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    預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的研究進展

    2019-01-04 06:40:35鮑徐敏楊建鋒
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2019年1期
    關(guān)鍵詞:美辛吲哚胰管

    鮑徐敏 楊建鋒*

    作者單位: 310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床學(xué)院(鮑徐敏)310006 杭州市第一人民醫(yī)院(楊建鋒)

    內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是在1968年由美國學(xué)者Mc Cune首次報道,經(jīng)過50年內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,ERCP以其微創(chuàng)、恢復(fù)較快、費用低、住院時間短等一系列優(yōu)點,已逐漸發(fā)展成為一種治療膽胰疾病的重要手段,廣泛應(yīng)用于膽胰管疾病的治療。然而ERCP仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生,如急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、穿孔出血、膽道感染等,尤其是急性胰腺炎(PEP)[1],發(fā)生率大約在5%~7%,而在一些具有高危因素的患者中發(fā)生率則高達25%,ERCP術(shù)后無癥狀的高淀粉酶血癥發(fā)生率甚至高達70%[2-4]。PEP會引起胰腺壞死,嚴重者可引起全身臟器衰竭,甚至死亡[5]。因此,如何預(yù)防PEP發(fā)生一直是臨床關(guān)注的問題。本文就目前預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的研究成果作一綜述。

    1 發(fā)生機制

    目前,PEP的發(fā)生機制尚不完全清楚[5-6]。引起PEP發(fā)生的最主要原因可能是ERCP手術(shù)過程中乳頭插管所引起的乳頭機械性損傷導(dǎo)致水腫及Oddi括約肌痙攣,故使胰液的引流受阻,胰內(nèi)壓升高,胰腺分泌物被迫進入胰腺實質(zhì),引起自身消化。胰管開口處的電凝治療或胰腺深插管也可導(dǎo)致胰管和壺腹部的損傷。造影劑導(dǎo)致的胰腺組織損傷,以及胰管損傷均可引起胰腺的急性炎癥反應(yīng)[7],這些是發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎的主要原因[8]。另外,細菌所釋放的毒素、特異性酶或其他細菌源性激活物可能使單核細胞釋放某些細胞因子,故產(chǎn)生胰腺炎癥。瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)以及致炎和抗炎因子的失衡也被認為是PEP發(fā)生的原因。同時,單核-巨噬細胞系統(tǒng)也常釋放大量的炎性介質(zhì)及細胞因子,如:血小板活化因子、IL-6、IL-8、IL-18、腫瘤壞死因子、MIF等。NFKB的核遷移對炎癥瀑布效應(yīng)的形成是至關(guān)重要的,并且NFKB核遷移及其作用在蛙皮素、膽管結(jié)扎、牛磺膽酸等誘導(dǎo)的各種急性胰腺炎模型中得到證實。

