中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）
——前言

董漪，王伊龍，劉麗萍，徐安定，中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會

中國卒中學會第一屆理事會常務理事會于2017年6月做出決議，制定和推出中國卒中學會《中國腦血管病臨床管理指南》。為此，學會組織國內(nèi)專家，歷時2年，制定了這套包括腦血管病預防、診療、康復、組織化管理和卒中醫(yī)療質(zhì)量管理等全方位的臨床管理指南。本指南分成7個主要部分：卒中組織化管理、腦血管病高危人群管理、缺血性腦血管病臨床管理、腦出血臨床管理、SAH臨床管理、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床管理和卒中康復管理。

指南全文以專著形式由人民衛(wèi)生出版社于2019年6月正式出版。為了更好、更快地在全國范圍推廣該指南，學會決定同步在學會官方中文期刊《中國卒中雜志》發(fā)布指南節(jié)選版，包括指南的推薦意見、流程圖和其他重要內(nèi)容。

1 指南目的及用途

該部指南定位于提供全方位的卒中臨床管理規(guī)范，主要供從事卒中防治、護理、康復的相關專業(yè)人員和社會工作者使用，也為政府部門相關機構(gòu)、相關衛(wèi)生事業(yè)管理人員、醫(yī)藥相關企業(yè)、衛(wèi)生保健需求方和其他利益相關者提供指導意見。

2 指南制定方法學

2.1 指南制定方法學原則

中國卒中學會為了保證所制定指南、專家共識、科學聲明等的科學性、規(guī)范性，組織專家委員會于2016年撰寫制定并通過了《中國卒中學會指南制定指導手冊》。本指南制定方法和全過程均依照該手冊規(guī)定的原則；在指南撰寫的形式上，則借鑒了澳大利亞國家卒中基金會《卒中臨床管理指南2017》。

2.2 指南制定的組織框架

中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會由趙繼宗會長、王擁軍執(zhí)行會長任主任委員，徐安定和董強副會長任副主任委員。中國卒中學會第一屆理事會常務理事任委員。學術委員會負責審核指南撰寫委員會組成，制定指南框架、基本原則，提供撰寫學術指導和最終審核。

撰寫工作委員會（編委會）由徐安定副會長任主任委員，王伊龍和劉麗萍任副主任委員。按照指南7個主要部分，學會委員會指定徐安定、王文志、王擁軍、趙繼宗、董強、曾進勝和張通教授分別擔任撰寫組組長。各組組長各自組建工作小組，報學術委員會審批通過。

2.3 文獻檢索及篩選

本指南檢索數(shù)據(jù)庫包括CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（維普）、MEDLINE/PubMed、Cochrane臨床數(shù)據(jù)庫。文獻檢索時間總體截止于2018年6月30日，但對于此截止日期之后指南正式定稿之前發(fā)表的可能改變臨床指南的重要臨床研究（大規(guī)模國際多中心研究）也酌情納入在本指南之內(nèi)。

2.4 指南的推薦分類及證據(jù)級別

本指南采用《中國卒中學會指南制定指導手冊》規(guī)定的推薦分類和證據(jù)級別。該推薦分類和證據(jù)級別方法與AHA/ASA最新指南采用的體系一致。

①推薦分類

Ⅰ類：有證據(jù)證實或一致同意給予的操作或治療是有效的。

Ⅱ類：關于操作或治療的有效性存在有爭議的證據(jù)或有意見分歧。

Ⅱa：部分證據(jù)或意見支持有效性。

Ⅱb：有效性還沒有很好的證據(jù)。

Ⅲ類：操作和治療是無效的，并且在某些案例中是有害的。

②證據(jù)級別

A級證據(jù)：證據(jù)來源于多個RCT或meta分析。參考文獻必須在推薦意見中提供和引用。

B級證據(jù)：證據(jù)來源于單個RCT或非隨機試驗。參考文獻必須在推薦意見中提供和引用。

C級證據(jù)：證據(jù)僅包括專家觀點、病例研究等。

2.5 指南的偏倚、利益沖突及聲明

為了盡量避免可能的利益沖突，學會確定了指南制定全過程中的相關支出全部由中國卒中學會負責的原則。為盡可能防止偏倚，各撰寫工作小組均采用了文獻檢索先獲得證據(jù)，再進行推薦意見總結(jié)的形式。撰寫工作委員會對有疑問、不同看法或不確定的推薦意見，采取了集中分析文獻證據(jù)級別，共同確定推薦意見的方式。同時所有指南文本在正式定稿前，其內(nèi)容嚴格對外保密。

3 指南特點

①臨床管理指南

本指南定位為臨床管理，不僅僅是針對某一疾病的某一技術或方法的推薦，而是在文獻分析基礎上，對不同疾病、疾病不同階段、疾病不同分層的患者進行綜合管理的闡述，采用了大量流程圖和推薦意見相結(jié)合的模式，更貼近臨床工作習慣，更符合臨床路徑管理，從而提高了指南實用性。

②不嚴格區(qū)分單一疾病的急性期干預和二級預防，而是強調(diào)以患者為中心進行綜合管理。

③引用了較多的具有一定參考價值的國內(nèi)文獻，為中國指南的推薦意見補充了中國證據(jù)鏈，避免了簡單重復歐美國家的指南。

④啟用和培養(yǎng)了較多優(yōu)秀青年骨干，他們熱心而積極地投入，使得指南按照標準流程逐步完成指定過程，避免了過多的專家獨斷和個人意見。在指南制定的過程中，這批青年骨干在工作能力上得到了極大提升，為下一步指南的更新打下了扎實基礎。

4 指南局限性

①本部指南是中國卒中學會首次制定的涉及腦血管病的全方位指南。雖然嚴格按照指南制定的標準化方法進行工作，但工作量大、牽涉面廣、參加編寫人員多，對編寫類似系統(tǒng)的臨床管理指南的經(jīng)驗不足，難免出現(xiàn)疏漏、差錯和文風格式的不統(tǒng)一，并可能存在觀點的局限性或爭議。

②納入文獻和文獻篩選工作量巨大。雖然嚴格按照標準對在診斷和治療方法上的文獻進行了篩選，排除了絕大部分不符合指南要求的研究文獻，但依然保留了部分國內(nèi)觀察性臨床研究（如某些因素與預后之間關系）以及一些在國內(nèi)臨床使用廣泛但尚缺乏很好研究證據(jù)的干預方法的一般臨床療效研究（如SAH的腦脊液置換等）。這些研究的質(zhì)量參差不齊，多屬于單中心、樣本量不大、非隨機或隨機方法不明的研究，或者是回顧性研究。這些研究對指南的部分推薦意見可能產(chǎn)生一定的偏倚影響。

③在指南制定的全過程中杜絕了任何形式的商業(yè)贊助，且對制定的指南過程和內(nèi)容也對外采取了保密措施。但在既往國內(nèi)腦血管病的學術推廣過程中，醫(yī)藥企業(yè)起到了很重要的正面推動和協(xié)助作用，這在一定程度上導致指南依然存在可能的偏倚。