逆行撕除翼狀胬肉聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞連續(xù)縫合移植手術(shù)的臨床分析

湯 如, 施光明, 劉志芳, 景彩虹, 鄭潔瓊

（丹陽市人民醫(yī)院/南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬丹陽醫(yī)院眼科，江蘇 鎮(zhèn)江，212300）

翼狀胬肉是眼科門診常見的眼表疾病之一，俗稱“魚肉”。有研究表明該致病因素可能與日光照射、沙塵等的長期慢性刺激有關(guān)，患者經(jīng)常有局部慢性充血和異物感等不適表現(xiàn)，從而影響患者的日常生活和眼部美觀［1］。近年來，隨著翼狀胬手術(shù)方式的不斷研究和改進(jìn)，角膜創(chuàng)面的損傷和復(fù)發(fā)率越來越低。本研究采用逆行撕除翼狀胬肉聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞連續(xù)縫合移植手術(shù)治療翼狀胬肉，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下:

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

收集2016－04 /2018－06 在我院眼科就診的翼狀胬肉患者46例69眼，其中男13例20 眼，女33例49眼，年齡55～71歲。所有患者均明確診斷為原發(fā)性翼狀胬肉，胬肉頭部侵入角膜2～4mm，我科采用逆行撕除翼狀胬肉聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)治療翼狀胬肉。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2-3d所有患者的手術(shù)眼均滴左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥），一日四次。

1.2.2 手術(shù)方法 奧布卡因（倍諾喜）滴眼液表面麻醉2-3次，開瞼器暴露術(shù)眼，抽取少許2%利多卡因局部浸潤麻醉，在距角鞏緣約5mm胬肉頸部處縱行切開球結(jié)膜，伸入胬肉底部，鈍性分離使胬肉組織與鞏膜分開至鼻側(cè)半月皺襞處，注意勿傷及到內(nèi)直肌，剪除胬肉體部和結(jié)膜下肥厚組織，棉球壓迫鞏膜止血，必要時(shí)予以燒灼，再用有齒鑷提起胬肉頸部斷端，沿角鞏緣逆行鈍性剝離頭頸部， 少許殘留組織用刀片緩慢刮除或有齒鑷撕除，囑患者下方注視，少許2%利多卡因注射使球結(jié)膜球型隆起，取上方與裸露鞏膜大小接近的球結(jié)膜上皮移植片，并帶有1mm寬的透明角膜緣組織，將角結(jié)膜移植片緩慢移動(dòng)平鋪至裸露的鞏膜創(chuàng)面區(qū)，使移植片的角膜緣與植床的角膜緣相吻合，然后用10-0非吸收縫線在近角膜緣一角處帶淺層鞏膜固定縫合一針，后向鼻側(cè)連續(xù)縫合直至角膜緣對(duì)側(cè)另一角處，使移植片服帖，修建多于球結(jié)膜，用0.9%氯化鈉注射液沖洗眼表，最后用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。叮囑患者勿揉術(shù)眼。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1d 打開紗布換藥后開始滴妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液和重組人表皮生長因子滴眼液，各一日四次，滴眼一周后典必殊減為一日三次，以后逐漸減低次數(shù)直至停藥，術(shù)后1周拆除球結(jié)膜縫線。術(shù)后隔天裂隙燈下觀察角膜創(chuàng)面恢復(fù)狀況，術(shù)后3-12mo隨訪觀察胬肉復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈: 結(jié)膜無充血，平坦，移植片存活無移位，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無翼狀胬肉組織和纖維血管增生;

