王坤根談臨證思維模式

王坤根 張弘 沈淑華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 3.嘉興市中醫(yī)醫(yī)院

臨證是每一位中醫(yī)師所從事的基本醫(yī)療活動，如何高質(zhì)量地完成中醫(yī)臨證工作，是中醫(yī)人畢生追求的目標(biāo)，也是一個艱苦卓絕的過程，為此，需要耗費十?dāng)?shù)年甚至數(shù)十年的光陰，博覽醫(yī)書，不斷在實踐中求索。正如《醫(yī)宗金鑒·凡例》所言：“醫(yī)者，書不熟則理不明，理不明則識不精，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。”[1]關(guān)于臨證，每一位名中醫(yī)都有自己獨到的經(jīng)驗，有強(qiáng)調(diào)辨證論治，有倡導(dǎo)辨病與辨證相結(jié)合，有主張專病專方，有提倡方證對應(yīng)。全國名中醫(yī)王坤根主任一向強(qiáng)調(diào)臨證思維的重要性，筆者跟隨王老學(xué)習(xí)期間，常聽他談起自己的臨證體會與心得，獲益匪淺，今整理如下。

1 臨證首當(dāng)辨病

王老強(qiáng)調(diào)，臨證首當(dāng)辨病。這是因為：一方面從病與證的關(guān)系來看，病是對整個疾病過程的特點與規(guī)律（病因、病機(jī)、主癥、轉(zhuǎn)歸等）的概括，是對疾病本質(zhì)的認(rèn)識；而證是針對疾病某一階段的病理概括。二者的關(guān)系正如趙錫武教授所說：“有病始有證，辨證方能識病，識病后方可施治。”[2]

另一方面，辨證論治雖然是中醫(yī)的精髓所在，但也存在著一定的局限性。主要表現(xiàn)在兩點：一是無證可辨。主要見于某些沒有明顯自覺癥狀，但借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化檢查卻發(fā)現(xiàn)存在疾病的患者，例如乙肝、脂肪肝、代謝綜合征、膽囊息肉、高血壓病、惡性腫瘤早期等。病人無自覺癥狀，當(dāng)然無證可辨，對于這類病人就需要采用辨病論治。二是單純辨證論治可能無法對疾病的預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷。例如同為肺陰虛的咳嗽、慢性支氣管炎、肺結(jié)核和肺癌的預(yù)后大相徑庭，這就體現(xiàn)出了辨病的重要性。此外，辨證論治還存在缺乏客觀統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效評價過于宏觀等缺陷，如何解決這些問題當(dāng)前同道還在努力探索中。

其實，辨病論治遠(yuǎn)早于辨證論治。迄今為止發(fā)現(xiàn)最早的醫(yī)方書——《五十二病方》共歸納了52類103種疾病，包含醫(yī)方283個，基本上都是采取辨病論治的形式。其后的《內(nèi)經(jīng)》十三方也是針對疾病進(jìn)行治療，如以生鐵落飲治療怒狂，這應(yīng)該是辨病論治、專病專方的雛形。至《傷寒雜病論》奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，是辨病論治的進(jìn)步。此后辨病與辨證的發(fā)展齊頭并進(jìn)，如《千金方》《外臺秘要》等都既體現(xiàn)辨病論治又體現(xiàn)辨證論治。及至近現(xiàn)代，岳美中教授力主專病專方與辨證論治相結(jié)合，認(rèn)為對于確切療效的專方必須引起高度重視，喜用四神煎治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎,驗之臨床,隨治隨效,難以枚舉[3]。趙錫武教授用加味苓桂術(shù)甘湯治美尼爾氏綜合征,認(rèn)為不用辨證,服之則效。

王老認(rèn)為，辨證應(yīng)當(dāng)以辨病為前題[4-5]。辨證重在疾病當(dāng)前的主要矛盾，而辨病則可以把握疾病全過程的根本矛盾及一般規(guī)律，有利于臨床施治。以“異病同治”為例，雖然異病同證時應(yīng)當(dāng)同治，但也應(yīng)根據(jù)病之不同而有所區(qū)別。例如同為氣陰兩虛證的肺結(jié)核和肺癌，在益氣養(yǎng)陰的同時，肺結(jié)核應(yīng)治癆殺蟲，肺癌需解毒祛瘀，否則治療的特異性、針對性不強(qiáng)，療效自然不會理想。因此臨證時當(dāng)以辨病為前提，在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，不僅可以增強(qiáng)疾病治療的特異性與針對性，提高臨床療效，還有助于把握疾病規(guī)律，從而更加準(zhǔn)確地辨證施治，達(dá)到未病先防、既病防變之目的。

