整形外科縫合技術(shù)在Ⅰ期修復(fù)面部外傷中的應(yīng)用進(jìn)展

劉九江，陶 琳，尹德才，梁興才，彭長建

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶，402160）

面部是身體美的集中區(qū)域，面部特征（五官）的完整性與協(xié)調(diào)性對于面部美容尤其重要；同時作為身體最暴露的區(qū)域，面部也是最脆弱的區(qū)域，易發(fā)生面部創(chuàng)傷，特別是近年來車禍、工傷、跌倒、打架斗毆（銳器傷）等意外事件發(fā)生率居高不下的背景下，顏面部創(chuàng)傷包括挫裂、爆裂傷等的發(fā)生率也呈增長態(tài)勢[1]。面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要構(gòu)成包括面部肌肉、淺筋膜及淋巴神經(jīng)，大腦、眼瞼、鼻腔與口腔之間緊密排列，創(chuàng)傷后缺陷/缺損修復(fù)較為困難，易出現(xiàn)疤痕和感染等并發(fā)癥[2]。此外，鑒于面部區(qū)域位置特殊，若處理不當(dāng)可直接影響面部修復(fù)效果及引起殘留瘢痕或瘢痕增生，導(dǎo)致面容異常甚至體像障礙，明顯增加患者心理負(fù)擔(dān)，特別是女性患者甚至可產(chǎn)生心理障礙，嚴(yán)重干擾日常生活。有調(diào)查[3]顯示，許多面部外傷急診傷或合并面部傷急診情況常常以搶救生命為主，這毋庸置疑，但面部傷口的簡單粗糙處理導(dǎo)致整形美容外科技術(shù)被忽視也是普遍存在的現(xiàn)象，無疑可能導(dǎo)致面部外傷修復(fù)不盡如人意，并由此引起醫(yī)療糾紛。隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量的提高與醫(yī)療技術(shù)操作要求的大幅提升，術(shù)后切口縫合的美學(xué)要求逐漸提高，如何使面部修復(fù)手術(shù)達(dá)到更好的美容效果及實現(xiàn)傷口的快速愈合已成為當(dāng)前亟需解決的問題之一。國內(nèi)現(xiàn)階段許多醫(yī)院均試圖將整形外科縫合技術(shù)原則應(yīng)用于顏面部創(chuàng)傷治療，獲得了較好評價。本文現(xiàn)針對整形外科不同縫合技術(shù)的特點及近年來在面部外傷的修復(fù)應(yīng)用作如下綜述。

1 不同層面皮膚縫合技術(shù)

1.1 表皮層

人體皮膚最外面的一層保護(hù)屏障即為表皮，厚度僅約0.2 mm，也是維持皮膚美觀的重要屏障，此屏障的美化修整是影響傷口最終愈合的關(guān)鍵點，也是患者對傷口愈合主觀評價的最為直觀的根據(jù)。目前較為常見的處理技術(shù)為單純間斷縫合與單純連續(xù)縫合，前者的特點在于能夠?qū)崿F(xiàn)傷口表面的精確貼合、應(yīng)用范圍廣（尤其適宜美容要求高者），不足之處在于費(fèi)時較長；而后者可克服前者費(fèi)時較長的不足，且止血作用突出[4]。除此之外，針對面部表皮外傷還有眾多縫合技術(shù)，本綜述大致分為兩類：

1.1.1 遺留線痕風(fēng)險大 現(xiàn)價段較為常用但可能遺留明顯線痕的縫合技術(shù)主要有連續(xù)鎖邊縫合（RLS）、間斷垂直褥式縫合（IVMS）、間斷水平褥式縫合（IHMS）、連續(xù)水平褥式縫合（RHMS）以及“V”形連續(xù)水平褥式縫合（RVMS），上述方法均存在一定優(yōu)點，如RLS、IHMS在于傷口/創(chuàng)面止血效果突出；IVMS的優(yōu)勢在于適用于頸部或鼻翼等皮膚凹陷部位；Guzzini[5]等的報道指出，RHMS可獲得良好的創(chuàng)緣外翻以緩解傷口張力，止血效果同樣較好，且適用于鼻子、臉頰、額頭等凸面區(qū)域。需指出的是，有報道[6]認(rèn)為若在實際操作中，IVMS過程中選取與切緣呈45度或60度方向進(jìn)針，可在獲取獲取理想創(chuàng)緣外翻的同時適當(dāng)控制線痕。

