肩關(guān)節(jié)注射治療凍結(jié)肩的研究進(jìn)展

劉全輝，Sah Murli Manohar，戴 祝

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001)

凍結(jié)肩又稱為凝肩，或粘連性關(guān)節(jié)囊炎，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及主被動活動受限。據(jù)統(tǒng)計(jì)凍結(jié)肩在普通人群中有2%～5%的發(fā)病率，在糖尿病患者中更是達(dá)到20%[1-3]。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩(肩袖撕裂、肩部外傷等)。凍結(jié)肩通常分為三期：疼痛期：主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及逐漸加重的活動受限，持續(xù)2～9月；僵硬期：主要表現(xiàn)為持久性的肩關(guān)節(jié)活動受限，但疼痛較前緩解，持續(xù)4～12月；緩解期：疼痛逐漸減輕及活動度逐漸改善，持續(xù)12～42月[1-3]。盡管凍結(jié)肩是一種自限性疾病，肩關(guān)節(jié)功能有可能在2-3年內(nèi)恢復(fù)，但仍有超過40%的患者殘留疼痛及活動受限，約7%～15%的患者存在不同程度的肩關(guān)節(jié)功能永久性喪失[4]。

針對凍結(jié)肩的治療主要是減輕疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度及功能。疼痛期及緩解期凍結(jié)肩以保守治療為主，僵硬期凍結(jié)肩可以保守治療，也可以手術(shù)治療。凍結(jié)肩的保守治療包括口服非甾體抗炎藥、物理療法、傳統(tǒng)中藥治療、針灸、推拿、肩關(guān)節(jié)注射等,手術(shù)治療包括全麻下手法松解及肩關(guān)節(jié)鏡下松解[5]。凍結(jié)肩有多種治療方法可供選擇，可以采用單一治療手段，也可以聯(lián)合多種措施，目前尚無證據(jù)表明聯(lián)合使用幾種治療手段療效更好[6]。

肩關(guān)節(jié)注射治療是指將配伍藥物注射到肩關(guān)節(jié)特定部位，因操作簡單、療效好、費(fèi)用低且易被患者接受而被廣泛應(yīng)用[7-8]。按注射部位不同可分為盂肱關(guān)節(jié)腔外注射和盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，盂肱關(guān)節(jié)腔外注射又包括肩袖間隙、肩峰下、喙突下和痛點(diǎn)注射。肩關(guān)節(jié)注射藥物配伍方法有很多種，以糖皮質(zhì)激素為主，輔以局麻藥物、生理鹽水、玻璃酸鈉等。常用的糖皮質(zhì)激素有：復(fù)方倍他米松、曲安奈德、醋酸甲潑尼龍等；局麻藥物通常用羅哌卡因或者利多卡因；還可以加入不同量的生理鹽水，達(dá)到關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張的效果；注射次數(shù)可以單次也可以多次。由于凍結(jié)肩的病理特征是關(guān)節(jié)囊的炎癥及纖維化，有研究表明早期行肩關(guān)節(jié)注射治療能減輕炎癥、限制關(guān)節(jié)囊纖維粘連及改變凍結(jié)肩的自然病程[7-8]。

近年來肩關(guān)節(jié)注射治療的研究較多，且有較多高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對照研究。本文就近年肩關(guān)節(jié)注射治療的進(jìn)展作一綜述，涉及肩關(guān)節(jié)注射治療與其他治療方法的比較，肩關(guān)節(jié)注射治療不同注射部位、不同藥物劑量、不同注射方式、安全性等。

