顱底手術(shù)入路的選擇和設(shè)計(jì)

王正敏

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

顱底解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、疾病深度隱匿和占位環(huán)境險(xiǎn)惡以及手術(shù)干預(yù)潛在風(fēng)險(xiǎn)決定手術(shù)入路的選擇要以生命安全保障和功能維護(hù)為前提。

顱底外科能成為耳鼻咽喉頭頸外科新興和前沿的領(lǐng)域，顯微和內(nèi)鏡技術(shù)在側(cè)顱底和前顱底分別起著十分重要的作用。二類技術(shù)使顱底手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和執(zhí)行在滿足臨床診療的需求和期望方面成為現(xiàn)實(shí)，臨床醫(yī)師得以獲得最佳的手術(shù)入路，能安全成功地救治諸類顱底腫瘤患者。針對(duì)不同顱底疾病的顱底手術(shù)所選擇的手術(shù)入路是顱底疾病診療過(guò)程中的“主軸線”。此線一旦確定，手術(shù)成功的命運(yùn)也就被決定了?，F(xiàn)代顱底外科的奠基人和先驅(qū)者所給出的諸種顱底手術(shù)入路已被認(rèn)作是經(jīng)典和典范，至今仍被視作顱底手術(shù)入路的“金標(biāo)準(zhǔn)”：W. House設(shè)計(jì)的顱中窩、迷路和迷路枕下聯(lián)合入路分別用于不同體積和聽力損失程度的聽神經(jīng)瘤外科；U. Fisch設(shè)計(jì)的顳下窩入路可按頸靜脈體瘤侵及的范圍分設(shè)A、B、C、D 4種亞型[1]。顱鼻聯(lián)合入路曾被視為前顱底腫瘤外科唯一可行的途徑，并冠以“開放”的名稱。但自電視內(nèi)鏡引入鼻外科領(lǐng)域，這一“開放”入路大多被內(nèi)鏡手術(shù)替代，或者二者聯(lián)合應(yīng)用，但大面積手術(shù)所造成的顱底缺損仍需經(jīng)顱的“開放”入路強(qiáng)化修復(fù)。

上述顱底手術(shù)入路選擇的舍取尚無(wú)統(tǒng)一的意見。對(duì)一具體對(duì)象，手術(shù)入路的最終確定常與術(shù)者的理念、經(jīng)歷和其所具技能相關(guān)。例如，對(duì)主要局限于內(nèi)聽道，尚存實(shí)用聽力的聽神經(jīng)瘤，有人主張首選顱中窩手術(shù)入路以保留聽神經(jīng)耳蝸支，避免聽力喪失。這對(duì)有面神經(jīng)高位或全程減壓經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者更會(huì)偏重于選取。再如在規(guī)模較大的中心，神經(jīng)外科與鼻科有常約合作的，為更優(yōu)越保障手術(shù)安全和高效順利進(jìn)行，神經(jīng)外科的“開放”術(shù)式與鼻科的內(nèi)鏡術(shù)式常聯(lián)合上臺(tái)，以組團(tuán)模式更會(huì)選用。

任何一種顱底手術(shù)入路的選用不應(yīng)該僅是在現(xiàn)成手術(shù)入路“一覽表”提取。術(shù)者應(yīng)完整評(píng)估疾病的性質(zhì)、范圍和部位以及平衡無(wú)瘤原則與功能保存的關(guān)系，設(shè)計(jì)“個(gè)性化”手術(shù)入路是最重要的第一步。

“個(gè)性化”設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)者提出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?，這既是對(duì)術(shù)者能力的挑戰(zhàn)，也是對(duì)術(shù)者愛心的檢驗(yàn)。術(shù)者的外科能力不僅是在手術(shù)臺(tái)上的“操刀”能力，在術(shù)前精確評(píng)估、腫瘤病理意識(shí)和核心技術(shù)的合理應(yīng)用等方面均應(yīng)有備。

術(shù)者應(yīng)常規(guī)與影像科會(huì)聚讀片，多向病理科請(qǐng)教腫瘤的生物學(xué)行為。在面臨當(dāng)前浮出的各種新技術(shù)(低溫消融、超聲吸取、機(jī)器人手術(shù)、微清創(chuàng)器、手術(shù)導(dǎo)航和3D打印生物材料等)，要積極探索而又謹(jǐn)慎采用。新技術(shù)的使用在一定程度上減少手術(shù)入路沿途的創(chuàng)傷、出血和結(jié)構(gòu)缺損[2]。

顱底腫瘤手術(shù)雖然是重要又多是首選的治療方法，但面臨具體一對(duì)象時(shí)應(yīng)全面評(píng)估放射治療、化學(xué)療法和免疫靶向治療在某一具體病種參與和配合的可能性。顱底腫瘤治療應(yīng)貫徹多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)精神和效能。

放射、化學(xué)和免疫治療除對(duì)鼻咽癌、淋巴瘤和對(duì)此類療法敏感的肉瘤類腫瘤有較佳或根治療效外，在治療癌類腫瘤多處于輔助地位，起縮小瘤體體積或浸潤(rùn)范圍的作用，在使外科手術(shù)成為可能的同時(shí)，選擇和設(shè)計(jì)更合理的手術(shù)入路[3]。

總之，選擇和設(shè)計(jì)顱底外科手術(shù)入路不純是外科解剖學(xué)的考慮，而需顧及多種因素，涉及數(shù)項(xiàng)技術(shù)和交叉相關(guān)學(xué)科而綜合成就的。