腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥合并椎體后緣離斷的診斷和內(nèi)鏡治療進(jìn)展

彭智愚 孔清泉

椎體后緣離斷 ( posterior apophyseal ring separation，PARS ) 是一類多發(fā)生于青少年，特別是青年運(yùn)動(dòng)員的疾患，常合并于腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH ) 及腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS )[1-2]。據(jù)報(bào)道，在所有年齡的 LDH 患者中，PARS 占 5.35%～8.20%[3]，兒童及青少年發(fā)病率更高，分別可達(dá) 19% 和42%[4]。PARS 因與單純 LDH 或 LSS 表現(xiàn)相似，臨床易誤診或漏診，并且由于骨性致壓因素的影響，PARS 患者的癥狀較單純 LDH 嚴(yán)重[5]。對(duì)于經(jīng)保守治療無效，且存在神經(jīng)根性癥狀或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。鑒于該類疾患多發(fā)于青壯年，治療原則應(yīng)盡可能不采用固定融合方式，最大限度地保留脊柱正常組織結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)功能[6]。過去對(duì)于 PARS 的年輕患者，最常用的手術(shù)方式是椎間盤切除術(shù)，同時(shí)去除致壓因素[7]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥較多，故如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、控制醫(yī)源性導(dǎo)致的手術(shù)節(jié)段及其相鄰節(jié)段椎間盤退變加速是必須注意的問題[8-9]。近年來，隨著微創(chuàng)理念和脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[10-11]，自 2014 年左云周等[12]首次報(bào)道經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療 57 例 LDH 合并 PARS 患者并取得滿意療效后，相關(guān)國內(nèi)外對(duì)于 PARS 的內(nèi)鏡治療報(bào)道層出不窮。在此，筆者針對(duì)目前 PARS 的診斷觀點(diǎn)與內(nèi)鏡手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、PARS 的診斷

目前，腰椎 PARS 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，一些作者認(rèn)為突起的骨塊是由創(chuàng)傷引起的，如陳仲強(qiáng)等[13]認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為青少年時(shí)期椎體后緣骺環(huán)異?；蜓颠^度活動(dòng)損傷引起斷裂，髓核組織經(jīng)此裂隙侵入骨骺與椎體間，將骨骺連同纖維環(huán)一同擠入椎管內(nèi)，隨著生長發(fā)育成熟，病損骨骺骨化，這些骨化組織可與椎體相連或與椎體分離。Savini 等[14]也認(rèn)為青少年骨骼發(fā)育中，骺環(huán)未閉，當(dāng)運(yùn)動(dòng)過多產(chǎn)生外傷會(huì)導(dǎo)致骺環(huán)分離骨折，從而導(dǎo)致PARS 的發(fā)生。成年人 PARS 也不少見，而成年人骺環(huán)已閉，故 Faizan 等[15]通過椎間盤后緣離斷繼發(fā)骨化中心的生物力學(xué)研究分析提出了 PARS 發(fā)生的牽拉 / 剪切應(yīng)力機(jī)制。Sairyo 等[16]通過三維有限元模型也證實(shí)了椎體后緣的離斷骨塊是由于屈曲過程中隨著拉伸應(yīng)力的增大而產(chǎn)生的一種疲勞現(xiàn)象。綜合來看，PARS 合并 LDH 的機(jī)制與青少年骺環(huán)相對(duì)薄弱，所受應(yīng)力大，在大量運(yùn)動(dòng)后常有外傷發(fā)生致使骺環(huán)分離骨折，髓核隨之突出甚至脫出，故青少年P(guān)ARS 常合并有 LDH；而 PARS 合并 LSS 則因?yàn)槠涑０l(fā)生于側(cè)隱窩區(qū)域，且 PARS 為骨性突出對(duì)側(cè)隱窩椎管占位明顯，故 PARS 是導(dǎo)致 LSS 的一個(gè)重要原因。

PARS 的診斷需要詳細(xì)的病史、查體及輔助檢查。PARS 最常見的癥狀是下腰痛和神經(jīng)根癥狀，并且常出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，其它癥狀包括間歇性跛行、椎旁肌肉痙攣等。PARS 臨床癥狀與體征的表現(xiàn)形式是 LDH 或 LSS[17]。簡單的 X 線檢查能提供的信息很少，而 CT 掃描可清晰顯示椎間盤突出和 PARS 骨塊的形態(tài)、部位及其復(fù)合體所造成的椎管占位程度，是診斷該病的最有效手段[18-19]。磁共振能直觀、清晰顯示椎間盤突出部位、大小及神經(jīng)壓迫程度，且無電離輻射，但對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)的辨識(shí)不如 CT[20]。對(duì)于椎體后緣突入椎管的骨塊，需與突出鈣化的椎間盤、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅等鑒別，后者椎體后緣均無骨質(zhì)缺損[21]。

