淺析大劑量生白術(shù)治療小兒功能性便秘

宋哲， 張恒， 張葆青

便秘是指大便秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，或大便艱澀排出不暢的病證。便秘分為器質(zhì)性和功能性，小兒以功能性便秘為多見(jiàn)。隨著當(dāng)今生活習(xí)慣的改變，小兒便秘發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。有研究顯示，中國(guó)2～18歲兒童便秘的發(fā)病率為3.1%～25.92%[1]。本病遷延不愈，可造成多種并發(fā)癥，易誘發(fā)痔瘡、脫肛、肛裂、食欲減退等疾病，有學(xué)者指出，長(zhǎng)時(shí)間便秘會(huì)使直腸擴(kuò)張，膀胱受壓，從而導(dǎo)致膀胱及泌尿道的畸形，誘發(fā)遺尿[2]。故嚴(yán)重便秘會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)引起醫(yī)者和患兒家長(zhǎng)的重視。

對(duì)于便秘的治療，西醫(yī)學(xué)多使用緩瀉劑、潤(rùn)滑劑、微生態(tài)制劑及胃腸動(dòng)力藥[3]，長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐藥性及藥物依賴(lài)性[4]，遠(yuǎn)期療效較差；且長(zhǎng)期使用導(dǎo)瀉藥可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害[5]。中醫(yī)藥治療小兒便秘效果顯著，但常有醫(yī)家使用寒涼、瀉下之藥。由于小兒有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點(diǎn)，故不耐攻伐，過(guò)用寒涼、瀉下之藥易傷脾胃而加重病情[6]，且有研究證實(shí)大黃、番瀉葉等瀉下之藥，致瀉后常產(chǎn)生繼發(fā)性便秘[7]，長(zhǎng)時(shí)間服用可致結(jié)腸黑變病等不良后果[8]。而臨床上使用大劑量生白術(shù)治療小兒功能性便秘療效顯著，安全性高，故本文對(duì)生白術(shù)治療小兒功能性便秘的原理進(jìn)行淺析。

1 古代文獻(xiàn)記述

使用白術(shù)治療便秘，首見(jiàn)于《傷寒論》第174條：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，明確指出大便硬是加用白術(shù)的用藥指征。對(duì)此，有醫(yī)者解釋為濕邪閉郁，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，肺失肅降而影響大腸傳導(dǎo)功能，故加用白術(shù)以祛濕邪，宣通營(yíng)衛(wèi)，使肺的肅降功能恢復(fù)如常，從而大便硬得解[9]。且白術(shù)用量為四兩(約合現(xiàn)代62.4 g[10])，為《傷寒論》中白術(shù)的最大用量。《本草會(huì)編》言：“用白術(shù)以除其濕，則氣得周流而津液生矣?！薄侗静菪戮帯分性疲骸鞍仔g(shù)生津，但能生水火即濟(jì)之津，不能生水火未濟(jì)之津……雖白術(shù)性燥，終是健脾之物，脾健而津液自生?！卑仔g(shù)燥濕，濕除則全身津液恢復(fù)上騰下達(dá)，使腸道得潤(rùn)，糟粕得下。《本經(jīng)逢原》稱(chēng)白術(shù)：“補(bǔ)脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸?！卑仔g(shù)可健脾益氣，升清降濁，脾氣健旺可促進(jìn)大腸傳導(dǎo)。由此可見(jiàn)，白術(shù)有益氣以行氣、健脾以生津之功。

2 以“脾虛為本”的理論指導(dǎo)

目前，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童功能性便秘與多種因素相關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制尚不明確[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒便秘主要由飲食因素、情志因素、燥熱內(nèi)結(jié)及正虛因素導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，病位雖在大腸，但涉及脾、肺、肝、腎等臟，尤以脾胃關(guān)系最為密切[12]。(1)脾主運(yùn)化水液。《素問(wèn)·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝……大便難……”，脾虛則濕勝，濕氣困脾，津液不能正常下輸于腸道；脾虛則化生津液不足，無(wú)以潤(rùn)滑腸道，二者均可致腸道失潤(rùn)，大便干結(jié)。(2)脾氣上升，胃氣下降，二者共湊升清降濁之功?！鹅`樞·口問(wèn)》云：“中氣不足，溲便為之變”。脾胃虛弱，升清降濁功能失常，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕無(wú)法下行，亦可導(dǎo)致便秘。(3)脾胃主納化谷食，脾虛則腐熟運(yùn)化不及，易致積滯。小兒為“純陽(yáng)之體”，邪氣易從熱化，食積化熱，損傷津液，則致腸燥津虧，糞便干結(jié)難出。故小兒便秘與脾虛導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常最為相關(guān)。小兒先天具有“脾常不足”“脾弱易傷”的特點(diǎn)，加之喜食肥甘厚味，飲食不知自節(jié)，最易傷脾胃。故小兒便秘以脾虛為本，腸燥氣滯為標(biāo)[13]。故生白術(shù)切合小兒便秘“脾虛腸燥”的病機(jī)。

