腦膜瘤的影像診斷及治療進(jìn)展

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(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院放射科，海南 ?？?70208；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院燒傷整形科，湖南 長(zhǎng)沙410013)

在顱內(nèi)腫瘤中，腦膜瘤發(fā)病率為19.2%～30.0%，僅低于腦膠質(zhì)瘤,女性的發(fā)病率高于男性[1]。眾所周知，腦膜瘤來源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，中央神經(jīng)系統(tǒng)在其周邊圍繞[2]。腦膜瘤在蝶鞍、蝶骨嵴、大腦凸面、旁矢狀竇、大腦后窩等部位較常見，在側(cè)腦室、枕骨大孔等部位不常見[3]。在核磁共振上，典型的瘤體在T1WI上呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化。區(qū)別腦膜瘤與其他顱內(nèi)腫瘤的關(guān)鍵是瘤體的位置是否與硬腦膜相連[4]。與腫瘤相連的骨性結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為骨端肥大以及瘤體內(nèi)有鈣化。典型腦膜瘤在核磁共振上特征明顯，診斷簡(jiǎn)單。MRI常規(guī)序列對(duì)不同腦膜瘤的亞型以及非典型或惡性腦膜瘤的診斷較困難[5]。磁共振灌注加權(quán)成像(PWI)能提供額外的信息，有助于腦膜瘤的診斷，同時(shí)有利于腦膜瘤的分級(jí)。通常情況下，無癥狀的腦膜瘤患者不影響生活質(zhì)量，即便被發(fā)現(xiàn)也無需治療，只需定期觀察；有癥狀的腦膜瘤患者治療方式除了手術(shù)治療外，還有放射治療、化療等輔助治療。

1 病理生理

2007年，世界衛(wèi)生組織把神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的腦膜瘤分為3級(jí)。I級(jí)定義為良性，手術(shù)切除后不易復(fù)發(fā)，少數(shù)良性腦膜瘤有侵潤(rùn)行為；II級(jí)為非典型腦膜瘤，III級(jí)為惡性腦膜瘤，部分II級(jí)和全部III級(jí)的腦膜瘤有侵潤(rùn)性生長(zhǎng)的表現(xiàn)，術(shù)后易復(fù)發(fā)；同時(shí)良性與惡性腦膜瘤的術(shù)前評(píng)分會(huì)影響手術(shù)計(jì)劃和治療方式的選擇[6-7]。細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色既表達(dá)上皮性標(biāo)記物,也表達(dá)間葉性標(biāo)記物，比如波形蛋白,暗示腦膜瘤的多向分化[8]。有學(xué)者認(rèn)為[9]不同腦膜瘤對(duì)上皮性標(biāo)記物和間葉性標(biāo)記物有不同程度的表達(dá), 在良性腦膜瘤中，上皮性標(biāo)記物的表達(dá)指數(shù)處于較高位置；在惡性腦膜瘤中，間葉性標(biāo)記物的表達(dá)指數(shù)處于較低位置。腦膜瘤能表達(dá)多種類固醇激素受體，包括性激素受體(AR、ER、PR)、糖皮質(zhì)激素受體、生長(zhǎng)激素受體和生長(zhǎng)抑素受體[10]。經(jīng)過幾十年的努力，腦膜瘤患者的性激素受體(AR、ER、PR)表達(dá)被各種方式的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。

2 臨床表現(xiàn)

