中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）
——卒中組織化管理

樓敏，丁晶，胡波，張玉生，李昊，譚澤鋒，萬(wàn)艷，徐安定，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)中國(guó)腦血管病臨床管理指南撰寫委員會(huì)

卒中組織化管理涵蓋了卒中的院前急救系統(tǒng)、卒中中心的院內(nèi)急診快速診治、卒中單元和卒中門診的組織化管理、各級(jí)卒中中心之間的區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，及涉及前述各個(gè)環(huán)節(jié)的卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。

1 院前急救系統(tǒng)的組織化管理

1.1 院前迅速識(shí)別卒中

推薦意見：

·急救人員采用中風(fēng)120、CPSS、LAPSS或FAST等標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行卒中院前篩查，使卒中患者得到快速識(shí)別（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·急救人員采用RACE、LAMS、FAST-ED或PASS進(jìn)行卒中院前篩查大血管閉塞（Ⅱ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

1.2 急救醫(yī)療服務(wù)人員的派遣和現(xiàn)場(chǎng)診療

推薦意見：

·EMS調(diào)度員應(yīng)利用卒中院前識(shí)別和篩查工具快速識(shí)別疑似卒中患者，并優(yōu)先派遣救護(hù)車和EMS人員（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·EMS人員在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)疑似卒中患者盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括確定發(fā)病時(shí)間，處理呼吸和循環(huán)問(wèn)題，進(jìn)行心電圖檢查及生命體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，避免因院前干預(yù)而延誤轉(zhuǎn)運(yùn)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

1.3 快速轉(zhuǎn)運(yùn)至有卒中救治能力的醫(yī)院

推薦意見：

·卒中急救為了達(dá)到快速高效的轉(zhuǎn)運(yùn)目的，EMS人員在遵循就近原則的前提下，應(yīng)結(jié)合患者病情和轉(zhuǎn)送醫(yī)院對(duì)卒中救治能力等因素制訂合理的轉(zhuǎn)運(yùn)方案（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)可能需要靜脈溶栓的疑似AIS患者，EMS人員應(yīng)將患者在最短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的有資質(zhì)的PSC/CSC（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·疑似大血管閉塞所致AIS患者，在時(shí)間窗內(nèi)（最長(zhǎng)發(fā)病24 h內(nèi)）可能需要急診溶栓和（或）血管內(nèi)治療患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到能開展血管內(nèi)治療的CSC（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·直接轉(zhuǎn)運(yùn)模式（hub）、分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式（drip-and-ship）和移動(dòng)診療模式（trip-andtreat）各有利弊。EMS人員對(duì)疑似大血管閉塞所致AIS患者選擇何種轉(zhuǎn)運(yùn)模式時(shí)應(yīng)綜合患者病情、發(fā)病時(shí)間、當(dāng)?shù)豍SC/CSC分布、交通狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)距離、患者意愿等因素制訂合理的轉(zhuǎn)運(yùn)方案（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

1.4 院前預(yù)通知

推薦意見：

·院前急救人員應(yīng)在疑似卒中患者到達(dá)接診醫(yī)院前預(yù)先通知，提前傳遞患者簡(jiǎn)要信息，使接診醫(yī)院提前啟動(dòng)卒中綠色通道。院前急救人員與接診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者交接工作（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

1.5 院前卒中公眾健康教育

推薦意見：

·加強(qiáng)公眾院前卒中健康教育，重點(diǎn)掌握卒中早期癥狀的識(shí)別，知曉卒中治療的時(shí)間緊迫性并及時(shí)撥打120急救電話（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2 卒中中心的組織化管理

2.1 卒中急診組織化管理

2.1.1 卒中急診組織化管理的內(nèi)容

2.1.1.1 快速搜集臨床資料

推薦意見：

·急診團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)快速識(shí)別AIS患者，有溶栓或血管內(nèi)治療可能時(shí)，立即啟動(dòng)溶栓流程（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·急診團(tuán)隊(duì)需為院前預(yù)通知的患者提前啟動(dòng)卒中診治流程；急診護(hù)士對(duì)到院就診患者分診后通知急診醫(yī)師接診并啟動(dòng)診治流程（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·啟動(dòng)溶栓或血管內(nèi)治療流程后，急診護(hù)士需快速送檢患者的實(shí)驗(yàn)室樣本，包括血常規(guī)、血生化和凝血譜等，該過(guò)程不得超過(guò)患者到達(dá)急診后的30 min（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽(yáng)性的患者應(yīng)高度懷疑SAH診斷（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·CVST的病因和危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，建議積極查找可能導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)和血液淤滯的原因（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.1.1.2 卒中癥狀的初步評(píng)估和分類

