孤獨癥譜系障礙兒童早期識別探析

馬冬梅 姜志梅 龐偉 歷虹 李鑫，2 宋凡旭 關(guān)劍 郭嵐敏

1 引言

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders，ASD)是一類神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，以社會交往及交流障礙、興趣狹窄、刻板與重復(fù)行為為主要特點。美國精神醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布的第五版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）已將兒童孤獨癥、阿斯伯格綜合征、未分類的廣泛性發(fā)育障礙統(tǒng)稱為ASD[1]。近年來，ASD的發(fā)病率顯著上升，2018年美國疾病控制與預(yù)防中心（centers for disease control and prevention，CDC）再次發(fā)布ASD診斷率數(shù)據(jù)，由2014年的1/68上升到1/59[2]。中國ASD患病率和世界其他國家相似，約為1%，即中國的ASD患者總數(shù)量超過1000萬，其中0～14歲兒童患者的數(shù)量超過200萬[3]。

孤獨癥譜系障礙是一類致殘性疾病，嚴(yán)重危害患兒的身心健康，目前已成為我國兒童致殘率最高的一類疾病。ASD兒童需要長期、系統(tǒng)的康復(fù)治療，由于兒童社會功能受損較重，故ASD兒童給家庭帶來多方面沉重的壓力與負(fù)擔(dān)。ASD患兒家庭就診及康復(fù)治療總費用支出占其家庭總收入的比例平均為76.2%[4]。家長面臨巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力以及被社會邊緣化的困境，給家庭的正常生活造成嚴(yán)重影響[5]，同時給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。

鑒于ASD的高患病率和高危害性，對ASD兒童實施早期識別、診斷和干預(yù)具有非常重要的現(xiàn)實意義。嬰幼兒期兒童的神經(jīng)發(fā)育尚未成熟，可塑性強，如果能在早期階段識別出ASD，并有計劃、有針對性地開展康復(fù)治療，癥狀將會得到明顯改善[6]。

2 ASD的早期表現(xiàn)

近年來，ASD的早期識別越來越受到業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注，有專家建議ASD兒童的篩查應(yīng)在18～24個月。最初的普篩即使用一級篩查工具發(fā)現(xiàn)可疑案例，進入二級篩查，若篩查結(jié)果仍處于異常，則由專業(yè)機構(gòu)介入，進入早期診斷模式。

雖然有一些篩查工具是嬰幼兒期可以應(yīng)用的，但由于缺乏ASD嬰幼兒標(biāo)準(zhǔn)化的評判標(biāo)準(zhǔn)，因此，ASD的早期識別有一定困難。其一，一般ASD嬰幼兒早期癥狀不甚明顯，沒有長期細(xì)致的觀察難以識別；其二，沒有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師很難從有相似癥狀的其他發(fā)展障礙中鑒別出ASD者；其三，嬰幼兒的發(fā)展并不穩(wěn)定，每個ASD兒童癥狀出現(xiàn)的時間、表現(xiàn)形式、嚴(yán)重程度等都不同。以上因素均加大了ASD早期診斷的難度。鑒于以上原因，ASD嬰幼兒期的診斷主要以臨床觀察為主，下文就ASD兒童在嬰幼兒期的主要表現(xiàn)予以總結(jié)闡述，以期對ASD的早期識別有所幫助。

2.1 嬰兒期的表現(xiàn)

2.1.1 社會交往障礙 嬰兒期的社會交往范圍較小，表現(xiàn)不甚突出，與母親的社交行為表現(xiàn)較多，如當(dāng)母親抱著嬰兒喂奶時，嬰兒并不看母親的臉，或者回避與母親的視線對視；對父母講話聲音不感興趣，不會注意聽和看；沒有要求他人抱的意圖和行為，當(dāng)別人伸手欲抱他時也不會伸手或抬身應(yīng)答；在抱起他時會感到小兒很少將身體靠在抱他的人身上，令抱他的人感到很困難；對父母給予的贊美和親吻無反應(yīng)，逗引他和與之玩“藏貓貓”游戲時無反應(yīng)；對用手勢的交流活動漠不關(guān)心；當(dāng)小兒被放在一旁沒人理會時，反而更開心；見到陌生人無恐懼和陌生的感覺，父母抱時沒有表現(xiàn)非常高興，而陌生人抱時也不表現(xiàn)拒絕或哭鬧。