二、PARS 的分類

根據(jù) PARS 不同的突出骨塊、骨塊大小、部位及影像學(xué)特征，形成了多種分類方案。PARS 的分型概念最初為 1988 年 Takata[22]提出，該觀點(diǎn)為一影像學(xué)分型概念，其指出 PARS 可根據(jù) CT 將 PARS 分為三型：A 型為分離部分含皮質(zhì)骨成分，不伴有椎體后方骨缺損；B 型為分離部分較大，含皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨成分，伴椎體后方較大骨缺損；C 型為分離部分較小，含皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨成分，伴椎體后方較小骨缺損。Chang 等[5]根據(jù) CT 上離斷的大小和位置提出了一種影像學(xué)分型，其將分為中央較小離斷，側(cè)隱窩較小離斷，單側(cè)較大的離斷，中央較大的離斷，雙側(cè)較大的離斷等五型。但是這些概念都是基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或少量的病例系列研究，沒有大量的樣本和多中心的研究支持。2013 年，Bae 等[23]在分析 109 例經(jīng)手術(shù)治療的單節(jié)段 PARS 病例基礎(chǔ)上提出一個(gè)結(jié)合癥狀與影像學(xué)的臨床分型，根據(jù)骺環(huán)離斷區(qū)域分為上位椎體離斷和下位椎體離斷，并根據(jù)離斷致病位置分為下位椎體上關(guān)節(jié)突區(qū)域、側(cè)隱窩區(qū)域與椎間孔區(qū)域。2018 年，Wang 等[24]對(duì) LSS 的解剖結(jié)構(gòu)提出了分區(qū)，這就為 PARS 的解剖分型提供了依據(jù)，該分區(qū)根據(jù)椎弓根中點(diǎn)和下緣為界，將骨性側(cè)隱窩統(tǒng)一定義為 1 區(qū) ( 盤黃間隙 )、2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上部：椎體上緣－椎弓根中點(diǎn)水平 )、3 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩下部：椎弓根中點(diǎn)－椎弓根下緣 )、4 區(qū) ( 椎間孔內(nèi)側(cè)部：椎弓根下緣至下位椎體上緣部位的側(cè)隱窩 ) 和 5 區(qū) ( 椎間孔區(qū) )。在此觀點(diǎn)中，提出側(cè)隱窩分區(qū)的 2 區(qū)較常發(fā)生椎管骨性占位致病觀點(diǎn)與 Bea 對(duì)于 PARS 中下位椎體上緣的較大骺環(huán)離斷壓迫側(cè)隱窩參與致病的觀點(diǎn)一致，是較為合理的一個(gè)分區(qū)。但上述大多數(shù)分類是基于單個(gè)個(gè)體或較小的樣本或?qū)σ粋€(gè)病例序列進(jìn)行回顧性分析。因此，每個(gè)分類的信度和效度都受到了質(zhì)疑。使用不同的標(biāo)準(zhǔn)治療 PARS 可能導(dǎo)致不同的結(jié)論，系統(tǒng)和可靠的針對(duì) PARS 的分類方案仍有待進(jìn)一步發(fā)展。

三、PARS 的內(nèi)鏡手術(shù)治療進(jìn)展

1. PARS 是否需要手術(shù)的判斷：對(duì)于 PARS 是否需要手術(shù)治療，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)是否需要全部切除以及切除方式，目前尚存在爭議，大部分學(xué)者主張完全切除，另有少部分學(xué)者則認(rèn)為對(duì)于不參與致病的 PARS 不需要完全切除[25]。PARS 是否需要手術(shù)治療的首要爭議點(diǎn)是椎管內(nèi)骨性占位是否參與致病，這直接影響脊柱內(nèi)鏡治療的手術(shù)思路。Morimoto 等[26]報(bào)道 PARS 根據(jù)發(fā)育的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，離斷骨性組織在青少年期有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，故骨性組織青年期以后可參與致病。Bae 等[23]認(rèn)為要結(jié)合具體情況分析，例如針對(duì)腰椎階段下位 PARS 患者而言，位于病變腰椎節(jié)段下位椎體后上緣的較大離斷骨化組織多引起患者癥狀，參與致病可能性大，骨性組織予以切除可緩解癥狀。當(dāng)骨化結(jié)構(gòu)不參與治病時(shí)，切除與否目前存在爭議。Quiroz[27]認(rèn)為，硬脊膜內(nèi)脊髓壓力的變化受減壓手術(shù)的影響，原本無癥狀的受壓脊髓可能因減壓時(shí)或減壓后腦脊液動(dòng)力學(xué)的變化而產(chǎn)生癥狀，而且脊髓在減壓手術(shù)時(shí)受牽拉也可導(dǎo)致其在未移除的骨化占位上碰撞從而產(chǎn)生損害。