1 肩關(guān)節(jié)注射治療的方式

1.1 糖皮質(zhì)激素肩關(guān)節(jié)注射治療

凍結(jié)肩疼痛期的病理學(xué)特點(diǎn)為廣泛的無菌性炎癥，疼痛是最明顯的癥狀，因疼痛影響肩關(guān)節(jié)的活動，而糖皮質(zhì)激素是目前最有效的消除炎癥的藥物，早期注射糖皮質(zhì)激素能迅速、有效緩解疼痛，改善功能。目前，Roh YH等[7]報(bào)道，在糖尿病合并凍結(jié)肩患者中，關(guān)節(jié)腔注射40 mg曲安奈德在4周時(shí)疼痛評分顯著優(yōu)于空白對照組，12周時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能評分顯著優(yōu)于對照組，但24周時(shí)，兩組無顯著性差異。Bal A[8]比較糖皮質(zhì)激素(40 mg 醋酸甲潑尼龍)與安慰劑(生理鹽水)關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩的療效，2周時(shí)糖皮質(zhì)激素組肩關(guān)節(jié)外展、Shoulder Pain and Disability Index(SPADI)總分和SPADI疼痛評分、UCLA評分顯著高于安慰劑組。但12周時(shí)，兩組以上評分無顯著性差異。該研究中對照組生理鹽水用量與糖皮質(zhì)激素注射劑量相同，表明起主要作用的是糖皮質(zhì)激素，而不是注射的液體擴(kuò)張作用。

1.2 液體擴(kuò)張治療

液體擴(kuò)張治療是通過向關(guān)節(jié)腔注射液體，增加關(guān)節(jié)腔壓力，牽張關(guān)節(jié)囊，增加關(guān)節(jié)腔容積，改善肩關(guān)節(jié)疼痛及功能。該方法治療凍結(jié)肩已有近50年歷史，有研究表明，液體擴(kuò)張療法安全、有效，較手法松解能更好的緩解疼痛、改善功能[9]。但是，也有學(xué)者認(rèn)為，液體擴(kuò)張療法療效并不優(yōu)于其他治療方法，僅有較小、沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)勢[10]。Haughton DN等[11]認(rèn)為調(diào)整液體注射的量至關(guān)節(jié)囊破裂，能增加液體擴(kuò)張的療效。使用生理鹽水加糖皮質(zhì)激素行液體擴(kuò)張能顯著改善疼痛和肩關(guān)節(jié)活動，但是較單純糖皮質(zhì)激素注射無顯著性差異[12]。

1.3 玻璃酸鈉注射治療

玻璃酸鈉有保護(hù)和潤滑關(guān)節(jié)軟骨的作用，有研究認(rèn)為玻璃酸鈉能減輕凍結(jié)肩滑膜炎癥[13]。有研究證明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射能短期改善凍結(jié)肩患者的疼痛和活動，但對凍結(jié)肩的預(yù)后無明顯影響[14]。Lim TK等[15]比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉與糖皮質(zhì)激素的療效，兩者早期改善活動度及功能評分方面無明顯差異。Park KD等[16]比較40 mg曲安奈德+4 mL利多卡因關(guān)節(jié)腔注射(單純注射)與20 mg玻璃酸鈉+18 mL利多卡因(液體擴(kuò)張)注射治療凍結(jié)肩的療效，每2周注射一次，共注射3次。結(jié)果表明兩組患者在2周和6周時(shí)SPADI評分、VNS評分和被動ROM均有明顯改善。兩組間SPADI、VNS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，玻璃酸鈉加液體擴(kuò)張組肩關(guān)節(jié)被動外旋優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素注射組。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，玻璃酸鈉注射療效不比傳統(tǒng)治療方法好，與傳統(tǒng)治療方法聯(lián)用不能增加其療效[17]。

2 糖皮質(zhì)激素注射與其他治療方法的比較

2.1 糖皮質(zhì)激素注射治療與物理治療的比較

早在1984年，Bulgen DY等[18]報(bào)道關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療凍結(jié)肩，疼痛及活動度的改善較理療、冷療以及不做特殊處理更快，但是6周后各組無明顯差別。van der Windt DA等[19]報(bào)道關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1-3次40 mg曲安奈德在疼痛緩解和功能評分方面均優(yōu)于連續(xù)6周每周2次的物理治療。

