《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南》
——冠狀動(dòng)脈疾病治療：從歸類(lèi)走向精準(zhǔn)

顏紅兵 霍勇

為了反映近些年來(lái)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病病理生物學(xué)認(rèn)識(shí)的重大進(jìn)展，并將這些進(jìn)展應(yīng)用于臨床，2019年8月31日在法國(guó)巴黎舉行的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）年會(huì)上發(fā)布了《2019年ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2019年指南》）［1］，以替代《2013年穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病診斷和管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2013年指南》）［2］。

1 《2019年指南》的核心內(nèi)容

《2019年指南》分為正文部分和補(bǔ)充資料部分。整個(gè)指南引入或修訂了5個(gè)概念，提出了27項(xiàng)新的重要建議，修訂了《2013年指南》中的6項(xiàng)重要建議，共引用了686篇參考文獻(xiàn)?！?019年指南》包括以下15個(gè)要點(diǎn)。

（1）冠狀動(dòng)脈疾病的穩(wěn)定期可以很長(zhǎng)，但也可在任何時(shí)候變得不穩(wěn)定，多是由于斑塊破裂或侵蝕引起的急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件。這種疾病呈慢性進(jìn)行性，即使在臨床無(wú)癥狀期也可以是嚴(yán)重的。

（2）冠狀動(dòng)脈疾病呈動(dòng)態(tài)性進(jìn)展，可有多種臨床表現(xiàn)，臨床上簡(jiǎn)單地將其分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征和慢性冠狀動(dòng)脈綜合征。《2019年指南》應(yīng)用“慢性冠狀動(dòng)脈綜合征”術(shù)語(yǔ)，以替代過(guò)去使用的“穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病”。

（3）《2019年指南》的這一變化強(qiáng)調(diào)了冠狀動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)可分為急性或慢性冠狀動(dòng)脈綜合征兩類(lèi)。冠狀動(dòng)脈疾病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積聚和冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能改變的動(dòng)態(tài)過(guò)程，可通過(guò)生活方式、藥物治療和血運(yùn)重建來(lái)改變，從而使疾病穩(wěn)定或消退。

（4）《2019年指南》中提到的最常遇到的6類(lèi)患者為：①疑似冠狀動(dòng)脈疾病和有“穩(wěn)定”心絞痛癥狀和（或）呼吸困難；②新發(fā)心力衰竭或左心室功能障礙和擬診冠狀動(dòng)脈疾病；③發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征后無(wú)癥狀和癥狀穩(wěn)定＜1年或近期接受血運(yùn)重建術(shù)；④首次診斷或血運(yùn)重建術(shù)后無(wú)癥狀和有癥狀＞1年；⑤心絞痛和疑似血管痙攣或微血管病變；⑥篩查中發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈疾病但無(wú)癥狀。

（5）對(duì)基于年齡、性別和癥狀性質(zhì)的冠狀動(dòng)脈疾病預(yù)測(cè)概率進(jìn)行了重大修正。引入了“冠狀動(dòng)脈疾病臨床可能性”的概念，應(yīng)用冠狀動(dòng)脈疾病的各種風(fēng)險(xiǎn)因素作為預(yù)測(cè)概率修正因素。更新了各種診斷性檢查在各類(lèi)患者診斷或排除冠狀動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用。

（6）心絞痛和擬診冠狀動(dòng)脈疾病患者的初步診斷性檢查一般方法包括6個(gè)步驟。①評(píng)估癥狀和體征，確定可能患有不穩(wěn)定型心絞痛或其他形式急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者；②對(duì)于步驟1否定診斷的患者，評(píng)估患者的一般情況和生活質(zhì)量，評(píng)估可能影響治療決定的合并性疾病和可能導(dǎo)致癥狀的其他潛在原因；③完成基本檢查和評(píng)估左心室功能；④評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病臨床可能性；⑤選擇相關(guān)檢查，確定冠狀動(dòng)脈疾病診斷；⑥一旦確診，評(píng)估患者發(fā)生事件的風(fēng)險(xiǎn)，該風(fēng)險(xiǎn)對(duì)隨后的治療決策有重大影響。

（7）仔細(xì)評(píng)估心絞痛癥狀特征、心血管疾病危險(xiǎn)因素和表現(xiàn)，并進(jìn)行體格檢查和基本檢查，這對(duì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷和治療至關(guān)重要。