3 現(xiàn)代醫(yī)家臨床實(shí)踐

現(xiàn)代使用生白術(shù)治療便秘，最早見(jiàn)于魏龍?bào)J先生，魏老認(rèn)為大便干結(jié)者，若單純從潤(rùn)腸通便入手，而不健運(yùn)脾土，只是治標(biāo)之法，重用生白術(shù)，使脾土健旺，才是治療便秘之根本。其治療成人便秘時(shí)，生白術(shù)少則用50～100 g，重則用200～250 g[14]，用量之大與仲景相當(dāng)。有醫(yī)者搜集了大量文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)得出現(xiàn)代醫(yī)家治療小兒便秘使用頻率最高的中藥依次為火麻仁(5.5%)、生白術(shù)(4.9%)、甘草(4.3%)、枳實(shí)(4.0%)等，生白術(shù)居第二位，遠(yuǎn)高于大黃(2.3%)等清熱瀉下之藥[15]，說(shuō)明使用生白術(shù)治療小兒便秘療效肯定，已被許多現(xiàn)代醫(yī)家所運(yùn)用。朱良春治療小兒便秘時(shí)擅用“塞因塞用”之法[16]，重用生白術(shù)以滋脾液、鼓舞中氣從而達(dá)到通便之果。孔令霞等[17]使用“參芪潤(rùn)腸通便湯”治療小兒便秘療效顯著，方中使用大劑量生白術(shù)與黃芪相配伍，補(bǔ)氣健脾，益氣潤(rùn)腸。魏廣州[18]以“白術(shù)生地升麻湯”治療小兒脾虛型功能性便秘，方中使用20～30 g生白術(shù)為君藥，患兒便秘、厭食、腹痛、腹脹等癥狀得到明顯改善。麻建輝等[19]自擬“消積通便湯”(生白術(shù)20 g)治療食積內(nèi)熱型小兒便秘，治療組在治療有效率、癥狀改善率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率等方面均優(yōu)于“乳果糖口服液”組。王建敏[20]自擬“益氣潤(rùn)腸煎劑”，以生白術(shù)為君藥，主治氣虛津液不足之小兒便秘，取得明顯療效。劉小燕等[21]認(rèn)為小兒以脾虛型便秘為多見(jiàn)，自擬“健脾通便方”(生白術(shù)20 g)，臨床療效顯著。

綜上，無(wú)論小兒便秘證屬虛還是屬實(shí)，各醫(yī)家靈活運(yùn)用生白術(shù)配伍不同方藥，在治療上均取得顯著療效。生白術(shù)治療小兒便秘，能明顯改善便秘癥狀、減輕患兒痛苦、減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。且中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)在于辨證施治，組方靈活，臨床可根據(jù)辨證，運(yùn)用生白術(shù)治療各型小兒便秘。且生白術(shù)用量宜大，少則15 g，多則可用至30 g以上。

4 藥理藥效機(jī)制

現(xiàn)代研究表明，揮發(fā)性成分、多糖和內(nèi)酯類(lèi)成分是白術(shù)發(fā)揮藥理作用的主要成分，白術(shù)揮發(fā)油能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，而多糖能促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)，從而起到止瀉作用[22]。有學(xué)者對(duì)不同方法炮制后白術(shù)的功效指標(biāo)含量進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)白術(shù)炒制后，揮發(fā)油含量降低，多糖含量升高[23]，這與中醫(yī)學(xué)中生白術(shù)偏于益氣通便，炒白術(shù)偏于燥濕止瀉的藥性理論相吻合。故在治療小兒便秘時(shí)，應(yīng)以用生白術(shù)為宜，不宜用炒白術(shù)。

諸多實(shí)驗(yàn)證實(shí)大劑量生白術(shù)能降低結(jié)腸黏膜一氧化氮的合成，改善結(jié)腸組織Cajal間質(zhì)細(xì)胞形態(tài)并提高其數(shù)量，促進(jìn)結(jié)腸組織c-kit mRNA及水通道蛋白3的表達(dá)水平，從而加速結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸道水液代謝，對(duì)便秘有確切的治療作用[24-27]。