推薦意見：

·急診醫(yī)師/溶栓小組需對(duì)患者詢問(wèn)病史，核實(shí)發(fā)病時(shí)間，進(jìn)行體格檢查，依據(jù)NIHSS對(duì)患者癥狀評(píng)分。推薦在送往影像科的途中進(jìn)行上述步驟（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)疑似卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷，AIS患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·突發(fā)劇烈頭痛和腦膜刺激征陽(yáng)性高度提示SAH可能，患者應(yīng)該盡快分診至神經(jīng)外科（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于臨床上不明原因的頭痛、視盤水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVST的可能（Ⅱ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·患者一旦確診為腦出血，應(yīng)立即分診至卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（Ⅱ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.1.1.3 快速影像掃描

推薦意見：

·擬行溶栓或血管內(nèi)治療時(shí)，須在患者到院25 min內(nèi)開始頭顱CT/MRI掃描，并在患者到院45 min內(nèi)完成對(duì)影像掃描的后處理及解讀（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)避免在卒中診治流程中選擇易造成時(shí)間延誤的影像檢查。根據(jù)已有證據(jù)，基于CT的成像是主要選擇?；颊邞?yīng)首先接受頭顱CT平掃排除出血，和（或）選擇CTA評(píng)估血管是否閉塞，或使用CTP評(píng)估腦部核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)。需注意的是，對(duì)于CTA和CTP檢查，操作人員和分析人員需經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)，擁有足夠的經(jīng)驗(yàn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·常規(guī)序列的MRI檢查將使卒中診治流程的DNT延長(zhǎng)，暫不做推薦，若考慮后循環(huán)缺血性卒中，可考慮選擇MRI檢查（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)疑似卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)疑似SAH患者應(yīng)首選CT檢查，SAH患者宜早期行DSA檢查，以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)疑似CVST患者，CT/CTV和MRI/MRV可作為首選的檢查方法（Ⅱ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。CVST可進(jìn)一步行DSA檢查明確診斷（Ⅱ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.1.2 急診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作

2.1.2.1 急診卒中多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的建立

推薦意見：

·卒中中心應(yīng)由神經(jīng)病學(xué)?？漆t(yī)師為患者提供醫(yī)療服務(wù)，改善卒中患者的臨床結(jié)局，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受繼續(xù)教育（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)在卒中中心建立急性卒中小組，縮短治療時(shí)間，改善臨床結(jié)局（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·需建立跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)經(jīng)常會(huì)面，分析院內(nèi)流程各步驟、護(hù)理質(zhì)量、患者結(jié)果，提出改進(jìn)意見并實(shí)施（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦使用專用電話激活整個(gè)卒中團(tuán)隊(duì)。急診護(hù)士預(yù)檢后迅速呼叫急診?？漆t(yī)師開啟綠色通道，急診?？漆t(yī)師呼叫溶栓小組啟動(dòng)溶栓流程，隨后由溶栓小組成員呼叫整個(gè)溶栓團(tuán)隊(duì)（包括影像科、溶栓護(hù)士組等）參與患者救治（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·取栓團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)采取并聯(lián)模式，內(nèi)容包括：①患者到達(dá)急診室；②急診團(tuán)隊(duì)/溶栓小組進(jìn)行臨床評(píng)估，同時(shí)預(yù)通知取栓小組；③急診團(tuán)隊(duì)/溶栓小組為患者進(jìn)行影像評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行取栓決策、啟動(dòng)取栓小組和麻醉小組；④急診團(tuán)隊(duì)/溶栓小組將患者送至導(dǎo)管室，同時(shí)取栓小組與麻醉小組進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；⑤進(jìn)行穿刺（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·其他類型的卒中患者管理（腦出血、SAH、CVST）應(yīng)該由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科及麻醉科等多團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.1.2.2 團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程的改善