2.1.2 語言交流障礙 缺乏與母親間的語言發(fā)生前的準(zhǔn)備階段，如在嬰兒期少有用“啊”、“哦”、“嗚”、“嗷”等聲音和音節(jié)對母親做出應(yīng)答，少有咿呀學(xué)語和喃喃自語的聲音。12個月對叫名字仍沒有反應(yīng)。

2.1.3 特殊行為表現(xiàn) 除社會交往及語言交流方面有較明顯障礙外，ASD兒童還存在行為方面的特殊表現(xiàn)，如怪異的、重復(fù)、刻板行為，此方面在嬰兒期表現(xiàn)并不明顯。有些ASD兒童會表現(xiàn)出經(jīng)?？词?、玩手，這與正常的功能表現(xiàn)應(yīng)該加以鑒別；也有些嬰兒會表現(xiàn)出對一件玩具特別感興趣，如果將之拿走則會出現(xiàn)激烈的哭鬧。

ASD患兒在此期會出現(xiàn)情緒異常的變化，如睡眠過多而顯得很老實，或者與此相反，睡夢很淺，對聲音敏感，易驚醒，睡眠時間短，或者有無原因的煩躁、哭鬧等表現(xiàn)。

2.2 幼兒期的表現(xiàn)

2.2.1 社會交往障礙 缺乏使用語言性交流和非語言性交流能力，缺乏對他人語言的反應(yīng)能力，對他人的指令和呼叫無反應(yīng)，常被父母懷疑為耳聾；對母親無依戀的表現(xiàn)，會走路以后也不會追隨母親到處走；當(dāng)見到其他同齡小兒時常表現(xiàn)出故意回避的現(xiàn)象，缺乏與其他小兒一起玩的興趣；不能與其他小兒建立伙伴關(guān)系，不會與其他小兒相互謙讓，不關(guān)心他人；不會用手勢、姿勢等身體語言表達自己的意愿并進行情感交流，典型的表現(xiàn)是缺乏與他人的視線交流；在家或幼兒園中常常獨處，不與小朋友交往，回家后也不會將幼兒園的事情向父母講述。

2.2.2 語言交流障礙 常以哭鬧和尖叫表示自己的要求，可以拉著他人的手取所需物品；?！坝檬种甘尽蹦撤N事物的方法與他人進行溝通，缺乏用視線與他人進行交流；不會應(yīng)用表情或點頭、搖頭等身體語言表示自己的意愿；2歲時的ASD小兒常有明顯的對事物興趣方面的偏執(zhí)現(xiàn)象，如小兒在做某一件事時，中間拒絕他人加入，一個小兒正在看一本圖畫書，當(dāng)他人要加入一起看時，小兒會什么都不說地將手中的圖畫書交給這個人，然后自己去做其它事情，或者因他人的加入而引起小兒的恐慌等情緒改變；有一部分ASD患兒可能表現(xiàn)為在1歲左右時已經(jīng)可以用單字或兩個字表達自己的意思，但是，到了1.5歲～2歲期間卻喪失了這種能力，呈現(xiàn)出現(xiàn)-消失的曲線過程。

2.2.3 特殊行為表現(xiàn) 幼兒期ASD兒童會表現(xiàn)出某些特殊行為，如對某些或某類物品的特殊興趣，有些兒童特別喜歡細(xì)繩類物品，甚至無論到哪個地方，物品都不離手；很多兒童會表現(xiàn)出儀式性的行為，如吃飯、睡覺前必須做某項事情，如果不做則會出現(xiàn)激烈的情緒反應(yīng)；也有些兒童會出現(xiàn)反復(fù)重復(fù)性行為及刻板行為。

ASD兒童可能對有興趣的事物表現(xiàn)出具有相當(dāng)?shù)闹R，如對某一場所的物品擺放位置具有非常詳細(xì)的、準(zhǔn)確的記憶能力等，或者表現(xiàn)出出色的技能，如對構(gòu)成圖形、操作某種機械相當(dāng)有能力等，這種現(xiàn)象稱為“島狀”功能，如果單純憑這一點評價小兒的發(fā)育情況，則有可能會錯誤地下結(jié)論。

3 ASD早期評估工具

目前ASD的早期診斷是通過專業(yè)人員的詳細(xì)觀察、養(yǎng)育者的報告和評估工具有效識別，綜合3方面結(jié)果做出判斷。筆者通過臨床經(jīng)驗及對近期文獻的梳理，總結(jié)了ASD早期篩查常用評估工具。