1.1.2 遺留線痕風(fēng)險小 相較于遺留線痕風(fēng)險大的一類縫合技術(shù)，Ⅰ期修復(fù)表皮不留線痕的縫合技術(shù)更受青睞，且選擇更為廣泛，如連續(xù)皮內(nèi)縫合（RPS）、皮內(nèi)埋沒垂直褥式縫合（PBVMS）、連續(xù)皮內(nèi)埋沒垂直褥式縫合（RPBVMS）以及部分埋沒水平褥式縫合等。同時，上述縫合技術(shù)仍有其他優(yōu)缺點，如RPS因操作簡單快捷，能幫助表皮貼合且不留線痕而被廣泛應(yīng)用在頸、軀干等區(qū)域的修復(fù)縫合；王曉通[7]等的報道選擇可調(diào)整RPS技術(shù)對22例（22眼）雙眼水平方向或斜向眼瞼及眉弓皮膚裂傷進(jìn)行Ⅰ期清創(chuàng)縫合，結(jié)果均Ⅰ期愈合，縫合后復(fù)診換藥時調(diào)整縫線松緊度者占36.36%，隨診6個月均未遺留明顯瘢痕，尤其是皮下無硬塊或結(jié)節(jié)，外表平整，顏色與正常皮膚基本相同。宋愛華[8]的報道中，針對急診創(chuàng)傷縫合傷口的患者，給予PBVMS處理，其傷口愈合后瘢痕呈細(xì)線形，寬度線小，基本不影響面容外觀；還需注意的是，鑒于對傷口處的可視空間要求較低，PBVMS還尤其適用于無法行埋沒垂直褥式縫合的狹小創(chuàng)面或傷口?；赑BVMS改良的連續(xù)縫合，RPBVMS能夠進(jìn)一步減少縫合所花時間，針對性解決死腔問題，且可提供理想的外翻，加之無需拆線，故特別適用于高張力位置，但是在張力小的部位，可能應(yīng)用有一定限制，如余江[9]等認(rèn)為過強(qiáng)的外翻是形成皮膚褶皺的重要因素，且針孔處感染、排線可能性大；而部分埋沒水平褥式縫合技術(shù)可將張力重新分配于更大的位置，繼而可使傷口能夠形成滿意的對合外翻，但縫針處仍可能存在色素沉著與線結(jié)排異的可能。

1.2 真皮層

作為富含纖維組織的真皮層，其質(zhì)地較堅韌，縫合過程中容易獲得較強(qiáng)的張力支持與維持，但同時其又作為瘢痕增生（異物或張力是瘢痕形成的機(jī)制之一）的主要層面，緊密對合是影響真皮層術(shù)后美觀效果的重點，目前常用縫合技術(shù)有傳統(tǒng)皮下縫合法、穿經(jīng)表皮、真皮縫合法及不規(guī)則傷口縫合技術(shù)。

