熱射病“九早”救治體會(huì)

宋田佳

（山西省臨汾市人民醫(yī)院急診科，山西 臨汾 041000）

近幾年來全國各城市出現(xiàn)大范圍高溫，中暑患者較往年明顯增多，重癥中暑熱射病的患病率、死亡率明顯增加，引起我們的高度重視。熱射病患者體溫可升高至40℃以上，容易導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(mul-tiple organ dysfunction syndrome，MODS)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)早且突出，以高熱、意識(shí)、精神障礙為主要表現(xiàn)，甚至?xí)z留持久的神經(jīng)功能障礙。我市每年的7～9月80%為高溫、高濕天氣，最高氣溫可達(dá) 41℃，平均氣溫約 35℃左右，極易導(dǎo)致中暑，嚴(yán)重的患者可迅速發(fā)展為熱射病。尤其是在高溫高濕的環(huán)境中從事高強(qiáng)度的體能工作的健康中青年人、運(yùn)動(dòng)員、軍事人員等及年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者。熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率很高。在熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)的“九早一禁”指導(dǎo)下，結(jié)合本院救治的21例熱射病病例進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院急診醫(yī)學(xué)科2018年6月～11月收治的確診為熱射病的患者21例作為研究對(duì)象。男17例，女4例，年齡21～78歲，平均年齡（53.81±12.75）歲。21例患者中既往無基礎(chǔ)疾病7例；有基礎(chǔ)疾病14例，其中有高血壓病的6例，合并有冠心病的6例，有腦梗塞的4例，糖尿病的3例，癲癇2例，精神疾病的2例，1例為先天性智力障礙。

所有的患者均于夏季高溫高濕的環(huán)境下發(fā)病，排除了由于高血壓、心臟病、腦血管疾病、肝腎、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的高熱、昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂及血液凝血功能紊亂等，確診為熱射病。

1.2 治療方法

1.2.1 早降溫

患者入院后首要措施是快速降溫。需要立即給予物理降溫，2小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下。降溫的方法主要分三大步，首先幫助患者脫離高溫高濕環(huán)境，移至有空調(diào)的房間，脫去患者衣物，使用電風(fēng)扇保持空氣對(duì)流；進(jìn)行體表降溫，將涼水噴灑患者全身或用浸濕的毛巾進(jìn)行全身擦拭，頭部置冰帽或冰袋，雙頸部、腹股溝和腋下放置冰袋，應(yīng)用冰毯降溫；采取體內(nèi)降溫方式，用4～10°冰生理鹽水500毫升灌腸；開放靜脈通路，快速滴注生理鹽水進(jìn)行降溫。觀察顯示體溫過高且不易下降的患者死亡率高，預(yù)后差。其中6例病重患者體溫均超過41度，并且持續(xù)時(shí)間較長、體溫下降速度慢。

1.2.2 早期積極的擴(kuò)容治療

將所有患者移至急診監(jiān)護(hù)室，給予生命體征監(jiān)測(cè)、及時(shí)給予液體復(fù)蘇。首選生理鹽水、乳酸林格液，最初4小時(shí)平均補(bǔ)充1200 mL等張晶體液，記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，使尿量保持100～200 ml/h。在尿量充足的情況下，第一個(gè)24 h輸液總量可達(dá)4～6 L，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米10～20 mg靜推。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀，糾正電解質(zhì)紊亂；堿化尿液，應(yīng)用碳酸氫鈉，使尿pH＞6.5。

1.2.3 早期血液濾過

對(duì)于體溫較高，應(yīng)用物理降溫效果差，血鉀＞5.5 mmol/L，肌酸激酶增高，少尿、無尿，血肌酐高于正常，膿毒血癥，多臟器損傷或MODS的患者，我們均給予早期血液濾過。其中8例患者給予連續(xù)性血液濾過，除1例患者病重死亡外，其余7例患者預(yù)后較好

1.2.4 早鎮(zhèn)靜

對(duì)于煩躁、抽搐的患者盡量選用作用快，效果強(qiáng)，副作用小的鎮(zhèn)靜藥物。可給予地西泮10～20 mg靜注，必要時(shí)可追加；或給予咪達(dá)唑侖（咪唑安定），先靜注2～3 mg，繼之以0.05～0.l0 mg/（kg.h）微量泵泵入。

