傅萍治療卵巢功能下降特色經(jīng)驗(yàn)

傳潔傅萍周菲菲

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007 2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

杭州市中醫(yī)院傅萍教授系浙江省名中醫(yī)，第五批全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，杭州何氏女科第四代傳人，從事中醫(yī)婦科臨床教學(xué)科研40余年，精研醫(yī)術(shù)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降的診治獨(dú)具特色，療效顯著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將傅師治療卵巢儲(chǔ)備功能下降的經(jīng)驗(yàn)特色淺析如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

卵巢儲(chǔ)備功能下降（decrease ovarian store,DOS）是指卵巢卵泡池內(nèi)可募集卵母細(xì)胞數(shù)量減少以及卵子質(zhì)量的降低，導(dǎo)致生育能力下降，并進(jìn)一步可以發(fā)展為卵巢功能衰竭。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)、不孕等。有文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢功能下降引起的不孕約占總不孕癥的10%[1]。其病因復(fù)雜，可由遺傳、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷（放療、化療、卵巢手術(shù)）或特發(fā)性原因引起[2]。中醫(yī)學(xué)本身沒有卵巢功能下降這個(gè)病名，根據(jù)其臨床癥狀，可歸于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后無(wú)定期”“閉經(jīng)”“血枯”“不孕”等范疇。一般認(rèn)為本病或?yàn)槟I氣虧虛、胞脈失養(yǎng)所致，或由精血匱乏、沖任不盛引起，或因陰虛血燥、血海干涸使然，或由脾胃虛弱、生化乏源、血?？仗摑u致，或緣邪氣盛襲、七情郁結(jié)誘發(fā)。而傅師認(rèn)為，臨床上本病雖常為多因素引起，錯(cuò)綜復(fù)雜，但其根源在腎，腎中之精氣虧損是卵巢功能下降發(fā)生的關(guān)鍵。中青年女性或先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或久病大病等導(dǎo)致腎精虛損，天癸漸竭，遂可發(fā)為此病。此外，肝心脾三臟功能失調(diào)是本病的重要病機(jī)，臨證中不應(yīng)忽視。

2 辨證論治及用藥特色經(jīng)驗(yàn)

2.1 腎精虧損，重在填精 補(bǔ)腎填精是傅師辨治卵巢功能下降的基本法則。《素問·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！蹦I為先天之本、五臟六腑之根，藏真陰寓元陽(yáng)，其所藏先天之精是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。腎又為沖任之本，胞絡(luò)維系于斯，天癸的產(chǎn)生、成熟終是腎氣旺盛之結(jié)果。臨床上傅師治療腎精虧損所致卵巢功能下降，十分注重血肉有情之品的使用，如紫河車、蛤蟆油、阿膠、鹿角膠、龜板等。傅師認(rèn)為血肉有情之品能補(bǔ)精填髓，非一般草木能比，雖臨床不常用，但肝腎精血虧甚者，必須用此類藥物填補(bǔ)空隙，方克有濟(jì)。唯有腎精得復(fù)，方能為本病的治療贏得轉(zhuǎn)機(jī)。

紫河車為健康人的胎盤，亦名胎衣、混沌衣（《本草綱目》），味甘、咸，性溫，入肺、肝、腎經(jīng)，功專補(bǔ)虛填精，是傅師治療本病之要藥。臨床使用常研末裝膠囊，一次1.5~3g，一日1~2次，重癥加倍。蛤蟆油為雌蛤蟆蛙輸卵管的干制品，亦名雪蛤，味甘、咸，性微溫，入肺、腎二經(jīng)，亦為補(bǔ)腎益精之要品。傅師臨床使用本品，常予每周10g，加少量水燉服。余阿膠、鹿角膠、龜板等血肉有情之味，皆能填精益腎，或方中加用，或單張熬膏分服。此外，傅師補(bǔ)腎用藥注重陰陽(yáng)共進(jìn)，補(bǔ)腎陽(yáng)多用菟絲子、覆盆子、紫石英、狗脊、川斷等，補(bǔ)腎陰多用女貞子、旱蓮草、桑葚、熟地、山茱萸、山藥等。對(duì)于病程綿長(zhǎng)或不愿堅(jiān)持服用中藥的患者，傅師常運(yùn)用膏方治療本病，在膏方中融入血肉有情之味，且膏方貯藏和服用方便，藥效持久，可以增加病人對(duì)服藥的依從性，常獲良效。