辨病不僅要辨中醫(yī)病名，還要辨西醫(yī)病名。西醫(yī)病名一旦明確，不僅有助于了解疾病的病因、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，判斷療效，防止誤診，還有助于啟發(fā)思路，借助指標(biāo)觀察療效，增強(qiáng)說服力。2018年3月有位老年女性患者就診于王老，該患者素有咳嗽病史，此次咳嗽氣急多痰一月，加重半月，夜間為甚，不能平臥，下肢浮腫。審其癥，與《金匱》痰飲篇中“咳逆倚息，短氣不能臥，其形如腫，謂之支飲”非常吻合。但進(jìn)一步的胸部CT檢查提示前上縱隔腫物，大小約76mm×44mm×70mm，其內(nèi)見多發(fā)鈣化影，增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化，氣管明顯受壓推移，左側(cè)甲狀腺密度不均勻，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，考慮右側(cè)甲狀腺來源惡性腫瘤可能,提示該患者預(yù)后不佳。由此可見，明確西醫(yī)診斷后，將有助于判斷患者的預(yù)后，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)生。

2 辨病當(dāng)須結(jié)合辨證

隨著人們對疾病認(rèn)識不斷深入，逐步把疾病某一階段的病因、病位、病理性質(zhì)和邪正關(guān)系進(jìn)行了概括，這就是辨證。在辨證基礎(chǔ)上治療疾病，很好地解決了單純辨病治療復(fù)雜疾病時針對性不強(qiáng)這個問題。

《傷寒論》第16條提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，從此辨證論治便成為中醫(yī)診療疾病的重要原則。辨證的精髓為提煉病機(jī)，其重要性早在《素問·至真要大論》中就有提到，“審察病機(jī)，無失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。

單純辨病論治難以形成最佳的個體化治療方案。同樣的疾病，發(fā)生于不同的個體，由于不同的病因、體質(zhì)與環(huán)境，會出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)化與兼夾，產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，因此必須根據(jù)辨證采取不同的治療策略，也就是“同病異治”。例如同為肺炎咳嗽，初起可能為風(fēng)熱犯肺，可予疏風(fēng)清熱宣肺治療，繼則可能轉(zhuǎn)變?yōu)樘禑崽N(yùn)肺而予清肺化痰治療，到了恢復(fù)期可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉侮幉蛔悖藭r就必須予滋陰潤肺治療。

中醫(yī)認(rèn)識疾病，是從癥、證、病三個不同層次入手的，從癥辨證、從癥辨病、病證結(jié)合是中醫(yī)診斷的基本手段。王老認(rèn)為，臨證雖首當(dāng)辨病，但辨病論治必須與辨證論治相結(jié)合，才能真正保持與發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢與特色，達(dá)到最佳療效。辨病與辨證是從不同角度對病變本質(zhì)進(jìn)行認(rèn)識，猶如縱橫經(jīng)緯的關(guān)系，辨病能對疾病的發(fā)展過程有一個縱向的認(rèn)識，而辨證可對疾病產(chǎn)生一個橫向的認(rèn)識，抓住疾病發(fā)展過程中各個時期的主要矛盾。辨病與辨證相結(jié)合有助于更好地認(rèn)識與對抗疾病，為中醫(yī)的發(fā)展開辟更廣闊的道路。

3 “三步法”辨證論治

清徐靈胎[6]《蘭臺軌范·序》云:“欲治病者，必先識病之名，能識病之名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主藥?！蓖趵险腔谇叭说乃枷?，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，摸索出了“三步法”辨證論治[7]，即：抓住主癥，綜合兼癥；提煉病機(jī)，確定證型；制定治則，選方用藥；這是臨床辨證時的基本步驟和方法，采用這個方法，使得原本難以捉摸的辨證論治具有了很好的可操作性，尤其適合初入臨床的中醫(yī)工作者。

3.1 抓住主癥，綜合兼癥 辨證時首先要抓住主癥。主癥就是病人主訴最突出的問題，也是病人最希望解決的問題。主癥通常是確定證型權(quán)重最大的癥狀，抓住主癥，就能迅速把握辨證的關(guān)鍵，從而起到綱舉目張的作用。王老曾治療一女性患者，因“畏寒懶動半年”就診?？淘\畏寒惡風(fēng)，乏力懶動，情懷抑郁，不欲與人交往，自汗出，納呆食少，頭脹脛酸，兩肩脹滯，反應(yīng)遲鈍，舌淡，苔薄白，脈浮緩。西醫(yī)診為抑郁癥，正服左洛復(fù)治療，王老抓住她畏寒惡風(fēng)，時值六月仍著秋衣秋褲這一主癥，辨為郁證之營衛(wèi)不和，以桂枝湯加味治之，果獲良效。