1.2.5 早氣管插管

對(duì)于有意識(shí)障礙，氣道分泌物多，且不能主動(dòng)排痰；有誤吸現(xiàn)象；深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；呼吸衰竭，PaO2＜60 mmHg，氧合狀況進(jìn)行性惡化趨勢(shì)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳的患者，盡早給予氣管插管。其中共有10例患者給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。

1.2.6 早期糾正凝血功能紊亂

及早發(fā)現(xiàn)凝血功能異常、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的患者盡快給予凝血因子補(bǔ)充、抗凝治療。主要給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀，血小板等。新鮮冰凍血漿首次給予10～15 ml/kg，隨后根據(jù)監(jiān)測(cè)的凝血指標(biāo)每日追加200～400 ml。冷沉淀用量5～10 U/次。血小板＜50×109/L，輸注1單位的血小板?？鼓委熃o予低分子肝素皮下注射。

1.2.7 早預(yù)防和抗感染治療

有高熱、肺部感染等征象或存在氣管插管的患者應(yīng)及早應(yīng)用抗生素，并且留取痰液標(biāo)本進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)。

1.2.8 早腸內(nèi)營養(yǎng)治療

如患者無休克、消化道出血及麻痹性腸梗阻，可早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。選用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃、循序漸進(jìn)的原則，溫度宜保持在37～40℃。

1.2.9 早免疫調(diào)理、抗炎治療

早期應(yīng)用烏司他丁20～40萬U，2次/日，靜脈滴注,應(yīng)用5～7天。如果患者持續(xù)發(fā)熱，肺部有干、濕性啰音，胸片或胸部CT有大片狀陰影或有實(shí)變，可早期使用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用甲潑尼龍40～80 mg，每日1～2次靜脈滴注。

其他治療如積極給予甘露醇脫水降顱壓；吡拉西坦注射液靜脈滴注營養(yǎng)腦神經(jīng)；醒腦靜清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦；納洛酮促醒等。血壓低患者給予多巴胺、間羥胺等升壓藥物?；颊呱w征平穩(wěn)后遺留神經(jīng)功能障礙患者均給予高壓氧艙治療。

2 結(jié) 果

21例患者住院時(shí)間4～41 d不等，平均住院時(shí)間為（20.18±8.79）d，死亡2例，2例病重離院，2例患者留有言語不利，肢體偏癱，反應(yīng)遲鈍等后遺癥。其余全部痊愈出院。

3 討 論

熱射病是重癥中暑的一種，是在暑熱、高濕、無風(fēng)的環(huán)境中導(dǎo)致的機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙等多系統(tǒng)功能異常的臨床綜合癥。該疾病病情危重，嚴(yán)重者多并發(fā)MODS、DIC等，病死率極高。有資料顯示，熱射病病死率可高達(dá)50%[1]。本組21例患者均在夏季高熱、高濕的環(huán)境下發(fā)病，因在室外長時(shí)間工作而發(fā)病9例，在密閉、通風(fēng)條件差的室內(nèi)發(fā)病12例。其中青壯年患者7例，自身無基礎(chǔ)疾病。年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者14例，既往有高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病、癲癇、精神疾病史等，先天性智力障礙1例。

熱射病可出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。人類的臨界高體溫閾值是41.6℃～42℃，高溫?zé)釗p傷可直接導(dǎo)致蛋白變性，細(xì)胞膜完整性受損，細(xì)胞骨架與細(xì)胞核損傷，酶及線粒體功能障礙，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。高熱能引起大腦、脊髓細(xì)胞的快速死亡，繼發(fā)局灶性梗死或出血、腦水腫和顱內(nèi)壓增高和昏迷，嚴(yán)重致死[2]。本組21例患者均存在高熱、昏迷表現(xiàn)，其中1例顱腦MRI 示丘腦、額葉急性腦梗塞，1例小腦半球急性梗死，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血，4例呈彌漫性腦腫脹。