兒童ASD篩查工具可分為兩級水平，一級篩查工具的主要目的是在普通發(fā)展兒童中，找出疑似ASD患者，一般用于初級兒童保健機構(gòu)的常規(guī)檢查和普通兒科門診中；二級篩查工具則是在疑似發(fā)展異常的兒童中找出可能ASD患者，適用于發(fā)育行為等?？崎T診。

3.1 一級篩查工具

目前，國內(nèi)使用的一級篩查工具首推CHAT系列，即嬰幼兒孤獨癥篩查表(checklist for autismin toddlers，CHAT)、改良嬰幼兒孤獨癥量表(modified checklist for autism in toddlers，M-CHAT)和適用于中國兒童的孤獨癥量表(CHAT-23)、發(fā)育行為量表——早期篩查(developmental behavior checklist-early screening，DBC-ES)。

3.1.1 嬰幼兒孤獨癥篩查表(CHAT)是國際上首個早期篩查工具，是一個為評估18個月幼兒的孤獨癥表現(xiàn)而設(shè)計的量表，用于評價幼兒玩的意向、有意向性的指點、眼的凝視[7]。由父母報告和評估者觀察兩部分14個項目組成。父母報告包括9個問題，由專業(yè)人員面對面詢問兒童父母，每條不通過記1分，通過記0分。評估者觀察包括5個項目，由專業(yè)人員直接觀察兒童的行為或技能并進行評定。如果兒童就診時已超過2歲，需要主要照顧者根據(jù)其18個月時的各項表現(xiàn)報告，可通過觀察18個月時的活動錄像資料輔助判定。CHAT具有高特異度，但靈敏度不足40%，易造成漏診。

3.1.2 改良嬰幼兒孤獨癥量表(M-CHAT)是由美國Robins等［8］根據(jù)本國情況，且為了增加量表的靈敏度，將CHAT問卷擴充，保留原量表中的9個項目，并根據(jù)已有文獻基礎(chǔ)、臨床評估工具及臨床經(jīng)驗新增了14項條目，將量表條目增加至23項。M-CHAT的適用年齡從18月齡拓寬為18～24月齡，旨在減少由于出現(xiàn)功能倒退而造成的漏診。后由北京大學(xué)附屬第六醫(yī)院劉靖教授等翻譯引進國內(nèi)，并對其評分方法進行修訂，使該量表更適用于我國孤獨癥早期篩查使用。龔郁杏等［9］對M-CHAT進行了本土化修訂，改良了評分方法，篩查界值分為17分時，量表的靈敏度為91%，特異度為81%。香港的Virginia Wong等將CHAT和M-CHAT翻譯成中文并組合修訂成CHAT-23，該量表也適用于智齡在18～24月齡的ASD兒童。

3.1.3 發(fā)育行為量表——早期篩查(DBC-ES)［10］共17個條目，均為家長自評項目。適用于18～48月齡疑似有發(fā)育遲緩的嬰幼兒，采用0～2分3級評分(分別代表不屬實、屬實、通常情況下屬實)。當(dāng)分?jǐn)?shù)達到11分時，篩查效能最優(yōu)，靈敏度0.86，特異度0.69［11］。DBC-ES已經(jīng)過信效度驗證，評分者(父母間)一致性達0.772，且總分與修訂版孤獨癥診斷訪談量表（autism diagnostic interview-revised，ADI-R）較為一致［12］。

3.2 二級篩查工具

3.2.1 孤獨癥兒童行為量表（autism behavior checklist，ABC）孤獨癥兒童行為量表有57個描述孤獨癥兒童的感覺、行為、情緒、語言等方面異常表現(xiàn)的項目，可歸納為5個因子，即感覺、交往、軀體運動、語言、生活自理。適合于8個月～28歲患者的評定。要向家長或撫養(yǎng)人詳細(xì)進行解釋，再進行填寫，每項內(nèi)容說出后請家長用“是”或“不是”回答?！安皇恰庇?分，“是”需要繼續(xù)依照每項后面的分值計算。臨界分?jǐn)?shù)為53分，考慮有孤獨癥的可疑，應(yīng)過一時期再次進行評定。目前也有學(xué)者認(rèn)為達到30分即為臨界值[13]?？偡譃?7分以上的兒童則支持ASD診斷。

