顱外腦動(dòng)脈鈍性損傷

周良輔

顱外腦動(dòng)脈鈍性損傷（blunt injury of extra-cranial brain artery,BIEBA）是一種相對(duì)少見但致殘、致死率較高的疾病，其涉及神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨外科、耳鼻喉科等眾多學(xué)科。近年來(lái)，在CTA、DSA等影像學(xué)篩查技術(shù)的廣泛推廣下，發(fā)現(xiàn)BIEBA的發(fā)病率明顯升高[1]。自1872年Verneuil等首次報(bào)道發(fā)現(xiàn)該病以來(lái)，其發(fā)病率僅占所有外傷性腦損傷的0.1%～3.9%，但在重型外傷性腦損傷患者中占較大比例（9.2%）。10%～80%的BIEBA患者會(huì)出現(xiàn)腦卒中，BIEBA后發(fā)生腦卒中的概率為60%，死亡率可達(dá)50%～100%，且由BIEBA直接引起的死亡率高達(dá)25%。該疾病可發(fā)生于任何年齡，尤以青壯年較為常見，性別差異不大[2]。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

引起B(yǎng)IEBA的常見病因主要是意外事故傷，包括交通事故傷、行走跌倒傷、高處墜落傷等，分別占發(fā)病原因的40%、22%、13%。除此之外，還有一小部分是由自縊、頸夾傷以及頸部的勒傷和暴力外傷等引起的。BIEBA的發(fā)病機(jī)制同自發(fā)性顱外段頸動(dòng)脈夾層較為相似，但是在生物力學(xué)方面有所不同，前者多從動(dòng)脈內(nèi)膜開始出現(xiàn)損傷，而后者的損傷多從外膜開始。結(jié)合病理生理學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)，BIEBA的發(fā)病機(jī)制通常表現(xiàn)出以下幾種情況：（1）外傷暴力導(dǎo)致動(dòng)脈中層出血，或血腫進(jìn)一步增大導(dǎo)致血管管腔狹窄，狹窄的管腔被微栓子堵塞導(dǎo)致局灶性或大面積腦缺血、腦梗死；（2）動(dòng)脈內(nèi)膜血栓形成或者由外傷引起的動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生撕裂形成微栓子，進(jìn)而形成腦缺血或腦梗死；（3）動(dòng)脈彈力層斷裂，動(dòng)脈外膜隆起形成動(dòng)脈瘤，后者可直接導(dǎo)致或因發(fā)生破裂產(chǎn)生微栓子導(dǎo)致腦缺血或腦梗死；（4）外傷刺激導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步增加腦缺血、腦梗死的幾率；（5）由外傷直接造成動(dòng)脈全程斷裂，血液大量流出，腦組織缺乏足夠血液供應(yīng)發(fā)生缺血、梗死。

二、臨床特點(diǎn)和診斷

在發(fā)病早期，患者無(wú)明顯癥狀，或者被原發(fā)病的癥狀所掩蓋。典型的BIEBA臨床表現(xiàn)多伴有明確的頭頸部的外傷史。臨床上只有30%左右的患者會(huì)出現(xiàn)典型的BIEBA“三聯(lián)征”：同側(cè)頭頸面痛，同側(cè)Horner征，腦缺血、視網(wǎng)膜缺血。70%～80%的患者出現(xiàn)持續(xù)性的頭痛，體檢時(shí)伴或不伴有頸部的傷痕；如果暴力所致外傷傷勢(shì)嚴(yán)重，常合并創(chuàng)傷性顱腦損傷以及全身多發(fā)傷。需要注意的是，5%～20%的患者早期無(wú)明顯癥狀，隨后癥狀逐漸出現(xiàn)。

雖然目前診斷BIEBA主要依賴于影像學(xué)表現(xiàn)，尤其以DSA為主，但系統(tǒng)的體格檢查和病史采集對(duì)于準(zhǔn)確診斷而言仍是必不可少的。有學(xué)者調(diào)查了3位從醫(yī)50年以上的創(chuàng)傷外科醫(yī)生，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，來(lái)判斷BIEBA診斷的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示3位醫(yī)生的診斷敏感性為53.2%，特異性為95.9%，準(zhǔn)確率為92.3%，陽(yáng)/陰預(yù)測(cè)率為53.8%/95.8%，漏診率為46.7%，其中44.2%的方案不需要改動(dòng)治療，2.3%的患者仍需手術(shù)治療。該研究提示：有經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)傷外科醫(yī)生仍會(huì)出現(xiàn)漏診；對(duì)于神志清楚的頭頸鈍性傷者，不提倡完全取消早期影像學(xué)檢查，而對(duì)一些病情可疑的患者要進(jìn)行必要的影像檢查。