大多數(shù)腦膜瘤屬于慢性病程, 但是有的病程較短，比如急性囊變者出血[11]。疾病早期由于腫瘤體積較小或者生長(zhǎng)速度較慢而無臨床表現(xiàn)；當(dāng)腫瘤體積較大或生長(zhǎng)迅速時(shí),患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀且瘤周表現(xiàn)為反應(yīng)性血管源性水腫。瘤體在腦內(nèi)的不同部位引起不同的臨床表現(xiàn)：位于前顱底的腦膜瘤主要表現(xiàn)精神癥狀;位于海綿竇的腦膜瘤可以同時(shí)累及動(dòng)眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)從而導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙和面部癱瘓;位于視神經(jīng)鞘的腦膜瘤不僅會(huì)有突眼、視野缺損的表現(xiàn)還會(huì)出現(xiàn)無痛性進(jìn)行性視力喪失、視乳頭水腫等癥狀。部分患者除局部顱骨呈骨瘤樣增生外還會(huì)出現(xiàn)瞳孔改變、嘔吐等表現(xiàn)，這可能就是巨大腦膜瘤[11-13]。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

目前腦膜瘤的檢查主要有CT、CT增強(qiáng)、MRI、PWI、PET-CT(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層成像)等[14]。其實(shí)診斷腦膜瘤不難，主要是因?yàn)榇蟛糠帜X膜瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶體積較大, 且一般具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)。

3.1 CT

腦膜瘤在CT平掃下病灶的形態(tài)一般為球形或半球形,病灶等密度、稍高密度或者高密度都有[15], 與硬腦膜相連的部分基底較寬, 邊緣清晰，增強(qiáng)時(shí)瘤體主要表現(xiàn)為明顯或中等強(qiáng)化；瘤體所在位置，相應(yīng)的顱骨可以表現(xiàn)破壞、增生、侵蝕。但是惡性腦膜瘤的瘤體邊緣可能出現(xiàn)大片水腫帶或者瘤體相對(duì)應(yīng)的顱骨出現(xiàn)大面積的骨質(zhì)破壞。

3.2 MRI

在MRI下，大部分腫瘤表現(xiàn)為腫瘤邊界清晰，邊緣有腦膜尾征[16]，腦膜尾征是腦膜瘤較有特征的表現(xiàn),其他的表現(xiàn)有腦白質(zhì)擠壓征, 以及寬基底與顱骨內(nèi)板相連等等, 腫瘤在TWI2上表現(xiàn)高信號(hào), 增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)明顯強(qiáng)化。典型腦膜瘤在MRI的T1序列、在T2序列上以及T1序列的增強(qiáng)三者能夠非常好的把其特點(diǎn)表現(xiàn)出來。MRI常規(guī)序列對(duì)鑒別腦膜瘤的不同亞型以及區(qū)分非典型腦膜瘤或惡性腦膜瘤有困難，也較難將腦膜瘤與其他以腦膜為基礎(chǔ)的腫瘤鑒別開來，，比如一個(gè)患有腦部惡性腫瘤的患者，就較難用MRI的常規(guī)序列(T1WI、T2WI)去鑒別是腦膜瘤還是其他腫瘤；從其他的邊緣強(qiáng)化中間壞死的腫瘤(比如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)中區(qū)分出腦膜瘤僅僅依靠TIWI、T2WI也是相當(dāng)困難的[5]。但是PWI能提供額外的信息且有利于腦膜瘤的分級(jí)，此外PWI還可顯示腦膜瘤的微血管密度，從而檢測(cè)血管的生成。