（8）除非僅根據(jù)臨床評(píng)估就可排除冠狀動(dòng)脈疾病，否則可先使用無(wú)創(chuàng)功能成像或冠狀動(dòng)脈CT血管造影解剖成像來(lái)排除或確診慢性冠狀動(dòng)脈綜合征。選擇初始無(wú)創(chuàng)檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)測(cè)概率、試驗(yàn)在診斷或排除冠狀動(dòng)脈疾病中的效力、患者特征、當(dāng)?shù)氐膶?zhuān)業(yè)知識(shí)和是否有相應(yīng)的檢查能力。

（9）根據(jù)解剖和功能評(píng)估結(jié)果，決定是否實(shí)施血運(yùn)重建治療。除非是非常嚴(yán)重的病變（狹窄＞90%），否則需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性或有創(chuàng)性功能檢查，評(píng)估與冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān)的心肌缺血。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于確定高風(fēng)險(xiǎn)事件慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，這類(lèi)患者會(huì)從血運(yùn)重建中獲益。風(fēng)險(xiǎn)分層包括對(duì)左心室功能的評(píng)估。一般高風(fēng)險(xiǎn)事件患者即使癥狀輕微或沒(méi)有癥狀也應(yīng)接受有創(chuàng)評(píng)估和（或）血運(yùn)重建。

（10）實(shí)施健康的生活方式行為可降低隨后心血管事件和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，是對(duì)二級(jí)預(yù)防治療的補(bǔ)充。醫(yī)師應(yīng)在每一次臨床治療中建議并鼓勵(lì)患者改變生活方式。認(rèn)知行為干預(yù)是改變行為的有效干預(yù)措施。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以為患者提供支持，幫助患者改變生活方式，應(yīng)對(duì)行為和風(fēng)險(xiǎn)方面的挑戰(zhàn)。

（11）根據(jù)合并性疾病、聯(lián)合治療、預(yù)期耐受性和依從性，以及患者意愿，選擇抗缺血治療。根據(jù)患者的心率、血壓和左心室功能調(diào)整抗缺血藥物。

（12）β阻滯藥和（或）鈣離子通道阻滯藥仍然是慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的一線藥物。建議β阻滯藥應(yīng)用于左心室功能不全的患者或射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者。長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)會(huì)導(dǎo)致耐受性下降，喪失療效，因此需要間隔10～14 h無(wú)或低濃度硝酸酯類(lèi)期。

（13）抗血栓治療是慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，值得慎重考慮。有心肌梗死病史的患者，如果有缺血性事件高風(fēng)險(xiǎn)和致死性出血低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮長(zhǎng)期使用阿司匹林和P2Y12抑制藥或極低劑量的利伐沙班，除非有類(lèi)似心房顫動(dòng)等口服抗凝藥的適應(yīng)證。

（14）建議所有慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者均使用他汀類(lèi)藥物。建議心力衰竭、糖尿病或高血壓病患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥），高?；颊咭矐?yīng)當(dāng)應(yīng)用。建議接受阿司匹林或聯(lián)合抗血栓治療且胃腸道出血高危的患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制藥。

（15）應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)循證處方對(duì)提高治療依從性的重要性，每一次臨床接觸都必須反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行教育。長(zhǎng)期診斷為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者應(yīng)定期就診，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的潛在變化、對(duì)治療目標(biāo)的依從性以及合并性疾病的進(jìn)展。癥狀?lèi)夯停ɑ颍╋L(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，建議再次進(jìn)行負(fù)荷性成像或冠狀動(dòng)脈造影，并進(jìn)行功能評(píng)估。

2 臨床面臨的挑戰(zhàn)和新術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上一直將冠狀動(dòng)脈疾病簡(jiǎn)單地分類(lèi)為穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死），并按這種分類(lèi)進(jìn)行診斷與治療。