抓住主癥，也不能忽視兼癥。中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)從整體層面把握人體的生理病理，因此每一個癥狀都與整體密切相關(guān)，臨證時不僅要抓住主癥，還要綜合兼癥，有的兼癥對辨別病位、病性、病因、病勢能起關(guān)鍵作用。曾有一54歲中年女性至王老處就診，主訴胸骨后脹痛，向周圍放射，可放射至背部，前醫(yī)以胸痹從心治之，效果不理想，王老詳細(xì)問診，發(fā)現(xiàn)患者彎腰后易作胸痛，因囑其胃腸造影檢查，發(fā)現(xiàn)為“食道裂孔疝”，結(jié)合其舌紅略淡紫、苔白膩、脈沉，辨為痰濕內(nèi)阻，胃氣上逆，以化濕和中、寬胸下氣調(diào)治，同時要求患者注意生活調(diào)攝，復(fù)診數(shù)次后經(jīng)年頑疾得到較好的控制。

3.2 提煉病機(jī)，確定證型 病機(jī)是指疾病病變的機(jī)理，通過對主癥、兼癥的系統(tǒng)分析、歸納，推斷疾病的病因、病位、病性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，這就是提煉病機(jī)的過程，同時也是形成證型的過程。同一個病人可能有兩個或以上的病機(jī)同時存在，面對這樣的復(fù)合證，如何分清主次，辨明輕重，洞察各證之間的關(guān)系，正反映出了臨床醫(yī)生中醫(yī)理論基礎(chǔ)的功底和實踐水平的高低。

王老在臨證過程中，首重八綱辨證，因其能歸納疾病的部位深淺、寒熱病性、邪正虛實和陰陽屬性，堪稱各種辨證方法的總稱。其中又以辨虛實最為關(guān)鍵。但就內(nèi)傷雜病而言，證候的定位是辨證內(nèi)容組成的基本要素之一，因此在八綱辨證的基礎(chǔ)上，還須結(jié)合臟腑辨證，如果要進(jìn)一步分析疾病的具體病理變化，最終也必須落實到臟腑這個基本點上。因此，八綱辨證是各種辨證的基本方法，而臟腑辨證是各種辨證的基礎(chǔ)和核心。其他如六經(jīng)辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、方證對應(yīng)等，都各有特點，也都是辨證論治體系的部分，臨床應(yīng)用時可結(jié)合參考。

3.3 制定治則，選方用藥 辨證過程完成之后，再根據(jù)病機(jī)確定治則、治法，也即法隨證出，如熱者寒之，實則瀉之。當(dāng)然臨床上所遇往往并非單一的病機(jī)，對于復(fù)合病機(jī)的患者，當(dāng)分清主次輕重，或寒溫并用，或消補(bǔ)兼施，俱當(dāng)從其病機(jī)而定。

法既明，則主方呼之欲出，此即方從法出，再根據(jù)具體情況隨癥加減。如吳鞠通對于陽明腑實證之承氣湯的應(yīng)用即是很好的示例。吳氏在三承氣湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行演化，提出五種腑實兼證的臨床治法和治療方，如針對腑實兼有陰虛者用增液承氣湯，腑實兼有氣血陰傷者用新加黃龍湯，腑實兼有肺失宣降用宣白承氣湯，腑實兼有小便淋漓而痛用導(dǎo)赤承氣湯，腑實兼有熱閉心包者用牛黃承氣湯，簡潔明晰，應(yīng)用快捷，是臨床辨證基礎(chǔ)上隨證加減的經(jīng)典范例。

4 通治方與專藥論治

徐靈胎[8]在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出：“一病必有一方，專治者名曰主方；而一病又有幾種，每種亦有主方，如一方而所治之病甚多者，則為通治之方。”由此可見主方專治一病或病下某一證型，而通治方則能治療多種病或一病下的多種證型[9]。如《內(nèi)經(jīng)》中治療狂病的生鐵落飲、《金匱要略》中治療臟躁的甘麥大棗湯、《千金要方》中治療肺癰的葦莖湯。