    2 PEP危險因素

    對于PEP危險因素的探討目前已存在大量研究。LIN等[9]通過回顧性研究,單因素分析結(jié)果顯示,<60歲患者PEP的患病率高于>60歲患者組(14.14%vs 5.03%,P=0.016);插管困難組PEP患病率高于無插管困難組患者(19.61%vs 5.73%,P=0.004);胰管發(fā)育組患者PEP的患病率高于無胰管發(fā)育患者組(50% vs 6.72%,P<0.001)。在多因素分析的logistic回歸方程中,其顯示年齡<60歲(P=0.002)和胰管發(fā)育(P=0.004)是獨立的PEP的危險因素。Zheng等[10]進行膽總管結(jié)石和膽道狹窄患者PEP危險因素的研究,其中695例(22.2%)僅有膽道狹窄,1893例(60.4%)僅有膽總管結(jié)石。膽道狹窄組PEP發(fā)生率高于膽總管結(jié)石組(6.8%vs3.8%,P=0.001)。在與患者有關(guān)的因素中,膽道狹窄組中發(fā)現(xiàn)十二指腸狹窄(OR,2.74;95%CI,1.14~6.59)和肝門狹窄(OR,2.59;95%CI,1.41~4.77)與PEP獨立相關(guān)。而膽總管結(jié)石組女性(OR,2.11,95%CI,1.20~3.73)和正??偰懠t素(OR,1.93,95%CI,1.13~3.32)與 PEP 相關(guān)。在手術(shù)相關(guān)因素中,插管時間≥5min(OR,2.38,95%CI,1.06~5.33)和預(yù)先插管(OR,3.20,95%CI,1.35~7.59)分別是兩組中PEP的唯一獨立危險因素。Miyatani 等[11]通過60例可疑Oddi括約肌功能障礙(SOD)行ERCP術(shù),結(jié)果顯示:整體PEP率為23.3%(n=14)。單因素和多因素分析顯示PEP發(fā)生率與胰管導(dǎo)絲(PGW)技術(shù)和內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(EST)相關(guān)。胰腺支架置入是單變量分析而不是多變量分析的風(fēng)險。說明PGW技術(shù)和膽道型SOD的EST是PEP的重要危險因素。Phillip等[12]將344例符合納入標準的患者納入研究,最終PEP發(fā)生率為6.1%(21/344),且所有病例均為輕度胰腺炎。在危險因素的單因素分析中,只有年齡與PEP在統(tǒng)計學(xué)上顯著相關(guān),相關(guān)性較弱(r=0.107)。插管困難,超過5次嘗試,PEP風(fēng)險增加(OR=2.2)。Lorgulescu等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)最重要的危險因素是與內(nèi)鏡技術(shù)有關(guān)的因素。常規(guī)插管失敗,乳頭狀創(chuàng)傷過多,采用預(yù)切開的乳頭切開術(shù)已被證明是PEP的重要危險因素(OR=3.84,95%CI2.55~4.75)。Oddi括約肌功能障礙是 PEP(OR=2.64)的獨立危險因素,也是最重要的患者相關(guān)危險因素;另一個顯著的危險因素是膽總管結(jié)石取石的失?。∣R 3.2,95%CI 1.47~6.93)。慢性胰腺炎和女性的性別作為PEP的中等程度的危險因素,OR分別為1.3和1.7。

    因此,年輕、女性、血清膽紅素正常、慢性胰腺炎、Oddi 括約肌功能障礙者發(fā)生PEP的風(fēng)險較高。此外,手術(shù)相關(guān)的內(nèi)鏡下插管困難、插管時間>5min、胰管注入造影劑、括約肌預(yù)切開術(shù)、胰管導(dǎo)絲(PGW)技術(shù)、胰管括約肌切開術(shù)、小乳頭括約肌切開術(shù)、膽管支架術(shù)等亦是PEP 發(fā)生的危險因素。