1.2.1 傳統(tǒng)的皮下縫合 主要可供選擇的縫合技術(shù)有真皮內(nèi)埋沒縫合、埋沒垂直褥式縫合（BVMS）、楔形切除結(jié)合改良BVMS、皮下反向交叉褥式縫合（SICMS）、折返埋沒縫合及拉鏈縫合（ZS）等，以上通常適用于大部分傷口，對明顯緩解皮緣處張力有幫助。其中真皮內(nèi)埋沒縫合、技術(shù)要點在于將線結(jié)埋在皮下深層，不留線痕，但徐欣[10]等學(xué)者認(rèn)為此技術(shù)難以形成所需理想的皮緣外翻，而相比之下，BVMS因其可使創(chuàng)緣外翻、真皮層緊密貼合且不留線痕而更易受到外科醫(yī)師的青睞，此真皮層縫合技術(shù)于上世紀(jì)末由國外學(xué)者提出并改進(jìn)，現(xiàn)已成為整形外科的經(jīng)典縫合方法，并被廣泛采用[11]。楔形切除結(jié)合改良BVMS縫合技術(shù)強(qiáng)調(diào)傷口邊緣的楔形修復(fù)與類似“心形”走針特點，傷口的楔形修復(fù)利于減少傷口處及邊緣異物，而“心形”嚴(yán)密走針方式的重點在于連接兩側(cè)皮緣時在真皮與皮下組織交接處行針，如此在避免損傷切緣真皮的同時還可確保連接處距真皮較近（有助于皮緣的對合），繼而能夠更好地承受張力、外翻創(chuàng)緣，并可有效減少縫針次數(shù)，但有學(xué)者認(rèn)為此技術(shù)不適合眼瞼等較薄弱的組織，而是更適宜頸部等部位[12]；折返埋沒縫合技術(shù)要求在埋沒垂直褥式縫合基礎(chǔ)上將線進(jìn)一步埋于皮下，能夠獲取更好的傷口外翻，便于后續(xù)操作；而ZS可理解為連續(xù)的埋沒垂直褥式縫合，F(xiàn)aad[13]等的臨床實踐發(fā)現(xiàn)此技術(shù)同樣能夠獲取理想的外翻，且具有止血好、不留線痕的優(yōu)勢。

1.2.2 穿經(jīng)表皮及真皮的縫合 作為新型縫合手段，穿經(jīng)表皮及真皮縫合技術(shù)常常應(yīng)用于真皮層相對較薄或活性相對缺乏的病理組織無法實施或?qū)嵤﹤鹘y(tǒng)縫技術(shù)較為困難的面部區(qū)域，具體技術(shù)選擇包括以下多種[14-16]：（1）輪式縫合，相當(dāng)于在同一個區(qū)域完成兩次單純間斷縫合，皮緣減張及止血效果均較為可觀，可吸收線能較好控制組織反應(yīng)，適用于張力大的損傷，尤其是頭皮。（2）張力分散水平褥式縫合，通過打結(jié)前將縫線從對側(cè)線下穿過后用以分散表面縫線張力，繼而完成輔助縫合；（3）“格子”狀縫合，要求首先沿傷口雙側(cè)邊緣縫兩針以錨定，之后于此兩根縫線中點進(jìn)行間斷縫合，此技術(shù)有助于緩解傷口貼合區(qū)域的張力，避免創(chuàng)緣進(jìn)一步撕裂；因此除了廣泛適用于較大張力的面部區(qū)域以外還可應(yīng)用于真皮層相對較薄或相對缺乏活性的病理組織；（4）改良絞式縫合（MWS），同樣首先要求連續(xù)縫合幾針后以用止血鉗交替收線促使傷口/創(chuàng)緣對合，兩端打結(jié)后再進(jìn)行后續(xù)操作，此技術(shù)亦可用于張力較大的面部區(qū)域。