2.2 心脾不足，健養(yǎng)心脾 《素問·陰陽(yáng)別論》云:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中解之：“曰發(fā)于心脾，原其發(fā)于心脾之故。曰有不得隱曲者何居？蓋心為神明之府，有時(shí)心有隱曲，思想不得自遂，則心神拂郁，心血亦遂不能濡潤(rùn)脾土，以成過(guò)思傷脾之病。脾傷不能助胃消食，變化津液，以溉五臟……在女子則顯然有不月之病。”可見心脾不足也是引起卵巢功能下降的重要因素。治療這類卵巢功能下降的患者，傅師仍以補(bǔ)腎填精為基。證屬脾失健運(yùn)者，合四君子湯益氣健脾，脾胃之氣得健，則氣血生化有源；證屬于心氣不足者，合用甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神，心火得養(yǎng)，則能下交于腎水，使心腎相交，水火相濟(jì)。

2.3 肝陰不足，育陰清肝 肝藏血，主疏泄，體陰而用陽(yáng)，具有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血流、血量的生理功能。女子以血為主，以氣為用，故歷來(lái)有“女子兩先天（肝腎）”“女子以肝為先天”之說(shuō)。肝與腎同處下焦，腎藏精、肝藏血，腎中精氣充盈，則肝有所養(yǎng)，血有所充；肝血滿溢，則腎精有所化生。精血互生，肝腎同源。又腎司封藏，肝主疏泄，一藏一泄，方使經(jīng)水按期行止。傅師臨證觀察發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)代的變化，不少卵巢功能下降的患者面臨著較大的生活和工作壓力，情志不遂，飲食作息不規(guī)十分常見，甚則日夜顛倒，抑郁寡歡。這類卵巢功能下降的患者或由情志不遂，郁而化火；或久病慢病，耗傷陰血；或長(zhǎng)期夜寐三更，暗耗肝陰，導(dǎo)致肝陰不足，久病及腎，肝腎同病。傅師在這類卵巢功能下降患者的治療用藥上，仍是以補(bǔ)腎填精為主，佐以育陰清肝之法，常在辨證中合入知柏地黃丸、二至丸等。此外傅師還十分重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，以減輕患者心理壓力，增加其對(duì)治愈本病的信心，以提高療效。

3 典型病例

姚某某，女，30歲。2017年5月4日初診。主訴：未避孕2年未孕。病史：患者婚后2年，未避孕而未孕。13歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)不規(guī)則，時(shí)有推遲，30~45日1行，行經(jīng)時(shí)間5~7天，末次月經(jīng)2017年5月2日，經(jīng)量少，色暗紅，輕度痛經(jīng)，今未凈，伴經(jīng)前乳房脹感。末前次月經(jīng)2017年3月30日?，F(xiàn)下時(shí)有腰酸乏力，納尚可，易腹瀉，寐晚。舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：2017月4月1日查示血清促卵泡生成素（FSH）14.08U·L-1，血清促黃體生成素（LH）3.44U·L-1，雌二醇（E2）176pmol·L-1。2017 年 4 月 8 日查示丈夫精液正常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥，卵巢儲(chǔ)備功能下降。中醫(yī)診斷：不孕，腎精虧損兼脾氣不足。治以填精補(bǔ)腎，益氣健脾。藥用：紫石英（先煎）20g，菟絲子20g，覆盆子 20g，補(bǔ)骨脂 20g，熟地 15g，杜仲 12g，枸杞 12g，當(dāng)歸 12g，川芎 9g，香附 9g，黃芪 15g，黨參15g，白術(shù) 12g，葫蘆巴 15g，砂仁（后入）5g，鹿角片（先煎）9g。14劑，每日一劑，水煎服。另紫河車3g，套膠囊，一日兩次分服。并囑其調(diào)整作息時(shí)間，不要熬夜。方以菟絲子為君，溫補(bǔ)肝腎，因本品補(bǔ)腎偏于益精，且溫而不燥，實(shí)為補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之要品。以紫河車、鹿角片、覆盆子、杜仲、補(bǔ)骨脂、熟地、枸杞、等為臣藥，一則紫河車、鹿角片乃血肉有情之品，可直補(bǔ)腎中之精氣；二則覆盆子、杜仲、補(bǔ)骨脂、熟地、枸杞等可并補(bǔ)腎之陰陽(yáng)。佐以黨參、黃芪、葫蘆巴、砂仁等溫脾益氣，使脾氣得健，以后天滋養(yǎng)先天。并以川芎、香附為使，開關(guān)解郁，通達(dá)沖任血海。諸藥配伍，共奏補(bǔ)腎填精、補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。