2.2 糖皮質(zhì)激素注射治療與口服非甾體抗炎藥的比較

有兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究比較了肩關(guān)節(jié)注射治療與口服非甾體抗炎藥的療效，Ranalletta M[20]比較單次盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松與口服非甾體抗炎藥治療僵硬期凍結(jié)肩的療效，結(jié)果表明隨訪3個(gè)月時(shí)，兩組The American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)肩關(guān)節(jié)評分，Constant-Murley 評分，The Abbreviated Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand (QuickDASH)評分及活動度較治療前顯著提高但兩組無顯著差異，但前8周倍他米松治療組疼痛緩解、各項(xiàng)功能評分及大部分運(yùn)動參數(shù)改善速度均優(yōu)于口服非甾體抗炎藥組。Dehghan A等[21]比較了盂肱關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素與口服非甾體抗炎藥治療糖尿病合并凍結(jié)肩的療效，治療后2周到24周，兩組患者疼痛和活動度均較治療前有顯著改善但兩組間無顯著性差異?？紤]到糖尿病患者可能存在并發(fā)癥(如腎病或高血壓)，并考慮到非甾體類抗炎藥的潛在副作用(如消化道出血)，他們認(rèn)為注射糖皮質(zhì)激素凍結(jié)肩可能是比長期使用非甾體類抗炎藥更好的治療選擇。但是，也有研究認(rèn)為，盡管在凍結(jié)肩早期就開始服用非甾體抗炎藥物，與安慰劑相比但并沒有顯示改善疼痛或恢復(fù)功能的效果[3]。

2.3 肩關(guān)節(jié)注射治療與口服糖皮質(zhì)激素的比較

Lorbach O等[22]比較了規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素與3次關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療凍結(jié)肩的療效，隨訪4、8、12周及6月、12月，兩組患者所有時(shí)間點(diǎn)Constant-Murley評分、Simple Shoulder Test(SST)評分、VAS評分及活動度均較治療前有顯著改善，注射組Constant-Murley評分、SST評分、活動度及滿意度更高，兩組VAS評分無顯著性差異。

2.4 糖皮質(zhì)激素注射治療與關(guān)節(jié)鏡下松解的比較

De Carli A等[23]比較了肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素注射與關(guān)節(jié)鏡下松解的臨床療效，兩組最終隨訪時(shí)，Constant-Murley評分，ASES評分，UCLA評分以及Simple Shoulder Test (SST)評分均顯著提高，關(guān)節(jié)鏡松解組肩關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍平均外展從60°增加至154°，平均外旋從20°增加至40°，平均前伸從75°增加至174°；肩關(guān)節(jié)注射組平均外展由76°增加至145°，平均外旋從20°增加至35°，平均前伸從115°增加至164°。兩組最終結(jié)果且無顯著性差異，但是關(guān)節(jié)鏡松解組在治療6周時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)已有明顯改善，而肩關(guān)節(jié)注射組12周時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)才有明顯改善。Gallacher S[24]比較了關(guān)節(jié)鏡下松解與肩關(guān)節(jié)注射及液體擴(kuò)張治療嚴(yán)重原發(fā)性凍結(jié)肩的療效，結(jié)果表明，治療6月后，兩組Oxford Shoulder Score (OSS)評分均較治療前顯著改善，且75% OSS改善發(fā)生在治療后前6周，最終結(jié)果關(guān)節(jié)鏡松解組優(yōu)于肩關(guān)節(jié)注射及液體擴(kuò)張組。關(guān)節(jié)鏡下松解使患者早期活動度改善，但對疼痛的緩解不如注射治療組。關(guān)節(jié)鏡下松解適用于關(guān)節(jié)囊粘連較重的中晚期凍結(jié)肩患者，所以對于以疼痛為主要癥狀的早期患者可優(yōu)先選擇注射治療。