然而，這種簡(jiǎn)單的分類(lèi)診斷與治療給臨床帶來(lái)了諸多問(wèn)題。例如，目前臨床上對(duì)心絞痛患者的診斷通常集中于評(píng)估心外膜動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，因而建立相應(yīng)的藥物治療和心肌血運(yùn)重建循證治療方案。實(shí)際上，大約有三分之一的患者有心絞痛發(fā)生，但并沒(méi)有梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病。目前認(rèn)識(shí)到，各種局灶性或彌漫性心外膜段冠狀動(dòng)脈病變與微血管功能障礙可以同時(shí)存在。大血管疾病可能是繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病，也可能是由于功能紊亂（如冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌橋）引起的動(dòng)態(tài)變化。冠狀動(dòng)脈微血管疾病的病理生理學(xué)可能涉及導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻力增加的解剖異常，或?qū)е庐惓Ｑ苁婵s張功能異常［3］。再例如，在穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的抗血小板治療中，醫(yī)師頑固地認(rèn)為所有患者應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷，而不應(yīng)當(dāng)使用作用更強(qiáng)的替格瑞洛［4］，忽視了穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的病理生物學(xué)機(jī)制是可以動(dòng)態(tài)變化的這一事實(shí)。

2018年，ESC引入了“慢性冠狀動(dòng)脈綜合征”這個(gè)新的名稱(chēng)，替代過(guò)去使用的“穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病”，更簡(jiǎn)潔地反映穩(wěn)定性心絞痛患者心外膜段冠狀動(dòng)脈、微血管和內(nèi)皮細(xì)胞異常的這些不同的病理生理學(xué)變化［5］。慢性冠狀動(dòng)脈綜合征包含一個(gè)臨床相關(guān)分類(lèi)，更全面地涵蓋了心外膜和微血管冠狀循環(huán)的不同疾病，更符合目前對(duì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生、發(fā)展和治療的認(rèn)識(shí)。因此，表面上看，《2019年指南》只是將“慢性冠狀動(dòng)脈綜合征”替代了《2013年指南》中的“穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病”，實(shí)際上反映了目前對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病病理生物學(xué)機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)。

3 慢性冠狀動(dòng)脈綜合征新術(shù)語(yǔ)對(duì)臨床實(shí)踐的影響

根據(jù)目前對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)和病理生物學(xué)的認(rèn)識(shí)，《2019年指南》圍繞慢性冠狀動(dòng)脈綜合征提出了一系列的篩查、診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層、臨床治療和二級(jí)預(yù)防的建議，其核心是要關(guān)注慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的動(dòng)態(tài)性質(zhì)、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層、有針對(duì)性的個(gè)體化治療和二級(jí)預(yù)防。

在2019年ESC年會(huì)上發(fā)布的在19 271例穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病合并2型糖尿病患者中比較替格瑞洛與阿司匹林在二級(jí)預(yù)防中的結(jié)果顯示，替格瑞洛組心肌梗死和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別降低16%和20%，心血管死亡和全因死亡沒(méi)有顯著不同，但心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)嚴(yán)重出血增加2倍［6］。然而，該研究中11 154例既往接受過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的亞組研究顯示，替格瑞洛組心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)（3.1% 比3.9%，P=0.027）、卒中風(fēng)險(xiǎn)（1.7%比2.3%，P=0.024）降低，全因死亡率、心肌梗死或卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，而嚴(yán)重出血事件沒(méi)有明顯不同［7］。這兩項(xiàng)研究結(jié)果說(shuō)明，即使是合并糖尿病的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者，因 既往是否有接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療這一高危因素，其強(qiáng)化抗血小板治療的獲益不同。

4 《2019年指南》面臨的問(wèn)題

雖然《2019年指南》的發(fā)布代表了目前臨床上對(duì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷與治療已經(jīng)從分類(lèi)管理向著以病理生物學(xué)機(jī)制為導(dǎo)向的精準(zhǔn)治療邁進(jìn)了一大步，然而，《2019年指南》至少面臨著兩大挑戰(zhàn)。首先，臨床上是否能夠廣泛接受“慢性冠狀動(dòng)脈綜合征”這個(gè)新術(shù)語(yǔ)？其次，雖然《2019年指南》的制訂有比較充分的循證學(xué)證據(jù)，但是僅引用了部分2018年發(fā)表的文獻(xiàn)，幾乎沒(méi)有引用2019年的文獻(xiàn)。而這兩年正是對(duì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血脂、炎癥和血栓殘余風(fēng)險(xiǎn)研究取得重要進(jìn)展的時(shí)期，因此筆者認(rèn)為《2019年指南》對(duì)殘余風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)不夠。