2017年5 月18日二診：患者服藥后，覺腰酸、泄瀉有所改善。查B超提示：子宮內(nèi)膜雙層厚度0.62cm，右側(cè)卵巢1枚優(yōu)勢(shì)卵泡，大小約1.7cm*1.3cm*0.8cm。辨證不變，繼依上法，守方再進(jìn)。在前方的基礎(chǔ)上，增入丹參12g、路路通12g、皂角刺12、絲瓜絡(luò)9g，理氣活血通絡(luò)，促進(jìn)卵泡排出。囑其近日試孕。

2017年6 月1日三診：患者月經(jīng)尚未來(lái)潮，BBT不明顯上升。辨證不變，繼依上法，守方再進(jìn)。

2017年6 月15日四診：患者月經(jīng)于6月13日自然來(lái)潮，量偏少，色偏暗，輕度痛經(jīng)。2017年6月15日查：血清促卵泡生成素（FSH）10.25U·L-1，血清促黃體生成素（LH）5.19U·L-1，雌二醇（E2）159pmol·L-1。辨證不變，繼依上法，守方再進(jìn)。去路路通12g、皂角刺 12、絲瓜絡(luò) 9g，增入葛根 30g、黃精 15g、玉竹 15g，增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之功。

四診之后，效不更法，繼續(xù)調(diào)治2月余。2017年8月5日復(fù)診，停經(jīng)45天。7月30日查：絨毛膜促性腺激素（HCG）6081IU·L-1，雌二醇（E2）903pmol·L-1，孕酮（P）40nmol·L-1。繼續(xù)進(jìn)行中藥益腎養(yǎng)血安胎治療。

按：《經(jīng)》云，“四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯”。本案患者年在四七左右，正值青春盛壯之時(shí)，理當(dāng)沖任旺盛，血海充足，經(jīng)期正常。脾為后天之本，腎為先天之本，腎中精氣有賴于脾運(yùn)化水谷精微的培養(yǎng)和充養(yǎng)才能充盛。本案患者因?yàn)殚L(zhǎng)期不良的作息和飲食習(xí)慣，導(dǎo)致脾胃之氣漸弱，生化乏源，久病及腎，漸致血?？仗?，不能按時(shí)滿溢，月經(jīng)不能以時(shí)下。傅師治療上，以血肉有情之品加入大隊(duì)補(bǔ)腎藥中，佐以黨參、黃芪、葫蘆巴、砂仁等溫脾益氣，并以川芎、香附開關(guān)解郁，通達(dá)血海，使腎精得填、腎氣得補(bǔ)、后天之氣得健，沖任得調(diào)，以期精血復(fù)舊，血海滿溢，月事按期來(lái)潮。并囑其改變不良作息習(xí)慣，配合中藥的治療。傅師辨證準(zhǔn)確，用藥精細(xì)，患者藥后諸癥減輕，信心增加，如此調(diào)理3個(gè)月經(jīng)周期后，腎精漸復(fù)，脾健納馨，血海漸滿，沖任脈充，而后自然受孕。另外，現(xiàn)代研究表明，葛根有雌激素樣活性，對(duì)雌激素水平具有雙向調(diào)節(jié)作用[3-4]，能顯著提高卵巢儲(chǔ)備功能。根據(jù)傅老師臨床經(jīng)驗(yàn)，葛根用量一般需用至20g以上。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活壓力較大、飲食作息不規(guī)律的現(xiàn)象在年輕人中十分常見，加之環(huán)境污染等的影響，卵巢功能下降的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。卵巢功能下降引起的月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量少，更年期癥狀，甚則閉經(jīng)、不孕等嚴(yán)重影響正常女性的生活質(zhì)量。因此，如何有效的改善卵巢功能下降患者的卵巢功能，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有重要意義。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首選的激素替代療法或者免疫抑制劑雖能改善部分癥狀，但存在較多副作用，如體重增加，藥物依賴，增加患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5]，增加患者罹患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]等。傅師認(rèn)為本病之病位在腎，因此臨床辨證用藥，十分注重補(bǔ)養(yǎng)腎氣，更以擅用血肉有情之品填精益髓為特色，并佐以健養(yǎng)心脾、育陰清肝等法，同時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，囑其節(jié)以飲食，常以起居，從整體上改善患者生活狀態(tài)以配合藥物治療，每獲良效，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)。