1.2.3 不規(guī)則傷口縫合 常常在特殊形狀的面部創(chuàng)緣得以應(yīng)用，如三角形皮瓣尖端縫合、埋沒尖端縫合、Hovert縫合，針對三角形皮瓣尖端，通常實施三角形皮瓣尖端縫合不會損傷尖端；而對其他不規(guī)則缺損，如“M”、“W”、“V-Y”形皮瓣尖端，則可考慮采用埋沒尖端縫合將縫線埋于皮下，如此在確保在獲得理想皮緣外翻的同時可避免線痕；對于Hovert縫合技術(shù)的應(yīng)用，常常集中在半圓形或新月形傷口的處理，Meng[17]等認(rèn)為其可用于分散張力、解決傷口邊緣不對等現(xiàn)象，不影響外觀及功能。黃棋山[18]等根據(jù)皮瓣設(shè)計原則，結(jié)合患者實際選擇Z形皮瓣、V-Y皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、多瓣法、自體皮片移植等不規(guī)則傷口縫合技術(shù)，并給予及時清創(chuàng)，最終證實可將減輕組織損傷降到最低，并可有效預(yù)防瘢痕增生。此外，較常用的荷包縫合技術(shù)在止血、減張方面效果突出，常用來縫合圓形創(chuàng)傷或缺損，可幫助縮小傷口面積，甚至可為后期植皮創(chuàng)造良好條件；另有報道[19]直接將荷包縫合技術(shù)用于關(guān)閉小至中型的圓形面部傷口，亦發(fā)現(xiàn)可取得滿意修整效果。需指出的是，以上縫合技術(shù)除了實現(xiàn)創(chuàng)緣的緊密貼合外，幾乎均指出了皮緣外翻的必要性，Wang[20]等的隨機(jī)對照試驗中創(chuàng)緣外翻更為明顯的SBDS在隨訪的3個月展現(xiàn)了更好的傷口愈合效果，認(rèn)為皮緣外翻可否作為影響傷口愈合的關(guān)鍵點。

1.3 皮下深層組織

對于皮下深層組織而言，充分減張、嚴(yán)格止血、消滅死腔是確保皮膚得到良好縫合的基礎(chǔ)，能夠達(dá)到這些要求的皮下深層組織縫合技術(shù)可選擇范圍也較廣，主要有鱗狀縫合、褶皺縫合、束狀褶皺縫合（CPS）、ImPli縫合等。其中，鱗狀縫合起初主要用于化解面部年輕化手術(shù)期間的深層組織張力，其將深部脂肪組織或帽腱膜縫合于一端后可實現(xiàn)深部減張及表面皮膚活動度的增加；在傷口修復(fù)中，近年來鱗狀縫合技術(shù)逐漸適用于頭部和面部以及具有大張力的前額；類似于以上分析，褶皺縫合技術(shù)亦最初用于去除皺紋手術(shù)，使用間歇縫合在組織的深表面制造凸起可有效改變?nèi)睋p區(qū)域的張力布局，以達(dá)到減少皮下組織及死腔消除的目的，故適用于頸部、額頭等面部區(qū)域?；邝[狀縫合、褶皺縫合技術(shù)，利用折返縫合技術(shù)將二者聯(lián)系在一起，Yaghoward[21]等學(xué)者最先提出和嘗試了ImPli縫合技術(shù)，可將區(qū)域內(nèi)的張力分散在整個遠(yuǎn)端皮瓣以實現(xiàn)傷口邊緣的減張，尤其可推進(jìn)皮瓣的縫合，滿足面部外傷缺損的Ⅰ期修復(fù)。此外，還有懸吊縫合、琴弦縫合技術(shù)等，均可用于深部減張，其具體應(yīng)用效果還需今后進(jìn)一步總結(jié)。

2 Ⅰ期修復(fù)面部外傷的不同部位縫合技術(shù)選擇

2.1 頭皮傷口的分層縫合

鑒于有大量毛發(fā)生長，頭部皮膚表面通常凹凸不平且彈性相對缺乏，此處的真皮層尤為脆弱，輕度撞擊即可能引起創(chuàng)傷或撕裂，且創(chuàng)緣或缺損形態(tài)各異，多不規(guī)則，加之此區(qū)域通常分布有豐富的血管，往往易合并出血。頭皮傷口縫合時，特別需注意的是縫線牽拉易引起真皮層撕裂，加之周圍組織因相對缺乏彈性而難以進(jìn)行填充，為此，若想要確保張力合適及止血良好，通常推薦選擇分層縫合，臨床廣泛通過皮下用可吸收縫線行BVMS，并配合實施單純間斷縫合技術(shù)[22]。而對于頭皮較大面積創(chuàng)傷或缺損者，可考慮實施鱗狀縫合技術(shù)，將傷口兩端的帽狀腱膜重疊起來后可為手術(shù)提供深部張力支持，Kannan[23]等認(rèn)為選擇褶皺縫合、褶皺縫合對于頭皮外傷缺損的貼合均可獲得良好的愈合傷口，且面部整體美容成效較好，還可節(jié)約縫合修復(fù)時間。