關(guān)于白術(shù)安全性問(wèn)題，趙安莎等[28]對(duì)白術(shù)提取液分別進(jìn)行了急性毒性試驗(yàn)、細(xì)胞毒性試驗(yàn)、遺傳毒性試驗(yàn)，證明白術(shù)屬于實(shí)際無(wú)毒級(jí)物質(zhì)、細(xì)胞毒性較低、無(wú)遺傳毒性。且《神農(nóng)本草經(jīng)》記載白術(shù)為“上品之藥”，具有“久服輕身，延年不饑”之功，臨床暫未見(jiàn)有關(guān)生白術(shù)的不良反應(yīng)報(bào)道，故使用生白術(shù)治療小兒便秘安全性高，可大劑量使用。

5 臨床醫(yī)案舉隅

患兒女，2歲，2019年2月18日初診。主訴：排便費(fèi)力1年半。病史：患兒于10月齡時(shí)出現(xiàn)大便干結(jié)、粗硬，排便費(fèi)力，日1行，未予治療。1歲9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)翻肛癥狀，行推拿治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：排便費(fèi)力，大便干燥成球狀，1～2日1行，平素納多，常腹脹，小便黃，眠欠安，易醒，流涎。查體：舌淡，苔白厚，腹脹叩鼓。診斷：便秘(脾虛氣滯證)。治則：行氣健脾，潤(rùn)腸通便。處方如下：生白術(shù)30 g，厚樸、廣藿香、青皮、炒蒼術(shù)、甘草各6 g，麩炒枳實(shí)、防風(fēng)、陳皮各9 g，生地黃、玄參、麥冬、炒萊菔子各12 g。12劑，水煎服，日一劑，分次溫服。同時(shí)囑其改善飲食結(jié)構(gòu)，多食蔬菜、水果等高纖維食品，多飲水，每日定時(shí)排便。

2019年3月4日二診。患兒服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，僅大便頭干，日一行，流涎癥狀緩解，納眠可，小便調(diào)。查體：舌淡紅，苔薄白。處方：上方去炒蒼術(shù)，生白術(shù)改為45 g，加用火麻仁12 g。繼服7付。1周后復(fù)診，患兒排便基本正常，未見(jiàn)明顯不適。囑其繼續(xù)飲食調(diào)理，如有不適及時(shí)就診。

按：該患兒自幼便秘，脾氣虛弱，加之平素常納多，更傷脾胃，以致脾胃運(yùn)化不及，大腸無(wú)力傳導(dǎo)，大便干結(jié)不出。飲食積滯易生熱，故見(jiàn)腹脹、小便黃。脾胃積熱擾亂心神，故見(jiàn)夜眠不安，易醒。脾在液為涎，脾虛不能統(tǒng)攝涎液，故見(jiàn)流涎。綜合脈證，四診合參，吾師以大劑量生白術(shù)為君藥，健脾益氣潤(rùn)腸以治其本；厚樸、麩炒枳實(shí)、青皮、炒萊菔子寬腸下氣，消食除脹；廣藿香、防風(fēng)取“瀉黃散”之意，清瀉脾胃伏火；生地黃、玄參、麥冬滋陰增液，潤(rùn)腸通便；少量陳皮、炒蒼術(shù)燥濕健脾以止涎；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患兒便秘及流涎癥狀明顯緩解，但仍有大便頭干，根據(jù)“效不更方”的原則，繼用上方，但加大生白術(shù)用量，加用火麻仁進(jìn)一步增強(qiáng)潤(rùn)腸通便之效；因患兒流涎癥減，又恐蒼術(shù)性燥傷陰，故去蒼術(shù)。

6 討論

生白術(shù)具有益氣以行氣，健脾以生津之功。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證實(shí)大劑量生白術(shù)能加速胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)結(jié)腸水液代謝，故對(duì)治療小兒便秘有顯著療效。在臨床使用時(shí)，應(yīng)注意：(1)應(yīng)使用生白術(shù)，不宜用炒白術(shù)。(2)生白術(shù)劑量宜大，少則15 g，多則可用至30 g以上。(3)辨證施治是關(guān)鍵，可根據(jù)證型以生白術(shù)配伍不同方藥。如：乳食積滯者，可配伍消乳丸、保和丸等消積導(dǎo)滯；燥熱內(nèi)結(jié)者，可配伍麻仁丸清熱通腑；氣機(jī)郁滯者可配伍六磨湯理氣導(dǎo)滯；脾氣虛者可配伍黃芪湯健脾益氣；血虛腸燥者可配伍潤(rùn)腸丸養(yǎng)血通便。此外，兒童挑食偏食、飲食攝入不足、飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)，活動(dòng)量少等是造成兒童功能性便秘最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[29]?！秲?nèi)經(jīng)》言：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”，這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代飲食療法基本吻合，故在小兒便秘的預(yù)防與治療中,調(diào)整飲食、足量飲水、適量運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成良好排便習(xí)慣等基礎(chǔ)治療措施[30]尤為重要。