三、影像學(xué)篩查

BIEBA常用的影像學(xué)檢查手段包括DSA、CTA、MRA和頸部超聲檢查等。（1）DSA作為早期一種的檢查手段，目前臨床上多用于輔助CTA檢查。DSA檢查雖然是診斷BIEBA的金標(biāo)準(zhǔn)，但尚存在一些局限：部分嚴(yán)重受傷的患者無(wú)法行DSA檢查；造影前的準(zhǔn)備工作往往會(huì)耽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)；1%～3%的造影會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。鑒于以上幾點(diǎn)，DSA常常用于介入手術(shù)治療前的檢查。（2）CTA檢查具有快速、無(wú)創(chuàng)、高分空間分辨度等特點(diǎn)，此外還可以評(píng)估損傷部位骨與軟組織的關(guān)系，常作為首選檢查手段。然而有研究發(fā)現(xiàn)，其敏感性（66%）和特異性（97%）對(duì)于檢查結(jié)果呈陰性者尚無(wú)法完全排除BIEBA可能。（3）MRA檢查可用于超早期腦缺血的診斷，但研究顯示，其診斷敏感性僅為50%。（4）頸部超聲檢查可通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲檢查進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的診斷敏感性較高，但對(duì)近顱底的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的診斷效率較低。綜上所述，高度懷疑BIEBA的患者均需行CTA檢查。

Biffl等[3]于1999年根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料將該病分為Ⅰ～Ⅴ型：Ⅰ型，動(dòng)脈血管不規(guī)則或縮小＜25%；Ⅱ型，動(dòng)脈管腔縮小≥25%或伴有血栓形成；Ⅲ型，外傷性動(dòng)脈瘤；Ⅳ型，動(dòng)脈閉塞；Ⅴ型，動(dòng)脈橫斷。最近有研究驗(yàn)證該分型的可靠性：通過(guò)40排CT，對(duì)DSA證實(shí)的40例BIEBA患者進(jìn)行Biffl分型，結(jié)果證實(shí)CTA是可靠的，且高排CT可提高診斷準(zhǔn)確性[4]。然而，另有研究指出CTA檢查存在局限性，該研究回顧性分析140例BIEBA患者，基于Denvor篩查標(biāo)準(zhǔn)行CTA檢查，再利用DSA檢查確認(rèn)結(jié)果，結(jié)果提示64排CT假陽(yáng)性高，特別對(duì)于BifflⅠ型患者，應(yīng)行DSA確認(rèn)后再行治療，可避免抗血栓治療[5]。

BIEBA的篩查技術(shù)有助于為部分早期無(wú)明顯癥狀的患者提供及時(shí)診斷和治療，以免不可逆性不良事件的繼續(xù)發(fā)生。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)，但只要滿足其中一項(xiàng)，建議行CTA檢查：（1）重型創(chuàng)傷性腦損傷（GCS評(píng)分≤8分）；（2）伴有頭皮撕脫傷；（3）出現(xiàn)眶周、乳突青腫；（4）顱腦 MRI提示，彌漫性軸突損傷；（5）神經(jīng)系統(tǒng)體檢與CT檢查結(jié)果不一致；（6）伴有頸過(guò)伸、過(guò)屈或旋轉(zhuǎn)傷（夾傷、自縊）等外傷史；（7）查體見頸部勒索傷（瘀斑、血腫、雜音）；（8）體檢見Honrner征；（9）伴有骨折，如出現(xiàn)顱底骨折，上、下頜骨折，鎖骨、上部肋骨骨折，頸椎骨折或脫位；（10）行CT或MR檢查提示顱內(nèi)局灶性腦梗死或點(diǎn)狀出血（出血點(diǎn)或梗死灶位于腦干、胼胝體、基底節(jié)等部位）。一旦發(fā)現(xiàn)上述指征，應(yīng)盡快行CTA篩查。

目前學(xué)者對(duì)BIEBA患者篩查有兩種意見：第一種意見認(rèn)為，早期篩查有利于BIEBA患者的早診早治，并且顯著減少缺血性腦卒中的發(fā)生率、死殘率。另外一種意見認(rèn)為，通過(guò)早期篩查，BIEBA的發(fā)現(xiàn)率并未顯著增加，但CTA確有減少缺血并發(fā)癥傾向。但篩查具有局限性，單靠臨床和影像學(xué)的篩查仍會(huì)出現(xiàn)5%～20%的遺漏率。這一點(diǎn)需要臨床醫(yī)生與患者溝通時(shí)注意。