推薦意見：

·為改善團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程，可準(zhǔn)確測(cè)量和跟蹤患者到達(dá)急診至溶栓時(shí)間、到達(dá)急診至穿刺時(shí)間、穿刺至再通時(shí)間等，記錄滿足溶栓和（或）取栓適應(yīng)證的患者治療率及相關(guān)信息，使團(tuán)隊(duì)能對(duì)確定需要改進(jìn)的部分采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)新加入的團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)、模擬訓(xùn)練，以及向卒中團(tuán)隊(duì)成員發(fā)布最近流程圖等操作利于維持和改善團(tuán)隊(duì)正常協(xié)作情況（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2.1.3 綠色通道的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

推薦意見：

·應(yīng)用TPS改善綠色通道質(zhì)量，成立TPS改善團(tuán)隊(duì)，分析當(dāng)前靜脈溶栓流程中延誤的各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)其重要程度、難易程度，列出見效快、短期內(nèi)可以改善的問(wèn)題清單，并據(jù)此制訂具體解決方案（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)用PDCA（plan，do，check，action）循環(huán)法，執(zhí)行“計(jì)劃（制定流程消耗時(shí)間計(jì)劃與問(wèn)題）-執(zhí)行（執(zhí)行改進(jìn)方案）-檢查（檢查評(píng)估遺留問(wèn)題）-處理（繼續(xù)落實(shí)和執(zhí)行）”的4步循環(huán)持續(xù)改進(jìn)綠色通道質(zhì)量（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)用基于6-SIGMA管理法的方案改進(jìn)綠色通道質(zhì)量，執(zhí)行“定義（設(shè)定流程改進(jìn)目標(biāo)）-測(cè)量（分解流程，測(cè)量當(dāng)前流程各環(huán)節(jié)所需時(shí)間）-分析（運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)策略分析不達(dá)標(biāo)原因）-改進(jìn)（基于問(wèn)題調(diào)整改進(jìn)流程）-控制（持續(xù)監(jiān)測(cè)流程，確保綠色通道質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）”的5步循環(huán)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)用品管圈，建立卒中團(tuán)隊(duì)內(nèi)部品管圈，推進(jìn)圈體合作與圈內(nèi)討論，解決綠色通道質(zhì)量問(wèn)題（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.2 卒中單元的組織化管理

2.2.1 卒中單元的概念及其重要性

推薦意見：

·收治卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有AIS患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·急救中心可以選擇建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選擇建立卒中康復(fù)單元（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議使用標(biāo)準(zhǔn)化的卒中單元改善患者的治療（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦與康復(fù)相結(jié)合的綜合性專業(yè)卒中治療（卒中單元）的運(yùn)用（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2.2.2 卒中單元的建設(shè)內(nèi)容

2.2.2.1 卒中單元的組建

推薦意見：

·卒中單元的醫(yī)療小組應(yīng)該包括醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員、語(yǔ)言訓(xùn)練師、心理治療師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師等，各人員有機(jī)結(jié)合以保證卒中單元順利運(yùn)轉(zhuǎn)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)卒中單元中言語(yǔ)障礙的患者進(jìn)行強(qiáng)化言語(yǔ)功能訓(xùn)練（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·臨床操作規(guī)程與標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該結(jié)合本單位具體情況制定，遵循指南進(jìn)行制定（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·卒中單元的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表，有固定的工作方式（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.2.2.2 卒中單元的工作方式

推薦意見：

·卒中單元可采用卒中小組會(huì)、多專業(yè)小組查房、健康教育和構(gòu)建合理的病房結(jié)構(gòu)等多種方式進(jìn)行工作，以全面提高的醫(yī)療護(hù)理效果（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)根據(jù)醫(yī)院情況建立適合本醫(yī)院的卒中單元（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.2.2.3 移動(dòng)卒中單元

推薦意見：

·移動(dòng)卒中單元可縮短卒中患者從發(fā)病到治療時(shí)間，改善預(yù)后。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備移動(dòng)卒中單元可能是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.2.3 卒中單元的組織化管理方式

推薦意見：

·卒中單元應(yīng)采用多學(xué)科合作方式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，將醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)有機(jī)結(jié)合，以提高治療效果（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·卒中單元中的人員需進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.3 卒中門診的組織化管理

2.3.1 卒中門診的管理

2.3.1.1 卒中門診多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的組成

推薦意見：

·由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、卒中聯(lián)絡(luò)員等組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)共同參與卒中后患者的管理是被推薦的（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2.3.1.2 卒中門診團(tuán)隊(duì)的管理范圍