無論是CT還是MRI對(duì)良性腦膜瘤都能較好的顯示。腦膜瘤CT和MRI能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，CT對(duì)鈣化及骨結(jié)構(gòu)比較敏感，MRI對(duì)瘤體與周圍軟組織之間的關(guān)系比較敏感，特別是那些特殊部位的腦膜瘤，如顱底、枕骨大孔區(qū), 其效果特別好。術(shù)前對(duì)腦膜瘤的正確診斷特別重要，這就需要合理的使用影像學(xué)檢查方法，但是有少數(shù)腦膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)不典型[17]，有以下情況:(1)整個(gè)病灶存在鈣化；(2)少數(shù)腦膜瘤存在囊變,其中包括微囊型腦膜瘤，囊變是由于部分腫瘤組織壞死及出血；(3)部分腦膜瘤合并神經(jīng)纖維瘤病?，F(xiàn)在能把組織的功能、代謝、受體顯像與CT顯像相結(jié)合的新型醫(yī)學(xué)影像核技術(shù)是正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層成像(PET/CT)。PET/CT對(duì)腦膜瘤預(yù)后判斷、良惡性的鑒別、復(fù)發(fā)、手術(shù)殘存病灶的診斷等方面有其獨(dú)特的作用。想要了解腫瘤的血供與腦部大血管的緊密關(guān)系， 除了做磁共振血管造影(MRA)、血管造影(DSA)之外，還可做PWI。MRA無創(chuàng)且簡(jiǎn)便易行, DSA有創(chuàng)且有較多的禁忌證，與此同時(shí)還要求較高的影像醫(yī)師的技術(shù)水平, DSA優(yōu)點(diǎn)是術(shù)前可以行血管栓塞治療。有研究者[18]認(rèn)為DSA可以被MRA替代來了解腦膜瘤病灶的血供情況。

4 治 療

4.1 手術(shù)治療

手術(shù)是腦膜瘤的主要治療方法，其關(guān)鍵在于保護(hù)瘤體旁邊的正常腦組織，并在手術(shù)過程中盡量控制腫瘤出血并分離出與腫瘤相關(guān)的血管及神經(jīng)。Simpson(1957年)提出腦膜瘤切除I-V級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)被臨床廣泛應(yīng)用至今。I級(jí):腫瘤完全切除, 包括受累硬膜與顱骨;II級(jí):腫瘤完全切除,電凝灼燒附著的硬膜;III級(jí):腫瘤肉眼完全切除, 但未切除或電凝灼燒硬膜(比如一些主要的靜脈竇)IV級(jí):腫瘤次全切除;V級(jí):單純減壓術(shù)或活檢。I級(jí)腦膜瘤一般是良性腫瘤，與周圍腦組織界限清楚，大部分腫瘤可行Simpson 0級(jí)切除治愈[19]。對(duì)于II級(jí)和III級(jí)的腦膜瘤，可采用I-V級(jí)法，但是術(shù)后易復(fù)發(fā)。Chen等[20]研究顯示，SimpsonⅠ、Ⅱ級(jí)術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率為4%～9%，SimpsonⅢ、Ⅳ級(jí)術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率25%～45%，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)復(fù)發(fā)率逐漸增高。此外，近些年來Kobayashi提出了應(yīng)用于顯微外科技術(shù)的腫瘤切除分級(jí)系統(tǒng),Ⅰ 級(jí):顯微鏡下完全切除腫瘤、相連的硬腦膜和任何異常的顱骨;Ⅱ 級(jí):顯微鏡下完全切除腫瘤, 電凝灼燒相連的硬腦膜;Ⅲ A級(jí):顯微鏡下完全切除硬腦膜內(nèi)外腫瘤, 不切除或電凝灼燒相連的硬腦膜;Ⅲ B級(jí):顯微鏡下完全切除硬腦膜內(nèi)腫瘤, 不切除或電凝灼燒相連的硬腦膜或任何硬膜外受侵犯的結(jié)構(gòu);IV A級(jí):為保存顱神經(jīng)或血管而行腫瘤次全切除或者顯微鏡下完全切除相連成分;IV B級(jí):腫瘤部分切除并且殘余腫瘤體積小于10%;V級(jí):腫瘤部分切除, 殘留腫瘤體積大于10%，單純減壓伴或不伴活檢。通常腦膜瘤手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后出血、腦水腫、癲癇等[21]。部分研究表明術(shù)后早期應(yīng)用高壓氧治療可明顯減輕瘤周水腫, 提高KPS評(píng)分和降低神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率[22]。