四、治療原則

對(duì)于BIEBA的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)，多為回顧性研究報(bào)告。治療指征：（1）經(jīng)CTA和/或DSA檢查證實(shí)存在動(dòng)脈損傷或者狹窄者；（2）頸部超聲多普勒檢查提示有動(dòng)脈損傷或狹窄；（3）伴有或者不伴有腦缺血癥狀。

針對(duì)BIEBA的治療主要包括抗血栓形成治療、血管介入和手術(shù)治療。血栓形成治療主要包括抗血小板和抗凝治療。由于血栓形成是造成缺血性腦卒中的主要致病機(jī)制，針對(duì)于Ⅰ～Ⅳ型損傷的患者，抗血栓藥物治療是目前主流治療方案。在發(fā)病早期，無(wú)藥物禁忌的患者應(yīng)盡快行抗血栓形成藥物治療。根據(jù)美國(guó)2011年多學(xué)科治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示：抗凝藥物的使用率占42.8%，主要集中于血管外科、神經(jīng)內(nèi)科等無(wú)外傷史或輕度外傷的患者。而抗血小板藥物的使用率占32.5%，多集中于創(chuàng)傷外科和神經(jīng)外科。抗凝、抗血小板藥物聯(lián)合治療的使用率占17.1%；行支架或栓塞治療僅占7.5%。目前抗血栓藥物治療以肝素抗凝為主，要求國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到2～3，先行華法林抗凝治療3～6個(gè)月，再行抗血小板治療。

行抗血栓形成治療時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：（1）早期診斷、早期治療；（2）治療時(shí)間一般持續(xù)在3～6個(gè)月，血管也需要時(shí)間修復(fù)；（3）BifflⅠ和Ⅱ型的患者有自愈可能（在7 d內(nèi)），因此復(fù)查時(shí)需先行CTA再行DSA檢查；（4）有條件者應(yīng)在經(jīng)顱多普勒超聲檢查檢測(cè)下治療；（5）停藥或者更換藥無(wú)明確指南提示，一般以影像學(xué)提示動(dòng)脈愈合為依據(jù)；（6）禁用靜脈溶栓治療，因BIEBA患者多為外傷所致，有別于普通缺血性腦卒中靜脈血溶栓，靜脈溶栓會(huì)加重外傷傷勢(shì)；（7）上述原則同樣適用于兒童。

對(duì)絕大多數(shù)BIEBA患者來(lái)說(shuō)，早期抗血栓形成藥物治療是最佳選擇。但仍有一部分患者需要血管內(nèi)介入治療。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)治療缺血性腦卒中行介入治療指南，介入治療僅適用于藥物治療無(wú)效且有明確缺血性腦卒中復(fù)發(fā)可能的患者。而介入治療后需要行雙抗治療數(shù)月，更容易誘發(fā)意外出血。外傷患者多不予以靜脈溶栓治療，應(yīng)選擇合適患者行介入治療。經(jīng)介入條件下行機(jī)械取栓及支架植入，適用BifflⅡ、Ⅳ型患者。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)主要針對(duì)于少數(shù)早期BIEBA患者。

五、預(yù)后

影響B(tài)IEBA患者預(yù)后的因素主要包括：（1）Biffl分型：BifflⅠ、Ⅱ型預(yù)后優(yōu)于 BifflⅢ、Ⅴ型；（2）損傷動(dòng)脈的類型：出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷的患者比出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的患者預(yù)后較差；（3）損傷動(dòng)脈側(cè)別：雙側(cè)損傷比單側(cè)損傷預(yù)后差；（4）原發(fā)傷及全身合并傷（特別是合并顱內(nèi)損傷）的病情輕重程度；（5）早期發(fā)現(xiàn)早期治療有助于明顯改善患者的預(yù)后。

綜上所述，BIEBA的發(fā)生與發(fā)展較隱蔽，常被原發(fā)傷掩蓋。好發(fā)生于青壯年，對(duì)于未及時(shí)進(jìn)行早診早治者，缺血性腦卒中發(fā)生率和死殘率高，危害性較大。因此，開展多學(xué)科合作，規(guī)范早期篩查和早期診斷治療是我們面臨的挑戰(zhàn)，也是目前重要的突破點(diǎn)。