單孔胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)

富皓白 孔祥紅 魏華兵 林海平 湯峻 尹航 施孟海 孫傳武

近年來，由于交通意外、墜落、工傷等原因造成胸部外傷，導(dǎo)致肋骨多根多處骨折和胸壁軟化在臨床多見[1-2]。多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，已有胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的多篇報道[3-7]。筆者共完成單孔胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)30例，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

資料與方法

一、 研究對象

2011年10月至2012年3月，筆者云南支邊在玉龍縣人民醫(yī)院應(yīng)用鎳鈦合金肋骨環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定20例肋骨骨折患者；2013年12月至2014年5月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院應(yīng)用純鈦接骨板內(nèi)固定10例肋骨骨折患者，共完成單孔胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)30例。30例患者中，男性21例，女性9例；年齡28～72歲，平均49歲。胸外傷原因：車禍15例，工傷8例，摔傷5例(包括騎馬墜落傷3例)，斗毆2例。所有患者為肋骨多根或多處骨折，肋骨骨折數(shù)>3根，最多雙側(cè)14根肋骨骨折。手術(shù)時機(jī)為患者可以耐受雙腔氣管插管和單肺通氣，臨床病情相對平穩(wěn)時。

二、 手術(shù)器械和方法

1. 手術(shù)器械：胸腔鏡(Karlstotze，德國；Stryker，美 國)、胸腔鏡手術(shù)操作 器械 (Scanlan International，美國)、內(nèi)鏡下直線切割縫合器(強(qiáng)生公司，美國)、內(nèi)鏡直線切割縫合器(美外公司，上海)、超聲刀(強(qiáng)生公司，美國)、胸腔鏡胸部手術(shù)常規(guī)器械等。

2. 手術(shù)方法：患者健側(cè)臥位，折刀位，健側(cè)單肺通氣。單孔選擇：通過胸腔閉式引流切口或者第6、7肋腋中線處2.5～3 cm切口進(jìn)入胸腔鏡，注意避開肋骨骨折處。先用溫生理鹽水溶液沖洗，吸盡胸腔內(nèi)積血、血塊，膨肺觀察肺臟是否破裂滲血；對肺破裂出血漏氣明顯的2例用患者用切割縫合器處理肺裂口，將肺裂傷口切除。膨肺觀察是否漏氣、出血后，從胸腔內(nèi)可以清晰觀察肋骨骨折的斷端，對胸壁內(nèi)側(cè)胸膜損傷亦可以了解。關(guān)閉手術(shù)室照明燈光，胸腔鏡靠近需內(nèi)固定的肋骨處，通過皮膚觀察胸腔鏡的光線可以精確指示內(nèi)固定皮膚切開位置。精確切開胸壁皮膚，共用79塊肋骨接骨板。前20例使用鎳鈦合金形狀記憶肋骨環(huán)抱接骨板，在冰生理鹽水溶液和冰塊下，將環(huán)抱接骨板爪松開，放到肋骨斷端處用40 ℃熱生理鹽水溶液覆蓋后，對合肋骨骨折斷端。后10例使用純鈦接骨板，用專用手術(shù)器械行離斷肋骨固定。手術(shù)中注意保護(hù)肋骨骨膜，對肋間神經(jīng)、血管仔細(xì)解剖，手術(shù)均可滿意保護(hù)，不要將前述組織固定在接骨板爪中。對多根肋骨骨折并不需要每根內(nèi)固定，間隔肋骨固定就可以恢復(fù)肋骨和胸壁的完整性。對多根多處肋骨骨折需要單根肋骨多處固定，且必須每根、每處肋骨骨折行內(nèi)固定。對肩胛骨內(nèi)側(cè)的肋骨骨折，患側(cè)上肢消毒后包裹，放在手術(shù)消毒范圍內(nèi)，手術(shù)中通過上肢被動活動，以顯露肩胛骨內(nèi)骨折端并用胸腔鏡觀察斷端。肋骨骨折固定完畢后，胸腔鏡下再觀察胸腔內(nèi)是否出血和內(nèi)固定情況。術(shù)中通過胸腔鏡單孔放置胸腔閉式引流管。

結(jié) 果

全組患者圍手術(shù)期無死亡病例。術(shù)后平均住院5.8 d，全部康復(fù)出院。隨訪至今除有3例內(nèi)固定處疼痛需處理外，其余患者均安全存活至今。2018年5月有1例患者在行膽囊切除術(shù)時順利取出鎳鈦合金記憶肋骨環(huán)抱接骨板，存活至今。

討 論

胸部外傷發(fā)病率上升，占創(chuàng)傷比例的10%～15%，肋骨骨折占85%[8]。傳統(tǒng)保守療法存在不足，手術(shù)內(nèi)固定可使患者獲益，但須規(guī)范化[9-12]。

在微創(chuàng)操作理念和操作術(shù)式的不斷創(chuàng)新下，胸部微創(chuàng)外科手術(shù)由傳統(tǒng)胸腔鏡的3或4個切口減少到單孔全胸腔鏡手術(shù)的1個切口。胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)廣泛開展[3-7，13-15]。單孔胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)可以圓滿完成清除胸腔內(nèi)積血和凝血塊，使皮膚切口更加精準(zhǔn)，創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛更輕[16-17]，且手術(shù)難度不大容易推廣。筆者近年已經(jīng)在3家非上海地區(qū)的二級甲等醫(yī)院完成該手術(shù)。

1. 手術(shù)適應(yīng)證：連枷胸、反常呼吸、多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷或畸形，致通氣功能受限或患者因美觀要求需恢復(fù)胸廓外形，多發(fā)肋骨骨折錯位明顯，達(dá)3個斷端及以上，肋骨骨折錯位未達(dá)3根但合并血氣胸等需剖胸手術(shù)者或需行骨科手術(shù)者可同期行固定術(shù)。手術(shù)僅需固定錯位骨折，并非所有骨折端。

該手術(shù)可以進(jìn)一步深入和細(xì)化，根據(jù)肋骨骨折數(shù)或斷端數(shù)、骨折類型、錯位程度、胸廓塌陷程度、疼痛程度決定手術(shù)方式，使患者獲得最大收益[18-20]。

2. 手術(shù)禁忌證：高齡、心肺功能差或因合并癥無法耐受手術(shù)者；合并其他部位損傷，可能危及生命者；對內(nèi)固定材料有排斥或過敏者；開放性損傷、創(chuàng)面有嚴(yán)重污染者。

3. 手術(shù)時機(jī)：關(guān)于手術(shù)時機(jī)，尚無統(tǒng)一觀點。我們推薦可以傷后急診手術(shù)，亦可以在患者生命體征穩(wěn)定的情況下進(jìn)行手術(shù)。在傷后2周內(nèi)都是最適時機(jī)，因為10～14 d纖維骨痂形成，畸形愈合需重新離斷骨折斷端、清除纖維骨痂再行內(nèi)固定，創(chuàng)傷大、斷端不穩(wěn)定、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高。