熱射病亦可稱為“熱膿毒癥”，是多種因素導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最終可發(fā)展成多器官功能衰竭（MOF）[3]。熱射病發(fā)病與熱損傷、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等機(jī)制有關(guān)[4]。高溫激活炎性介質(zhì)，通過橫紋肌溶解，胃腸道內(nèi)毒素移位，內(nèi)皮細(xì)胞熱損害等多種途徑導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至發(fā)展為多器官功能衰竭（MOF）[5]。熱射病患者早期即可發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC。微循環(huán)內(nèi)廣泛性微血栓形成，組織灌注不足，導(dǎo)致多器官功能衰竭[6]；廣泛內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)消耗性凝血、DIC，血小板、纖維蛋白等大量消耗而顯著下降[7]。超高熱可同時(shí)激活凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，而DIC可作為判斷預(yù)后的敏感指標(biāo)[8]。文獻(xiàn)顯示[9]，高熱后PLT越低、病情越重。PLT能夠準(zhǔn)確、敏感地反映中暑患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。觀察發(fā)現(xiàn)6例病重患者疾病早期均出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降、凝血功能異常，后多發(fā)多臟器功能衰竭、DIC等，雖經(jīng)積極搶救，仍有2例患者因多臟器功能衰竭、DIC死亡，其中一例合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血。另外2例患者因年齡大，均在70歲以上并有腦梗塞、精神疾病等，持續(xù)昏迷、肺部感染，家屬放棄搶救簽字離院。

研究發(fā)現(xiàn)，熱射病患者應(yīng)盡早給予早降溫，早擴(kuò)容，早血液濾過，早鎮(zhèn)靜，早氣管插管，早糾正凝血功能紊亂，早抗感染，早腸內(nèi)營養(yǎng)，早免疫調(diào)整、抗炎等“九早”治療措施。早降溫，患者入院2小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下尤為重要，其降溫速度與熱射病的病死率直接相關(guān)。有報(bào)道稱，就診時(shí)體溫超過41℃的患者病死率高達(dá)80%，有效快速降溫是救治熱射病的關(guān)鍵之一，快速降溫能減少并發(fā)癥和后遺癥[10]。早期血液凈化治療，腎功能不全者持續(xù)給予血液濾過[11]，早期血液濾過不僅能夠達(dá)到快速降溫作用，還可以有效清除循環(huán)中的炎性因子、代謝產(chǎn)物，有效抑制SIRS進(jìn)展、阻斷MODS、改善全身血流供應(yīng)。采用涼水噴灑患者全身或浸濕的毛巾進(jìn)行全身擦拭，風(fēng)扇通風(fēng)和揮發(fā)，冰塊、冰毯降溫及冷液體輸入等綜合措施，體溫?zé)o法快速下降者，則需要考慮連續(xù)性血液濾過降溫，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心溫度，溫度降至38.5℃時(shí)，可采取非連續(xù)降溫方式降溫[12]。早期輸注新鮮冰凍血漿，可提供部分凝血因子及纖維蛋白原，降低DIC的發(fā)生率，從而降低病死率。早期給予烏司他丁治療能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體的釋放和心肌抑制因子的產(chǎn)生等作用，有顯著的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，可減輕全身炎癥反應(yīng)。臨床研究表明，快速降溫和加強(qiáng)器官功能支持對(duì)重癥熱射病患者療效顯著，但仍會(huì)留有永久的神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至死亡，病死率高達(dá)30%以上[13]。

患者的預(yù)后與高熱持續(xù)時(shí)間，降溫速度，昏迷及昏迷持續(xù)時(shí)間，凝血功能紊亂、器官衰竭的數(shù)目及是否及時(shí)救治等因素有著明顯的關(guān)系。所以我們從搶救的21例熱射病患者的救治過程中可以體會(huì)到早降溫、早積極的擴(kuò)容治療、早期血液濾過、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早期糾正凝血功能紊亂、早預(yù)防和抗感染治療、早腸內(nèi)營養(yǎng)治療、早免疫調(diào)理抗炎等“九早”治療措施可以明顯改善患者的預(yù)后，降低死亡率及致殘率。綜上所述，熱射病病情兇險(xiǎn)，病死率高，其治療是一個(gè)綜合治療的過程，需要我們?nèi)嬖u(píng)估患者病情，盡量早診斷，早治療，積極預(yù)防并發(fā)癥。