)活動度和握力均達到健側(cè)（雙側(cè)患者除外）的85%以上。獨立的關(guān)鍵骨塊內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)，解決了掌側(cè)緣、背側(cè)壁、DUC及橈骨莖突的較小或不規(guī)則骨塊很難通過T型或斜T型鋼板牢靠固定的難題，其可根據(jù)骨塊的大小、位置、骨折線方向，經(jīng)合適入路，實現(xiàn)關(guān)鍵骨塊的堅強固定。許樺等[36]應(yīng)用橈骨遠端掌側(cè)萬向鎖定接骨板治療C型骨折46例，結(jié)果特殊骨塊均得到有效固定，腕關(guān)節(jié)可早期進行功能鍛煉，治療效果滿意，其優(yōu)良率達91.3%。

4.4 髓內(nèi)釘固定 髓內(nèi)釘是目前治療橈骨遠端骨折的一種新興手術(shù)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞骨折斷端血運，不存在內(nèi)植物磨損肌腱的并發(fā)癥,在處理粉碎性骨折時有其獨特的優(yōu)勢[37]。Calbiyik等[38]回顧分析了48例橈骨遠端骨折患者，采用橈骨遠端髓內(nèi)釘（Sonama Wrx）治療，手術(shù)切口僅2～3 cm，手術(shù)時間（24.3±2.3） min，術(shù)后允許早期腕關(guān)節(jié)活動，術(shù)后VAS評分、DASH評分及Gartland-Werley評分均令人滿意。橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折除橈骨莖突骨折外，同時伴隨掌背側(cè)骨塊及關(guān)節(jié)面的塌陷，髓內(nèi)釘植入技術(shù)要求高，需先借助克氏針固定關(guān)鍵骨塊，隨后經(jīng)橈骨莖突置入髓內(nèi)釘，3枚不同方向的遠端鎖釘可支撐固定掌背側(cè)及中心骨塊，不會產(chǎn)生橈側(cè)鋼板對軟組織激惹、肌腱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。但由于手術(shù)技術(shù)要求高，且髓內(nèi)釘價格昂貴，國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。

4.5 關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)（athroscopic-assisted internal fixation ,ARIF) 目前ARIF已逐漸被應(yīng)用于橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療。據(jù)報道，關(guān)節(jié)鏡下骨折解剖復(fù)位效果要優(yōu)于X光透視的30%[39-40]。Burnie等[41]通過對比X光透視及關(guān)節(jié)鏡下輔助橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)前及術(shù)后CT檢查，發(fā)現(xiàn)橈骨遠端OTA/AO C型骨折在關(guān)節(jié)鏡輔助掌側(cè)鋼板固定可獲得更好的橈腕關(guān)節(jié)骨折復(fù)位。但目前還沒有足夠證據(jù)能證明關(guān)節(jié)鏡下輔助游離骨塊復(fù)位可以改善術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能[42]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)TFCC修復(fù)也有其顯著的優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，與切開修復(fù)同樣能獲得滿意的臨床效果，而且，如果關(guān)節(jié)鏡技術(shù)熟練，能顯著節(jié)省手術(shù)時間[43]。

5 內(nèi)固定并發(fā)癥及應(yīng)對策略

據(jù)統(tǒng)計，橈骨遠端骨折掌側(cè)鎖定鋼板（PLP）術(shù)后并發(fā)癥占3%～36%[44-45]，典型的并發(fā)癥包括局部感覺改變、肌腱激惹和肌腱斷裂、內(nèi)固定失效、感染、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征和關(guān)節(jié)炎等。Assadollhi等[46]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后50%屈肌腱斷裂常發(fā)生在術(shù)后9個月內(nèi)，75%發(fā)生在26個月內(nèi)，鋼板遠側(cè)緣盡量至于“分水嶺”近側(cè)以及盡早取出內(nèi)固定，可降低屈肌腱斷裂并發(fā)癥，尤其是拇長屈肌腱。50%伸肌腱激惹或斷裂與橈骨遠端背側(cè)螺釘突出骨面有關(guān)，尤其是第三伸肌腱間室下骨凹槽，背側(cè)干骺端凸起的尖銳的Lister結(jié)節(jié)骨塊易可導致拇長伸肌腱斷裂[47-48]，所以，對于干骺端背側(cè)粉碎性骨塊，尤其是垂直翻轉(zhuǎn)的銳利骨塊，術(shù)中應(yīng)經(jīng)皮或切開將其復(fù)位，同時要控制螺釘長度，以免出現(xiàn)伸肌腱磨損斷裂[49]。橈骨遠端背側(cè)伸肌腱下放置鋼板后可出現(xiàn)腱鞘炎、肌腱斷裂或粘連導致的腕關(guān)節(jié)屈伸受限、疼痛等并發(fā)癥，有學者將伸肌支持帶筋膜瓣以不同方法切取覆蓋鋼板，可避免伸肌腱與鋼板直接接觸，從而降低了因伸肌腱鋼板上摩擦導致的肌腱激惹或斷裂，但不能降低局部慢性疼痛、感染、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥[50]，由此可見，盡早拆除背側(cè)內(nèi)固定鋼板，可有效預(yù)防伸肌腱并發(fā)癥。

綜上，橈骨遠端復(fù)雜骨折，往往多為高能量損傷，老年人居多，骨質(zhì)疏松使得橈骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎骨折，累及多平面多角度，橈骨高度丟失，下尺橈關(guān)節(jié)損傷伴TFCC損傷，干骺端背側(cè)骨質(zhì)缺損、皮質(zhì)碎裂，掌傾角、尺偏角丟失，要在橈骨遠端有限的操作空間內(nèi)實施骨折有效復(fù)位及堅強固定并非易事。所以，為求合理設(shè)計手術(shù)入路，選擇最佳內(nèi)固定方式，術(shù)前對腕關(guān)節(jié)功能解剖及影像學特點的深入認識顯得尤為重要，直接影響術(shù)后早期功能康復(fù)時間及預(yù)后效果。隨著3D打印技術(shù)在骨科領(lǐng)域的逐漸應(yīng)用，橈骨遠端復(fù)雜骨折手術(shù)治療將有望進一步精準化、微創(chuàng)化。