椎體后緣骨性組織的切除是否會(huì)影響脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性也是影響臨床工作者判斷骨性部分是否切除的一個(gè)要點(diǎn)。大量文獻(xiàn)顯示，單純的髓核切除術(shù)后即刻生物力學(xué)平衡改變，生物學(xué)平衡也受干擾，可導(dǎo)致退變加速，進(jìn)而出現(xiàn)椎間高度丟失致不穩(wěn)定，隨機(jī)體老齡化發(fā)展又重新穩(wěn)定[28]。但目前無相關(guān)證據(jù)和文獻(xiàn)支持椎管內(nèi)骨化部分的切除是否會(huì)增加術(shù)后即刻的脊柱節(jié)段不穩(wěn)定，以及是否會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期脊柱節(jié)段不穩(wěn)定。另外，PARS 起病隱匿，一般進(jìn)展快，還可能在不同節(jié)段新生。當(dāng)病因去除，而癥狀緩解不佳時(shí)，術(shù)后殘留的骨化部分可能會(huì)導(dǎo)致潛在的醫(yī)患糾紛。

因此，綜合文獻(xiàn)來看，PARS 是否選擇手術(shù)治療切除應(yīng)根據(jù)離斷 PARS 的具體位置、大小、癥狀和參與致病的可能性，切除骨性組織是否影響脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，切除的難易和風(fēng)險(xiǎn)等綜合考慮。對(duì)于明確參與致病的離斷骨性組織應(yīng)予以切除，即 Bae 與孔清泉提到的側(cè)隱窩 1 區(qū)、2 區(qū)骨化與椎間孔區(qū)域 PARS，容易壓迫神經(jīng)根引起椎管狹窄，骨性組織建議切除；對(duì)于不能明確參與致病但可能性大、切除難度小的骨性組織應(yīng)建議切除；對(duì)于不能明確參與致病，但可能性大、切除難度也大的骨性組織也應(yīng)考慮切除；而對(duì)于不能明確參與致病，可能性小者可視患者意愿及難度風(fēng)險(xiǎn)等情況綜合考慮。

2. PARS 離斷骨塊切除程度的選擇：PARS 在大多數(shù)情況下伴隨 LDH，術(shù)前 MRI 及術(shù)后病理示椎間盤組織呈退行性變[3]。在某些情況下，突出的椎間盤組織及PARS 骨塊組織可進(jìn)入側(cè)隱窩及椎間孔壓迫神經(jīng)根，引起LSS[5]。因此，報(bào)道幾乎都建議去除椎間盤[2-5,16]。但在減壓和椎間盤切除術(shù)中對(duì)于 PARS 骨塊是否需完全切除，目前尚存在爭議。Matsumoto 等[3]認(rèn)為突出骨塊具有占位作用，并且是與單純 LDH 區(qū)別的關(guān)鍵，骨性組織會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的壓迫癥狀，僅切除椎間盤不足以緩解神經(jīng)壓迫，如果突出骨塊未經(jīng)處理或未意識(shí)到，可能會(huì)引起椎管骨性狹窄，故主張?jiān)谧甸g盤切除術(shù)的同時(shí)切除突出骨塊以徹底解除突出物對(duì)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的壓迫。而 Shirado 等[29]對(duì)32 例進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，其中 11 例接受椎間盤和椎體后緣骨塊切除術(shù)，21 例僅行單純椎間盤切除術(shù)。經(jīng)平均 4 年 8 個(gè)月隨訪，兩組患者均獲滿意療效，表明離斷骨塊是否切除未影響臨床療效。因此，他們認(rèn)為骨塊若尚未游離，在徹底減壓基礎(chǔ)上，可不作處理。而且目前尚無明確證據(jù)證實(shí)離斷的后緣骨塊會(huì)進(jìn)行性發(fā)展，從而導(dǎo)致再次壓迫，以及未移除的骨塊會(huì)導(dǎo)致慢性腰背部疼痛。另有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于非穩(wěn)定的突出骨塊，其切除并非必須性的，僅行椎間盤切除減壓即可[30]；而對(duì)于可移動(dòng)的突出骨塊則必須切除，因其可能向頭側(cè)或尾側(cè)移動(dòng)致神經(jīng)壓迫加重。綜合來看，目前根據(jù) PARS 骨塊的位置、大小、對(duì)神經(jīng)癥狀的影響來做出骨塊是否全部切除是較多學(xué)者支持的觀點(diǎn)。對(duì)于 PARS 骨塊的移動(dòng)性或穩(wěn)定性來決定是否切除骨塊，理論依據(jù)尚不充分。