    3 預(yù)防方法

    3.1 藥物預(yù)防術(shù)后胰腺炎 目前,臨床上通過藥物研究來預(yù)防PEP的藥物種類包括NSAIDs類藥、生長抑素,但臨床上并不廣泛推薦,僅限于經(jīng)過嚴格挑選的患者。蛋白酶抑制劑也可產(chǎn)生一定的效果[14],另外,一些可對 Oddi 括約肌壓力產(chǎn)生影響的藥物,如硝酸甘油,抗生素等[15],也可起到一定的預(yù)防作用。Elmunzer等[16]報道了一項在5個學(xué)術(shù)機構(gòu)中進行的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗?;颊弑浑S機分為兩組,分別接受兩種50mg吲哚美辛栓劑和2種相同的安慰劑栓劑。研究結(jié)果顯示與對照組相比,吲哚美辛栓實驗組將PEP率從16.9%降至9.2%。表明相對風(fēng)險降低46%,絕對風(fēng)險降低7.7%。中度至重度胰腺炎從8.8%降至4.4%。而不良反應(yīng)的監(jiān)測顯示兩個治療組之間的消化道出血、腎衰竭、心肌梗塞、中風(fēng)或病死率無差異。Patair等[17]將539例接受早期預(yù)切插管方案的患者隨機分為實驗組和安慰劑對照組,直腸給予100mg吲哚美辛栓或安慰劑。最終在患者中,70.3%前5次無創(chuàng)傷行膽道插管成功,PEP發(fā)生率低,吲哚美辛無明顯差異(安慰劑組為7.4%,吲哚美辛組為5.2%,P=0.406)。在使用導(dǎo)絲插管的下一階段,成功率增加至83.5%,PEP發(fā)生率升至8.7%,吲哚美辛的效果顯著(11.9%vs5.4%,P=0.018)。早期的膽管插管預(yù)切成功率提高至98.1%,整體吲哚美辛栓使PEP的發(fā)生率從13.8%降至6.7%(P=0.007)。吲哚美辛的預(yù)防效果在具有確定的程序相關(guān)風(fēng)險(28.3%vs13.8%,P=0.028)和確定的患者相關(guān)風(fēng)險(16.3%vs7.0%,P=0.004)的患者中得到證實。Fernando 等[18]納入研究組82例,安慰劑組84例患者,均至少有一個主要和/或兩個次要危險因素發(fā)生ERCP后胰腺炎。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.87%(4/82),安慰劑組為20.23%(17/84),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。其中發(fā)生這些并發(fā)癥的患者中有17例患者(80.9%)出現(xiàn)輕度胰腺炎,4例患者(19.1%)出現(xiàn)中度胰腺炎;而這4例患者中有3例屬于安慰劑組(P=0.60)。根據(jù)這些結(jié)果,可知吲哚美辛栓使絕對風(fēng)險降低0.15(15%),相對風(fēng)險降低0.75(75%)。Sotoudehmaneshdeng等[19]將490例患者進行了一項雙盲隨機試驗,一半患者為實驗組在即刻ERCP前接受含有吲哚美辛(100mg),另一半患者為對照組,接受惰性安慰劑的栓劑。在ERCP后對所有患者進行血清淀粉酶水平測定和臨床相關(guān)評估。其中22例患者發(fā)生胰腺炎;吲哚美辛組7例,安慰劑組15例(P=0.06)。對于接受胰膽管造影或無膽管造影的患者,吲哚美辛組的胰腺炎發(fā)生風(fēng)險顯著低于對照組(P=0.01,RRR=88%,ARR=0.16,NNT=6)。安慰劑組中重度胰腺炎的發(fā)生率顯著高于對照組(P=0.03)。顯示了ERCP前及時給予直腸吲哚美辛可降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率和嚴重程度。周世文等[20]通過回顧性分析 166例臨床患者資料發(fā)現(xiàn),吲哚美辛栓納肛的病例94例,對照組72例,兩組患者術(shù)前特征無明顯差異,且術(shù)前血淀粉酶指標無統(tǒng)計學(xué)差異(78.0±6.9 vs 87.8±7.8,P>0.05),但實驗組術(shù)后3 h血淀粉酶水平明顯低于對照組(175.6±67.7 vs438.6±77.4,P<0.01),同時24h血淀粉酶值也低于對照組(227.8±37.3 vs 239. 8±38.1,F(xiàn)=19. 93,P<0.01)。 實 驗 組ERCP術(shù)后的高淀粉酶血癥發(fā)生率低于對照組(3.2% vs 5.6%,P<0.01),ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率實驗組也低于對照組(7.4%vs 12.5%,P<0.01)。

    由上述研究可以發(fā)現(xiàn),吲哚美辛栓直腸給藥可以顯著降低PEP及術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率,并且無明顯不良反應(yīng)。并且NSAIDs是現(xiàn)今唯一臨床指南明確有效的PEP預(yù)防用藥[15]。但吲哚美辛栓降低PEP發(fā)生的具體機制并不清楚,曾有研究發(fā)現(xiàn)胰腺炎動物模型中發(fā)生急性胰腺炎時環(huán)氧合酶-2高表達,但當(dāng)阻斷環(huán)氧合酶通路后,急性胰腺炎得到緩解,另外也有研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎發(fā)生時伴隨環(huán)氧和酶-2升高,由此可知環(huán)氧和酶-2在胰腺炎發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮一定作用。吲哚美辛屬于NSAIDs 類藥,可通過減少前列腺素、磷脂酶A2、白介素、血小板活性因子等的釋放,以減輕早期炎癥反應(yīng),故可減少PEP的發(fā)生,并預(yù)防其發(fā)展。