推薦意見：

·建立卒中專病門診，對(duì)卒中后患者進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防藥物的使用指導(dǎo)和管理是有效的（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·推薦臨床醫(yī)師多關(guān)注患者對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防藥物的治療依從性，向患者普及卒中二級(jí)預(yù)防藥物的用藥原因、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·院內(nèi)啟動(dòng)且延續(xù)至患者出院后的包含用藥教育在內(nèi)的二級(jí)預(yù)防干預(yù)措施是有效的（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·在卒中門診中識(shí)別卒中后抑郁及卒中后認(rèn)知障礙是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·在門診中采用FSRP對(duì)高血壓患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)中高?；颊哌M(jìn)行包括建立檔案并行書面管理教育、指導(dǎo)患者管理血壓及其他危險(xiǎn)因素、跟蹤反饋在內(nèi)的強(qiáng)化干預(yù)很有可能被推薦（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·在門診中，采用AFI、CHADS2（經(jīng)典版、修訂版、改進(jìn)版）、NICE、ACC/AHA/ESC 2006和ACCP中多個(gè)量表對(duì)服用華法林的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出中高?；颊呤呛侠淼模á騛類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·在門診中以護(hù)士為中心，對(duì)篩查出的高危人群建立個(gè)人檔案、定期電話隨訪、定期約診、定期對(duì)患者和家屬進(jìn)行卒中宣教可能被考慮（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于卒中后有肢體功能障礙的患者，在卒中專病門診中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)出院后在家中的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·采用卒中后量表對(duì)卒中后患者進(jìn)行認(rèn)知、情緒和生活能力評(píng)估是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.3.1.3 卒中患者的健康教育

推薦意見：

·推薦加強(qiáng)對(duì)卒中患者的教育，卒中教育應(yīng)包含下列內(nèi)容：危險(xiǎn)因素、卒中征兆的識(shí)別、EMS的啟動(dòng)、醫(yī)師隨訪、出院用藥指導(dǎo)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·在卒中患者出院后為其提供個(gè)性化回訪式教育可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·為卒中患者發(fā)放處于平均閱讀水平的卒中知識(shí)宣傳手冊(cè)可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·組織由醫(yī)師、護(hù)士和（或）理療師、康復(fù)治療師、社區(qū)保健工作者組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多學(xué)科綜合支持教育是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.3.1.4 卒中的志愿者工作

推薦意見：

·由志愿者向社區(qū)卒中人群進(jìn)行卒中教育可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·住院期間及出院后對(duì)卒中患者提供同輩支持可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.3.2 卒中門診的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)

推薦意見：

·應(yīng)進(jìn)一步完善卒中門診的規(guī)范化建立，在卒中門診中做好高危人群篩查、卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，并做好患者隨訪數(shù)據(jù)的登記和傳報(bào)工作（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

3 卒中中心的區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

3.1 卒中中心的建設(shè)模式

推薦意見：

·應(yīng)積極推進(jìn)建立各級(jí)卒中中心，所有類型的急性卒中患者都應(yīng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于大面積缺血性或出血性卒中、不明病因的卒中、需要特殊檢查和治療而PSC無(wú)法完成的卒中及需要多學(xué)科救治的卒中，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·強(qiáng)烈推薦進(jìn)行第三方卒中中心認(rèn)證（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3.2 卒中的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)

推薦意見：

·區(qū)域內(nèi)不同救治能力的卒中中心應(yīng)建立職責(zé)清晰、資源共享、合作共贏的區(qū)域性急救網(wǎng)絡(luò)化體系（Ⅱ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議對(duì)EMS人員實(shí)施卒中教育項(xiàng)目（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議EMS人員使用卒中評(píng)估系統(tǒng)，在現(xiàn)場(chǎng)開始對(duì)卒中進(jìn)行初步處理，并在院前通知接收醫(yī)院疑似卒中患者在途，以便醫(yī)院在患者到達(dá)前動(dòng)員相應(yīng)資源（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)當(dāng)建立區(qū)域卒中中心網(wǎng)絡(luò)，包含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以提供初步的急診救治（包括靜脈rt-PA溶栓）；能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療和綜合的圍手術(shù)期管理，需要時(shí)可以將患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)當(dāng)將疑似卒中的患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的能夠進(jìn)行rt-PA溶栓的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能處理病情較為復(fù)雜危重的卒中患者時(shí)，建議采取網(wǎng)絡(luò)會(huì)診及轉(zhuǎn)診方式，縮短AIS救治時(shí)間（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3.3 卒中的遠(yuǎn)程醫(yī)療