基于目前基層臨床推廣中醫(yī)藥治療的需求、以及越來越多的西醫(yī)對中醫(yī)藥療效的認(rèn)同、愿意在臨床嘗試應(yīng)用中醫(yī)藥、卻苦于缺乏辨證論治的基本功這一現(xiàn)象，王老倡導(dǎo)建立專病通治方。通治方的制定應(yīng)該建立在對所治疾病的基本病機(jī)充分研究掌握的基礎(chǔ)上，多選用常用藥物組成，具有用藥簡潔、配伍嚴(yán)謹(jǐn)、便于靈活加減等特點[10]。如岳美中用防己黃芪湯及芡實合劑治療慢性腎炎蛋白尿、自制排尿路結(jié)石方治療尿路結(jié)石等。

王老治療功能性消化不良，結(jié)合本病肝郁氣滯的基本病機(jī)，常以自擬的具有疏肝理氣、燥濕行氣活血的痞痛舒作為通治方，再結(jié)合患者具體情況，辨證論治。如肝胃氣滯證合香蘇飲加減，痰濕阻滯證合平胃散、溫膽湯加減，肝胃郁熱證合柴郁溫膽湯加減，肝胃陰虛證合柔肝和胃飲加減，肝脾兩虛證合逍遙散加減[11]，驗之臨床，效果斐然。而初試中醫(yī)辨證有困難者可單用痞痛舒，亦多能獲得癥狀的改善。

專藥是指對某病某癥有特殊功效的藥物，體現(xiàn)了用藥的機(jī)竅之處，往往是歷代醫(yī)家的經(jīng)驗積累的總結(jié)與升華。因其主攻對象明確、療效確切，受到歷代醫(yī)家青睞，是臨證的重要方面。

早在《神農(nóng)本草經(jīng)》里即有海藻治療癭瘤、蜀漆治療瘧疾等專病專藥的記載，《太平圣惠方》中也有茵陳治黃、敗醬療癰、鶴虱驅(qū)蛔等記載，一直為后世臨床醫(yī)家沿用?，F(xiàn)代臨床多用黃連、白頭翁治療痢疾，苦參治療心律失常，雷公藤治療風(fēng)濕病，土茯苓治療痛風(fēng)，金錢草治療泌尿系結(jié)石等。

王老亦非常重視專藥的積累，臨床如有聽病人說起，某鄉(xiāng)某人用某藥有奇效，必興味盎然地仔細(xì)詢問，有時會囑咐患者將藥帶來察看。王老常說：草藥一味氣死名醫(yī)。魏龍驤用生白術(shù)通便，岳美中用茯苓治脫發(fā)，馬有度用延胡索治失眠等，這都是名醫(yī)大家畢生實踐所總結(jié)出的經(jīng)驗，應(yīng)該很好地吸取使用。王老臨床常用瓦楞子、海螵蛸、左金丸、敗醬草抑制胃酸，山楂、決明子、荷葉、澤瀉等降血脂，馬鞭草、郁金、田基黃等降轉(zhuǎn)氨酶，鉤藤、夏枯草、黃芩、菊花等降血壓，黃疸必用茵陳、梔子清熱利濕退黃，腹瀉必用香連丸、葛根芩連湯清熱止瀉，調(diào)理氣機(jī)、痙攣性疼痛必用芍藥、甘草等。

當(dāng)然，專藥的應(yīng)用也必須遵循辨證論治的原則。專藥通常在主病主方中用作君藥，或在主方中針對主癥配伍用藥。臨床上往往以專藥專用治病，辨證論治治證。例如痛風(fēng)病可有實熱和寒濕的不同，當(dāng)根據(jù)不同的證型選用專方治療，但不論什么證型，排尿酸的土茯苓、萆薢、晚蠶砂、澤瀉、車前子、生米仁等均可使用。此外，腫瘤的治療也往往通過辨證論治扶正，通過專藥祛邪。如王老常在辨證明確陰陽氣血的不足并給予相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤的不同部位分別選擇水楊梅根、藤梨根、蛇舌草、半枝蓮、山慈菇等抗癌祛邪?；蛲ㄟ^辨證論治治療功能的改變，通過專藥治療病理形態(tài)的改變。如王老治療慢性胃炎時，常在辨證治療緩解患者癥狀的基礎(chǔ)上，加用蒲公英、蛇舌草清熱消癰針對粘膜糜爛、充血，加用莪術(shù)、香茶菜、赤芍、郁金、三葉青、藤梨根等針對異型增生。通過一段時間的治療，不僅能緩解患者的臨床癥狀，還可以獲得形態(tài)學(xué)上的改善?？梢姡@些專藥在臨床使用上都離不開辨證論治，只有同辨證論治相結(jié)合，才能更好地發(fā)揮專藥的效用。

王老臨證，非常強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性，其也在實踐中身體力行，對王老臨證思維模式的總結(jié)與整理，非常必要，也對年輕的中醫(yī)工作者有很好的啟迪作用。