3.2.2 克式孤獨癥行為量表（clancy autism behavior scale）該量表是在國外應(yīng)用較多的孤獨癥篩查量表，由14個項目組成?？耸弦钥偡?分為劃分點，可有效區(qū)分孤獨癥和對照組兒童，如正常兒童、腦性癱瘓兒童、聽力障礙兒童及精神發(fā)育遲緩兒童等。臺灣謝清芬[14]經(jīng)應(yīng)用后修改加上“從不”、“偶爾”、“經(jīng)常”三者分別記為0、1、2分，以14分為劃分點。該量表對篩查孤獨癥和孤獨癥傾向的敏感度高，但特異性不高。規(guī)定“從不”的項目3項以下，“經(jīng)常”的項目6項以上可作為診斷孤獨癥的參考依據(jù)。

3.2.3 兩歲兒童孤獨癥篩選測驗（screening tool for autism in two year olds，STAT)該量表最初的設(shè)計是為了鑒別孤獨癥與發(fā)展遲緩類型，由Stone［15］等于1997年編制，涉及游戲能力、相互注意協(xié)調(diào)能力、模仿能力及要求能力4個領(lǐng)域，包括12個項目。STAT適用于24～36個月齡兒童孤獨癥的篩查，由兒童父母完成，操作簡便，大約20分鐘，由經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)臨床醫(yī)生通過游戲互動的方式對兒童進行評定。該量表靈敏度和特異度可達到0.92和0.85［16］。

3.2.4 兒童期孤獨癥評定量表（childhood autism rating scale，CARS）該量表由Schoplen等1988年編制，盧建平等人修訂[17]。該量表由15項內(nèi)容組成，由評定者使用。本量表按1～4級評分，最高分為60分。判定標(biāo)準(zhǔn)為：總分低于30分則評為非孤獨癥；總分30～36分且低于3分的項目不少于5項，評定為輕度至中度孤獨癥；總分等于或大于36分且至少有5項評分高于3分，則評為重度孤獨癥。

ADI-R和ADOS量表是診斷ASD的國際化評定量表，即ASD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該量表包括詢問父母的ADI-R(autism diagnostic interview-revised)和觀察檢查病人使用的ADOS(autism diagnostic observation scale)，ADI-R和ADOS有適合不同年齡患者使用的版本。

4 問題與展望

孤獨癥譜系障礙兒童的表征比較廣泛，包括社交、語言、行為、認(rèn)知、感覺等不同方面表現(xiàn)出來的延遲和偏離。尤其在3歲前，很多ASD兒童的表現(xiàn)不明顯、癥狀不固定，且某些表現(xiàn)還要與兒童某一時期的正常發(fā)育特征相鑒別。因此，ASD兒童的早期診斷有一定難度。我國目前兒童保健及普通兒科醫(yī)生中對ASD的認(rèn)識不足，存在漏診現(xiàn)象。加強ASD知識的宣傳普及，提高大眾和初級保健機構(gòu)人員對ASD的認(rèn)識是當(dāng)前專業(yè)人員的責(zé)任。ASD的診斷應(yīng)該遵循初級保健人員觀察→一級篩查→二級篩查→診斷性檢查→確定診斷的基本程序。

隨著全球孤獨癥研究的不斷深入開展，許多國家對孤獨癥的認(rèn)識和重視程度逐漸加深與提高。鑒于ASD本身的高發(fā)病率和高危害性，開展早期篩查刻不容緩。縱觀目前ASD早期篩查的評估工具，除上述列舉的量表外，還有一些國外應(yīng)用的測試工具，很多還沒有中國版本或修訂版本，部分僅用于科研階段，如廣泛發(fā)育障礙篩查量表(pervasive developmental disorders screening test，PDDST)、行為障礙兒童診斷量表（diagnostic form for behavior-disturbed children，F(xiàn)orm E-2）、交流和象征行為量表（communication and symbolic behavlor scale，CSBS）等。部分早期篩查工具尚未經(jīng)過大規(guī)模篩查及追蹤觀察驗證效度，其心理測量學(xué)特性仍需謹(jǐn)慎處理。

以上量表大多是基于ICD-10和DSM-4基礎(chǔ)上的測查工具，其測查條目和評分均以ICD-10和DSM-4為標(biāo)準(zhǔn)。自DSM-5發(fā)布后，ASD的定義和診斷以及嚴(yán)重程度均有了新的參考。如DSM-4中將ASD發(fā)病年齡定為36個月，而DSM-5則將發(fā)病年齡提前至12～24個月，且越早越好。因此，研制和開發(fā)適合新標(biāo)準(zhǔn)的篩查工具，是目前亟需解決的問題。