4.2 放射治療

眾所周知，放射治療在臨床上是輔助治療，并且隨著立體定向技術(shù)的發(fā)展, 其能夠明顯控制腫瘤的發(fā)展，提高患者的預(yù)后。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[23]，對(duì)647例Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)腦膜瘤患者采用放療，其放療劑量為14～21Gy，結(jié)果顯示Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)腦膜瘤患者的5年無病生存期分別為59%、13%，說明立體定向放療對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)腦膜瘤具有一定的療效，但仍需相應(yīng)研究進(jìn)一步證明。有研究[24]顯示，對(duì)44例Ⅱ級(jí)腦膜瘤患者和9例Ⅲ級(jí)腦膜瘤患者接受放療后，總生存率、無病進(jìn)展期均明顯延長(zhǎng)。Litre等[25]研究者提出分次立體定向放療(SRT)，他們認(rèn)為對(duì)視神經(jīng)鞘腦膜瘤施行立體定向放療(SRT)可以控制腫瘤并可以維護(hù)視力。腦膜瘤大多數(shù)是良性腫瘤, 對(duì)放射性的敏感性差, 臨床上使用放射治療是抑制癌細(xì)胞的增殖能力，阻止腫瘤生長(zhǎng)，從而使腫瘤慢慢縮小甚至消失。此外，對(duì)于巨大型腦膜瘤(最大直徑大于4.5 cm)因其血供豐富可以施行術(shù)前栓塞術(shù)，有研究[26]證實(shí)，超選擇性術(shù)前栓塞術(shù)能夠充分了解腫瘤的血供情況，使微導(dǎo)管盡量靠近腫瘤，制定出最合適的手術(shù)方案，減少術(shù)中出血和并發(fā)癥，并能夠提高手術(shù)效果。近些年有部分醫(yī)生使用術(shù)前血管內(nèi)栓塞治療與微型手術(shù)聯(lián)合起來治療巨大腦膜瘤取得較好的效果并且預(yù)后也較好。其次，有部分研究者[27]認(rèn)為放射能抑制腦膜瘤微血管的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)以及生長(zhǎng)抑素受體(sonatostatinreceptor)表達(dá), 使血管萎縮, 瘤周水腫減輕, 瘤體萎縮,在PWI上表現(xiàn)為病灶的灌注信號(hào)降低。

4.3 抗孕激素治療

有部分學(xué)者[28]發(fā)現(xiàn)米非司酮能對(duì)腦膜瘤患者有利且效果較好，但是也存在不良反應(yīng)(如男性乳房發(fā)育、斑禿等)。據(jù)目前觀察，腦膜瘤患者長(zhǎng)期服用米菲司酮一般是耐受的。

4.4 化療

化療也是腫瘤的重要輔助治療手段，目前治療腦膜瘤的化療藥物有干擾素、羥基脲、生長(zhǎng)抑素及其類似物等。干擾素的主要功能是抗病毒感染和抗腫瘤，有α、β、r、w四種亞型。某些學(xué)者在實(shí)驗(yàn)中了解到干擾素對(duì)不同病理類型腦膜瘤效果不佳, 至此就可以判定療效與組織學(xué)類型并無多大聯(lián)系，但干擾素能抑制和改變惡性腦膜瘤生長(zhǎng)與分化方向并延長(zhǎng)生存時(shí)間。

在國(guó)內(nèi)外腦膜瘤發(fā)病率較高，而且隨著影像學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在一般的腦膜瘤容易診斷，但是也不能排除一些特異性不高的病灶，故需要進(jìn)一步研究。手術(shù)治療仍然是腦膜瘤最主要的治療方法，隨著醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，放射治療、分子靶向治療、化療、術(shù)前動(dòng)脈栓塞治療等逐漸成為了輔助治療方法，這些輔助治療對(duì)減少術(shù)中出血、防止腫瘤的復(fù)發(fā)都取得了不錯(cuò)的治療效果，但是效果不明顯，尤其是分子靶向治療和化療需要進(jìn)一步的研究。