2.2 五官及周圍傷口的美容縫合

顏面部的皮膚厚薄不一，有眉、眼、鼻、唇、耳等特殊體表器官的存在更需要有多重考慮，如眉弓需重點注意眉形修復(fù)，要求避免出現(xiàn)眉毛連續(xù)性中斷或形狀改變；眼瞼皮膚組織薄而脆弱，解剖層次相對復(fù)雜，傷后腫脹明顯，修復(fù)時須仔細(xì)分辨各解剖層次并嚴(yán)格對位縫合，著重對內(nèi)、外眥韌帶及輪匝肌的準(zhǔn)確對位修復(fù)；鼻則尤其需考慮鼻翼、鼻小柱以及鼻尖正常結(jié)構(gòu)的維持，但鼻部外傷常合并鼻骨損傷，需檢查排除，受傷后可能伴出血，應(yīng)當(dāng)避免修復(fù)后遺留死腔導(dǎo)致皮下血腫等[24]?；诖?，五官及周圍傷口的修復(fù)縫合更應(yīng)強(qiáng)調(diào)具體化、精細(xì)化。有學(xué)者建議面部重建中給結(jié)合實際情況選擇ImPli縫合技術(shù)，通過此技術(shù)緩解皮緣張力、消除死腔后可確保后續(xù)面部傷口的精確對合?？紤]到顏面皮膚相對來說普遍菲薄，有學(xué)者建議在縫合真皮時仍可考慮傳統(tǒng)皮下縫合法，如經(jīng)典BVMS、拉鏈縫合等，結(jié)合針對性選材（表皮的修整為6-0或7-0的尼龍線）行單純間斷縫合即可獲得滿意效果。董鳴[25]等的報道強(qiáng)調(diào)，在一些特殊區(qū)域，如眼、耳、鼻等器官周圍皮膚較薄、不平之處可能無法完成埋沒縫合，此時可考慮行小針細(xì)線單純縫合。

3 小 結(jié)

隨著人們對美的認(rèn)識和要求不斷增高，面部美容縫合技術(shù)的應(yīng)用逐漸成為趨勢。然而，在臨床工作中，并無絕對統(tǒng)一的縫合方法，加之不同層次的皮膚結(jié)構(gòu)、不同部位的皮膚組織均有其各自的特點，針對特定層次、部位的面部創(chuàng)傷需根據(jù)患者實際情況周密思慮、權(quán)衡利弊，選擇最為理想的縫合技術(shù)，為傷口的快速愈合、五官的協(xié)調(diào)和完整性恢復(fù)創(chuàng)造條件。面對具體的面部外傷尤其是到達(dá)真皮組織者，通常首先需要明確是否進(jìn)行深層組織處理，然后選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行深部減張、止血、消滅死腔，其次為應(yīng)用相應(yīng)縫合技術(shù)緊密對合真皮層，最后通過核實的表皮縫合術(shù)實現(xiàn)修復(fù)及美化。事實上，在臨床工作中，很多外科醫(yī)生已形成了自己擅長的縫合模式，可能在接診時優(yōu)先考慮此種模式，可能并非為最佳選擇，尤其對于尤其對于面部五官外傷患者而言，精準(zhǔn)修復(fù)及確保解剖、功能復(fù)位的重要性不言而喻，因此要求外科醫(yī)生了解及能夠熟練操作更多整形外科縫合技術(shù)以適應(yīng)臨床修復(fù)需要。