3. 內(nèi)鏡手術(shù)選擇，入路選擇及手術(shù)療效：LDH 或 LSS合并 PARS 明確診斷后，其手術(shù)指征與 LDH 或 LSS 相同，既往報(bào)道的大切口或小切口開窗、半椎板或全椎板減壓手術(shù)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞較大的問題[31-32]。為避免出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)，臨床采用固定融合治療，對(duì)年輕患者而言導(dǎo)致了鄰近節(jié)段退變加速、鄰椎病的問題[33]。腰椎后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎PARS 能夠通過顯微內(nèi)鏡通道擴(kuò)大手術(shù)視野，但是該技術(shù)需要術(shù)者熟練的手術(shù)技巧，同時(shí)術(shù)中不可避免對(duì)神經(jīng)根的牽拉，對(duì)于中央型的患者容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[34-35]。隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，已用于各種病理類型的 LDH 或 LSS 的治療[36-37]。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎 PARS 的入路可以分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間隙入路兩類，最初在 LDH 的治療上使用較為廣泛。隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在 LSS、頸椎病等疾患中也得到了應(yīng)用[38]。在大多數(shù)情況下，PARS 伴隨 LDH，術(shù)前 MRI 及術(shù)后病理也提示椎間盤組織呈退行性變，因此手術(shù)方案可參照椎間盤突出進(jìn)行設(shè)計(jì)。對(duì)于中央管區(qū)域的 PARS，因椎間孔入路主要在神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)進(jìn)行減壓，可降低其刺激，故盡量選擇經(jīng)椎間孔入路[39-40]。Jasper 等[41]認(rèn)為由于經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)靶向穿刺理念、擴(kuò)大椎間孔的手段和更智能的手術(shù)器械等固有特征，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生最小的醫(yī)源性損害。另有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于一些高髂嵴的患者，由于髂嵴、橫突、關(guān)節(jié)突的遮擋，建議使用椎板間隙入路[29]。對(duì)于側(cè)隱窩區(qū)骨塊，有多種對(duì)于手術(shù)方式選擇的描述，在此使用上述孔清泉等[24]對(duì)側(cè)隱窩分區(qū)概念進(jìn)行描述。對(duì)于側(cè)隱窩 1 區(qū)或2 區(qū)的骨塊，建議癥狀側(cè)盡量切除，尤其是合并 2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部區(qū) ) 狹窄的患者，在經(jīng)椎間孔入路者，術(shù)中可磨除部分椎弓根上緣，在經(jīng)椎板間入路時(shí)，磨至下位椎體的椎弓根內(nèi)側(cè)緣，以便更好地減壓。Bea 等[23]也認(rèn)為對(duì)于 PARS 中下位椎體上緣 ( 即上述 2 區(qū) ) 的較大骺環(huán)離斷壓迫側(cè)隱窩參與致病，需要切除。盡管入路選擇不盡相同，但多位學(xué)者報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡進(jìn)行 PARS 相關(guān)手術(shù)后短期療效隨訪均取得滿意效果[12,38-39]?？偟膩碚f，內(nèi)鏡手術(shù)的方案設(shè)計(jì)急切需要一個(gè)明確的系統(tǒng)的指導(dǎo)，近期療效肯定，但遠(yuǎn)期療效隨訪尚待進(jìn)一步研究。

四、總結(jié)與展望

PARS 是好發(fā)于青少年的一類脊柱疾患，其發(fā)病機(jī)制目前主流觀點(diǎn)均與青少年骺環(huán)未閉及運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷導(dǎo)致的椎體及骺環(huán)應(yīng)力較大有關(guān)。PARS 常并發(fā)于 LDH，且與其癥狀類似，需要進(jìn)行 CT 等檢查進(jìn)行鑒別。PARS 的分型學(xué)說較多，但沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，尚且需要提出多中心多數(shù)據(jù)支持的系統(tǒng)可靠的診斷 PARS 的分型指導(dǎo)。對(duì)于 PARS 的內(nèi)鏡治療，首先需要綜合 PARS 是否致病、是否影響脊柱穩(wěn)定性、切除風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行判斷，然后是需要綜合骨性結(jié)構(gòu)的活動(dòng)度、大小、位置等來決定是否全部切除，最后是根據(jù)骨性結(jié)構(gòu)的節(jié)段、位置、解剖特點(diǎn)判斷入路。目前 PARS的內(nèi)鏡治療報(bào)道短期療效較好，但缺乏相關(guān)的遠(yuǎn)期調(diào)查隨訪。

總之，PARS 需要對(duì)其病因進(jìn)行進(jìn)一步研究，其分型分類還需要有多中心大數(shù)據(jù)的病例進(jìn)行支持，對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)治療還需要有規(guī)范的手術(shù)參考流程的建立，手術(shù)的遠(yuǎn)期療效還需要長期的隨訪調(diào)查研究。