    3.2 胰管支架預(yù)防術(shù)后胰腺炎 Lee等[21]將101例難膽管插管患者隨機分為3F 支架組(PS組,n=50)和非支架組(NS組,n=51)。3F PS植入的技術(shù)成功率為96%(48/50)。植入支架的長度分別為 4 cm(n=21),6 cm(n=15)和 8cm(n=12)。其中94%的患者(45/48)在7d內(nèi)發(fā)生自發(fā)性支架脫出。支架組發(fā)生PEP的概率為12%(6/50:其中輕度5例,中度1例),對照的NS組為PEP發(fā)生率為29.4%(15/51:其中輕度12例,中度2例,重度1例)。在多因素分析中,預(yù)防性應(yīng)用PS是PEP唯一的預(yù)防因素(OR=0.126,95%CI 0.025-0.632,P=0.012)。He-Kun等[22]將226例患者隨機分配接受ERCP(實驗組)和無支架置入(對照組)。主要觀察指標為PEP,次要終點指標包括手術(shù)時間、失血量、術(shù)后恢復(fù)時間以及其它與ERCP相關(guān)的疾病。兩組患者基線年齡、性別、CBD病因、伴隨的內(nèi)科/外科狀況,插管困難和ERCP使用情況相當(dāng)(P>0.05)。與對照組比較,實驗組PEP頻率顯著降低(7.7%比17.7%,P<0.05)。但兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)時間及其他ERCP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相似(P>0.05)。胰內(nèi)支架可減少并發(fā)CBD病變的高?;颊叩腜EPDE 發(fā)生,但不增加其他ERCP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。Hwang等[23]也通過相應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn):共有101例患者入選,50例患者被隨機分配至切開組,51例分配至行胰管支架組。兩組間基線特征無顯著差異,發(fā)現(xiàn)PEP的發(fā)生率亦無顯著差異。此外,雖然高風(fēng)險患者的預(yù)防療效沒有差異,但是他們發(fā)現(xiàn)每種方法的費用均存在顯著差異。B組總費用為1242.6美元,支架組總費用為1606.5美元,對照組為1242.6美元,支架組費用高了29.3%(P<0.0001)。王忠輝等[24]搜集131例患者的臨床資料,將患者隨機分為胰管支架組(66例)和對照組(65例),結(jié)果顯示,在首次ERCP膽管插管成功率實驗組明顯高于對照組;術(shù)后腹痛評分實驗組較對照組低;且術(shù)后3h和術(shù)后24h血淀粉酶值實驗組均低于對照組;另外術(shù)后高淀粉酶血癥、急性胰腺炎和重癥胰腺炎發(fā)生率均低于對照組。由此可見,胰管支架預(yù)防術(shù)后胰腺炎效果較好,但費用相對較高。

    4 結(jié)論

    通過以上研究可以發(fā)現(xiàn),ERCP術(shù)后胰腺炎危險因素包括患者因素和操作者因素,吲哚美辛栓直腸給藥,胰管支架置入術(shù)可降低高危患者PEP和重度PEP發(fā)生率,是預(yù)防PEP的有效方法。但目前已有的研究仍存在一些局限性:(1)前述大多數(shù)研究均為小樣本回顧性研究。(2)每個研究中吲哚美辛栓給藥時機及劑量也不相同,口服吲哚美辛是否有效,其他NASIDs藥物是否同樣有效。(3)吲哚美辛栓聯(lián)合胰管支架置入術(shù)能否進一步降低PEP發(fā)生。有待開展多中心大樣本的隨機對照研究來進一步明確。

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