3 糖皮質(zhì)激素不同注射方式之間的比較

3.1 不同劑量糖皮質(zhì)激素注射治療的比較

三項(xiàng)研究比較了使用不同劑量糖皮質(zhì)激素注射治療的臨床療效。Kim YS[25]比較40 mg曲安奈德與20 mg曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩的療效，兩組在各隨訪時(shí)間點(diǎn)活動范圍、ASES評分、VAS評分、SST評分均無顯著性差異，在最后一次隨訪中，兩組患者的活動和各項(xiàng)功能評分均較治療前有顯著改善。其中部分糖尿病患者的血糖、果糖胺和糖化血紅蛋白與注射前相比均無明顯升高。但是6周時(shí)，40 mg組血糖水平明顯高于20 mg組。該研究表明，糖尿病患者，血糖控制穩(wěn)定情況下，肩關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素是安全有效的。Kim KH[26]比較40 mg曲安奈德+4 mL利多卡因(高劑量)與20 mg曲安奈德+4 mL利多卡因(低劑量)盂肱關(guān)節(jié)腔注射的療效，3周時(shí)NRS評分、SPADI評分、被動外展、上舉、內(nèi)旋、外旋均較治療前顯著改善，但兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著性差異。Yoon SH等[27]發(fā)現(xiàn)，單次關(guān)節(jié)腔注射40 mg曲安奈德、20 mg曲安奈德VAS評分、SPADI評分、肩關(guān)節(jié)上舉、外展和內(nèi)旋活動均高于空白對照組，但40 mg組和20 mg組無顯著性差異。Yoon SH等推薦20 mg曲安奈德作為初始劑量，以盡可能降低局部和全身并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 不同注射部位的比較

Sun Y等[28]分別將40 mg曲安奈德+2 mL利多卡因注射到肩袖間隙、盂肱關(guān)節(jié)腔及肩峰下，比較三個(gè)部位注射后的臨床療效，結(jié)果表明從第4周開始，肩袖間隙組疼痛VAS評分、被動ROM、Constant-Murley評分和DASH評分均有明顯改善，其次是關(guān)節(jié)腔組，肩峰下組被動ROM，DASH評分無明顯變化，但疼痛VAS評分和Constant-Murley評分有明顯改善。因此，他們推薦肩袖間隙單次注射。Cho CH等[29]分別在在肩峰下、盂肱關(guān)節(jié)腔和肩峰下+盂肱關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德，各組注射總量為40 mg。12周內(nèi)各組ASES評分、VAS 評分、SSV 評分和內(nèi)旋較治療前均有顯著性改善；組間比較關(guān)節(jié)腔組和關(guān)節(jié)腔+肩峰下組較單純肩峰下組改善更明顯；關(guān)節(jié)腔+肩峰下組內(nèi)旋改善較單純關(guān)節(jié)腔組更明顯。Pushpasekaran N等[30]的研究表明三部位注射(關(guān)節(jié)腔+肩峰下+喙突)與單純關(guān)節(jié)腔注射相同劑量的糖皮質(zhì)激素2次后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動均有改善，但是三部位注射組疼痛減輕更明顯，早期日?；顒痈纳聘黠@。三部位組患者在6個(gè)月后恢復(fù)到接近正常的水平，單部位組約43%不能達(dá)到接近正常水平，并有部分復(fù)發(fā)。這些研究表明多部位聯(lián)合注射較單純肩峰下或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，對疼痛減輕和功能的恢復(fù)更明顯，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射較肩峰下注射療效更好。

3.3 引導(dǎo)下注射與體表標(biāo)志參照注射的比較

肩關(guān)節(jié)注射可以由?？漆t(yī)師參照體表標(biāo)志注射，目前也有部分報(bào)道采用超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射或者造影引導(dǎo)下注射。Gyftopoulos S等[31]認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射是成本-效益比最高的方法，其次是體表標(biāo)志參照法、造影引導(dǎo)法。Raeissadat SA等[32]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射較參照體表標(biāo)志注射準(zhǔn)確性更高，患者疼痛緩解、活動度改善及功能更好，缺點(diǎn)是費(fèi)用更高，耗時(shí)更多。Aly AR等[33]的Meta分析認(rèn)為：超聲引導(dǎo)較參照體表標(biāo)志注射準(zhǔn)確性在肩峰下間隙分別是65%和70%，肱二頭肌長頭腱鞘分別是86.7%和26.7%，盂肱關(guān)節(jié)腔分別是92.5%和72.5%。超聲引導(dǎo)下注射疼痛緩解和功能改善方面均優(yōu)于參照體表標(biāo)志。