3.3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要性

推薦意見：

·智能手機(jī)、平板電腦等通信工具可輔助神經(jīng)?？漆t(yī)師評(píng)估院前卒中嚴(yán)重程度，對(duì)卒中患者做出合理的臨床決策（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·遠(yuǎn)程卒中可縮短AIS患者靜脈溶栓時(shí)間并提高溶栓率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·遠(yuǎn)程卒中指導(dǎo)下的AIS患者rt-PA靜脈溶栓可能與院內(nèi)溶栓同等安全有效（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·遠(yuǎn)程卒中可為卒中患者康復(fù)治療、二級(jí)預(yù)防等提供指導(dǎo)和支持（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·遠(yuǎn)程卒中可優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，降低醫(yī)療成本（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）

·在政府主導(dǎo)及國(guó)家/省級(jí)卒中質(zhì)控中心統(tǒng)籌規(guī)劃下，構(gòu)建區(qū)域性卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)可能是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3.3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)作和管理

推薦意見：

·CSC應(yīng)積極推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療，加強(qiáng)醫(yī)療資源整合，形成覆蓋周邊PSC或基層醫(yī)院的卒中醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)

4.1 卒中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)

推薦意見：

·建立以質(zhì)量改進(jìn)為目的的卒中登記系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量，為質(zhì)量改進(jìn)提供可靠的數(shù)據(jù)。理想的卒中登記應(yīng)該有適宜的管理結(jié)構(gòu)和監(jiān)督辦法來(lái)保證登記工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，完善隨訪系統(tǒng)，以便后期驗(yàn)證質(zhì)量改進(jìn)是否與患者預(yù)后相關(guān)。為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)由質(zhì)量改進(jìn)專員定期核對(duì)和上傳數(shù)據(jù)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·設(shè)定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的卒中臨床路徑和書面標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。組織多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)組進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)討論。分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并提出可能的解決辦法，付諸實(shí)踐，檢驗(yàn)方案的可行性。并據(jù)此更新標(biāo)準(zhǔn)操作流程，保證其有效性和可操作性（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的卒中醫(yī)療服務(wù)評(píng)估和衡量標(biāo)準(zhǔn)，即關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)。由監(jiān)管部門加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，最大可能地落實(shí)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)指南，監(jiān)督各中心是否按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理規(guī)范，消除醫(yī)療質(zhì)量的地區(qū)差異，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4.2 PSC的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

4.2.1 PSC卒中診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)需強(qiáng)化、并定期質(zhì)控

4.2.1.1 急性期住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分的比例：NIHSS是目前國(guó)際上最常用量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分；

（2）急診就診25 min內(nèi)開始頭顱CT檢查及45 min內(nèi)獲得臨床實(shí)驗(yàn)室診斷信息的比例：反映醫(yī)院卒中組織化醫(yī)療水平；

（3）靜脈rt-PA藥物溶栓：①發(fā)病4.5 h內(nèi)給予靜脈rt-PA藥物溶栓治療的比例；②DNT＜60 min的靜脈溶栓治療患者所占比例；③出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生的例數(shù)，及36 h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例；

（4）入院48 h內(nèi)接受抗血小板藥物治療的缺血性卒中患者所占比例；

（5）入院48 h內(nèi)不能行走的患者采取預(yù)防深靜脈血栓形成措施的比例；

（6）入院48 h內(nèi)采取吞咽功能評(píng)價(jià)措施的比例；

（7）入院1周內(nèi)接受血管評(píng)估的比例；

（8）對(duì)卒中患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的比例；

（9）轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者所占比例。

4.2.1.2 出院時(shí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

（1）非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板藥物治療的比例；

（2）合并心房顫動(dòng)給予抗凝治療的比例；

（3）LDL-C＞2.6 mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；

（4）合并高血壓給予降壓治療的比例；

（5）合并糖尿病給予降糖治療的比例；

（6）既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；

（7）平均住院日及住院病死率；

（8）平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；

（9）腦血管病危險(xiǎn)因素及控制、卒中發(fā)作癥狀、用藥依從性、康復(fù)治療等內(nèi)容的健康宣教。

4.2.2 PSC卒中診療的額外質(zhì)量指標(biāo)

至少具備其中3項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)：

（1）住院期間動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者使用他汀類藥物治療的比例；

（2）住院期間高血壓病患者抗高血壓治療的比例；

（3）住院天數(shù)＜14 d的卒中患者所占比例；

（4）建議患者出院后3個(gè)月和6個(gè)月在卒中預(yù)防門診進(jìn)行隨訪，以評(píng)估卒中單元的診療效果，并確保患者接受規(guī)范的二級(jí)預(yù)防；