4 注射治療的安全有效性分析

目前關(guān)于肩關(guān)節(jié)注射治療凍結(jié)肩的報(bào)道，平均起病時(shí)間從12.2周到8月不等，這階段正處于凍結(jié)肩疼痛期或僵硬期，炎癥反應(yīng)較重，糖皮質(zhì)激素注射治療是早期凍結(jié)肩最有效的治療手段[34]。凍結(jié)肩早期疼痛嚴(yán)重，很多患者難以接受運(yùn)動鍛煉，注射糖皮質(zhì)激素后能有效快速緩解疼痛，可以盡早進(jìn)行物理治療干預(yù)以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動度和功能的恢復(fù)，凍結(jié)肩的病程可能縮短。大多數(shù)報(bào)道單次糖皮質(zhì)激素注射，也有少部分報(bào)道多次注射，但目前沒有單次注射和多次注射的對照研究，一般認(rèn)為注射次數(shù)不超過6次[3]。以上大部分研究在長期隨訪中觀察到各治療組及安慰劑組之間最終隨訪無論疼痛緩解、肩關(guān)節(jié)活動度改善及功能評分之間均無顯著性差異，可能是由于凍結(jié)肩具有自限性，隨時(shí)間推移，凍結(jié)肩癥狀可自然緩解。

糖皮質(zhì)激素注射是目前最有效的凍結(jié)肩保守治療手段。Shah等[35]報(bào)道糖皮質(zhì)注射后的不良反應(yīng)包括：疼痛增加(10%～44%)，面部潮紅(12.5%～20%)，皮疹(4%)和月經(jīng)不規(guī)則出血(10.5%)另外，一些研究也報(bào)道了糖皮質(zhì)激素注射的不良反應(yīng)：注射后疼痛(29.8%)、面部潮紅(12.3%)和月經(jīng)不規(guī)律(10.1%)。沒有發(fā)生肌腱斷裂的報(bào)道[36]。此外，糖皮質(zhì)激素注射也有感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別是糖尿病及老年患者。而糖尿病患者凍結(jié)肩發(fā)病率較普通人群高，研究表明，血糖控制穩(wěn)定的情況下，糖皮質(zhì)激素注射是安全有效的[25]。

5 總結(jié)與展望

通過比較肩關(guān)節(jié)注射治療與其他常用治療方法以及注射治療的不同方式在疼痛緩解、活動度及功能改善等方面的療效及安全性，結(jié)果表明糖皮質(zhì)激素注射治療較安慰劑、口服非甾體抗炎藥、物理治療短期療效更好，關(guān)節(jié)鏡下松解較注射治療能早期改善活動度,液體擴(kuò)張療法和玻璃酸鈉注射的療效尚不確切。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射優(yōu)于其它部位注射，40 mg劑量與20 mg劑量曲安奈德比較無明顯差異，肩關(guān)節(jié)多部位注射較單獨(dú)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短期效果明顯，超聲引導(dǎo)下注射較參照體表標(biāo)志注射更準(zhǔn)確。目前的凍結(jié)肩的許多研究中多采用單一的治療手段，如果聯(lián)用多種方法，可以結(jié)合各種不同方法的優(yōu)點(diǎn)，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，我們還有很多傳統(tǒng)的中醫(yī)治療手段比如：針灸、推拿、砭石等，這些方法與注射治療的療效比較以及是否能聯(lián)合應(yīng)用，都值得研究。