（5）對(duì)院內(nèi)人員進(jìn)行卒中警示和院前培訓(xùn)的課程，目的是快速識(shí)別卒中癥狀并立刻急診收住入卒中中心。

4.3 CSC的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

4.3.1 CSC卒中診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)

在PSC所有強(qiáng)制性和額外質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，增加：

4.3.1.1 臨床路徑管理

（1）根據(jù)目前臨床指南編寫的中心靜脈溶栓干預(yù)預(yù)案；

（2）建立急診相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)流程；

（3）基于目前指南的血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑及啟動(dòng)流程；

（4）多學(xué)科卒中血管內(nèi)治療術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；

（5）多學(xué)科卒中外科干預(yù)術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；

（6）急診同時(shí)應(yīng)對(duì)2例或2例以上復(fù)雜腦血管病患者的標(biāo)準(zhǔn)流程。

4.3.1.2 接受血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

（1）發(fā)病6 h內(nèi)就診的缺血性卒中患者從到院至開始行多模式CT或多模式MRI（只要行其中一種即可）的平均時(shí)間；

（2）缺血性卒中患者急性期采用血管內(nèi)治療的比例；

（3）缺血性卒中患者從到院至開始給予血管內(nèi)治療的平均時(shí)間；

（4）行血管內(nèi)治療的患者治療后36 h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例。

4.3.1.3 顱內(nèi)外血管診斷和治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

（1）行診斷性的DSA檢查后患者發(fā)生卒中或死亡的比例；

（2）行頸動(dòng)脈剝脫術(shù)或支架的患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的比例；

（3）行顱內(nèi)血管成形術(shù)和（或）支架的動(dòng)脈粥樣硬化患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的比例。

4.3.1.4 SAH和腦出血的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

（1）SAH、腦出血患者中有書面記錄的最初嚴(yán)重度評(píng)價(jià)的比例；

（2）年動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及動(dòng)脈瘤介入治療的比例；

（3）48 h內(nèi)就診的動(dòng)脈瘤破裂所致SAH患者從到院至開始行破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入治療的平均時(shí)間；

（4）證實(shí)為動(dòng)脈瘤破裂所致的SAH患者診斷24 h內(nèi)給予尼莫地平治療且持續(xù)至出血后21 d或出院的比例；

（5）腦出血患者血腫清除術(shù)的死亡率。

4.3.1.5 神經(jīng)外科手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

（1）大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術(shù)的死亡率；

（2）缺血性或出血性卒中患者行腦室引流術(shù)比例；

（3）缺血性或出血性卒中患者行腦室外引流并且并發(fā)腦室炎的比例。

4.3.1.6 華法林相關(guān)的顱內(nèi)出血干預(yù)服務(wù)指標(biāo)

華法林相關(guān)的顱內(nèi)出血患者從到院至給予逆轉(zhuǎn)INR措施的平均時(shí)間。

4.3.2 CSC卒中診療的額外質(zhì)量指標(biāo)至少具備其中3項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)：

（1）動(dòng)脈瘤性SAH患者3～14 d期間行無(wú)創(chuàng)性血管痙攣監(jiān)測(cè)的頻率；

（2）動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或栓塞術(shù)患者的并發(fā)癥的比例；

（3）動(dòng)靜脈畸形所致卒中患者30 d內(nèi)行外科或血管內(nèi)治療的比例；

（4）缺血性卒中或出血性卒中或TIA患者從另一醫(yī)院轉(zhuǎn)診至CSC有書面記錄，從電話通知至到達(dá)CSC的平均間隔時(shí)間；

（5）缺血性卒中、SAH、顱內(nèi)出血、TIA、顱內(nèi)外血管狹窄患者入組臨床研究的比例。

4.4 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的信息化平臺(tái)建設(shè)

推薦意見：

·建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的信息化平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)安全情況反饋，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提供決策依據(jù)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。