復(fù)發(fā): 結(jié)膜充血，肥厚，角膜創(chuàng)面有纖維血管組織增生。

2.2 角膜創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間

10g/L熒光素鈉角膜染色檢查，所有手術(shù)患者的角膜創(chuàng)面在術(shù)后4-8d修復(fù)，侵入角膜的胬肉組織已刮除干凈。

2.3 移植片存活情況

術(shù)后1周移植片呈淡粉色，稍水腫，縫線無脫落，1月后貼附鞏膜無移位，外觀改善。

2.4 胬肉復(fù)發(fā)情況

隨訪觀察3-12mo后，發(fā)現(xiàn)2例患者結(jié)膜充血肥厚，角膜創(chuàng)面有纖維血管組織增生，復(fù)發(fā)率為2.9%。

3 討 論

翼狀胬肉主要是受外界刺激因素而引起的一種慢性炎癥性病變，單眼或雙眼發(fā)病，因其形狀酷似昆蟲的翅膀而名，不僅會(huì)引起眼部刺激癥狀、外觀缺陷，還會(huì)造成一定的視力障礙。其發(fā)病因素尚不明確，有人研究可能與外界抗原組織引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，結(jié)膜組織的增殖變性彈力纖維發(fā)育異常，角結(jié)膜連接處的非感染性炎癥等因素有關(guān)［2］。常用的翼狀胬肉防治方法有藥物和手術(shù)治療兩種方法，對(duì)于靜止型的患者，胬肉頭部未侵入角膜，具備無增生肥厚的且無視功能障礙的，可無需治療，注意定期隨訪，但合并慢性結(jié)膜炎者，可給予局部抗生素和糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼；對(duì)于進(jìn)展型胬肉或胬肉頭部已侵入角膜影響視功能或美觀時(shí)，需到醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，然而目前如何降低手術(shù)復(fù)發(fā)率仍是臨床醫(yī)師需要探討的重要話題。傳統(tǒng)的單純胬肉切除組織手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［3］，可能僅適合于靜止型的高齡老年人。近年來治療翼狀胬肉的手術(shù)方法主要有翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)，聯(lián)合羊膜移植手術(shù)，聯(lián)合自體球結(jié)膜移植手術(shù)，聯(lián)合黏膜移植手術(shù)等，也有報(bào)道［4］在此手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合絲裂霉素治療翼狀胬肉。術(shù)中用藥較術(shù)后用藥更為安全，濃度和時(shí)間若掌握不當(dāng)反而會(huì)引發(fā)角膜穿孔、鞏膜壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］致外觀嚴(yán)重缺陷。目前臨床上較多關(guān)注于角膜緣干細(xì)胞，角膜緣是角膜和結(jié)膜、鞏膜交界部分，與角膜鑒別的標(biāo)志是Bowman氏膜的終點(diǎn)處，角膜緣干細(xì)胞有著很強(qiáng)的自我增殖更新和細(xì)胞分裂能力，存活的移植片可通過迅速地分裂增殖，有效的促進(jìn)角膜上皮覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，不但縮短了角膜上皮修復(fù)時(shí)間，還可阻止結(jié)膜上皮細(xì)胞移行至角膜表面，抑制新生血管的爬入和角膜上皮的結(jié)膜化，從而降低了胬肉的復(fù)發(fā)率［6］。Malek［7］等觀察了聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)治療翼狀胬肉，其復(fù)發(fā)率和角膜上皮恢復(fù)時(shí)間均有效降低。聶愛芹［8］等研究表明，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較聯(lián)合羊膜移植手術(shù)低，它們均可降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，兩種手術(shù)方式各有千秋，也有研究發(fā)現(xiàn)［9］，該兩種手術(shù)方式在預(yù)防復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的治療中無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

然而對(duì)于有些基層和縣級(jí)醫(yī)院來說，羊膜的取材和保存有著一定的弊端，術(shù)后溶解，早期脫落等都會(huì)影響到羊膜本身的基底膜作用效果，目前臨床上對(duì)于化學(xué)傷的患者運(yùn)用羊膜較為廣泛，它可有效減輕炎癥反應(yīng)和促進(jìn)角結(jié)膜的上皮化［10］。我們?nèi)〔淖泽w角膜緣干細(xì)胞沒有異體排斥等不良反應(yīng)，安全性較高，對(duì)于初學(xué)者來說手術(shù)難度不大，注意角膜緣干細(xì)胞的取材，結(jié)膜鈍行分離越過Vogt柵欄組織即可，避免過度損傷角膜組織，移植片要盡量菲薄，尺寸以覆蓋裸露鞏膜區(qū)為佳，動(dòng)作要輕柔防止撕裂，因上方球結(jié)膜可自我移行生長無需處理且不影響美觀。

原發(fā)性翼狀胬肉的生長特性主要是從鼻側(cè)角鞏緣沿著角膜上皮和前彈力層之間向角膜中央生長，其頭部組織較薄，夾取易碎，且與角膜前彈力層粘附緊密，而頸部組織較肥厚，與角膜緣粘附疏松，我們遂采取逆行撕除法使胬肉輕松的從角膜上剝離下來，有效的縮短角膜創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間。傳統(tǒng)的順行剝離法從頭部剝離，第一刀下去如果深度掌握不佳，特別是頭部已經(jīng)遮蓋瞳孔緣的大胬肉，很容易造成角膜創(chuàng)面不平整引起大散光和基質(zhì)層損傷，從而導(dǎo)致角膜白斑嚴(yán)重影響美觀 。李靜［11］等比較了治療翼狀胬肉的順行和逆行撕除法，結(jié)果表明逆行撕除法可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。楊英［12］等研究表明，逆行剝離法治療翼狀胬肉，剝離效果佳，操作易學(xué)，可替代順行切除法。我們遂采用的逆行撕除法是在靠近胬肉體部剪斷，用鑷子可以抓取更多頸部殘留組織，先處理胬肉體部，防止減除體部組織結(jié)膜斷端出血影響操作視野，再處理頸部和頭部，沿著胬肉生長方向逆行撕離胬肉頭部，殘留少許組織可用刀片輕輕刮除或用有齒顯微鑷慢慢清除，盡量少用刀片逆行刮除，刀刃盡量與角膜表面垂直刮除，防止鋒利刀片剖切角膜引發(fā)嚴(yán)重的角膜感染，在整個(gè)逆行撕除過程中，初學(xué)者尤其在角鞏緣處要注意動(dòng)作輕柔，防止角膜穿孔。

有研究報(bào)道通過不同的縫線、不同的顯微縫合方法、纖維蛋白粘合劑替代縫線、佩戴軟性角膜接觸鏡對(duì)翼狀胬肉術(shù)后患者舒適度和角膜創(chuàng)面的恢復(fù)有著直接的影響。姚春芽［13］報(bào)道，在治療翼狀胬肉手術(shù)中，觀察組用10-0 非吸收縫線連續(xù)縫合，對(duì)照組予以8-0 可吸收線間斷縫合，術(shù)后觀察組患者舒適度更佳，結(jié)膜愈合時(shí)間和水腫消退時(shí)間均較對(duì)照組降低。孫紅艷［14］認(rèn)為，翼狀胬肉術(shù)中使用人纖維蛋白粘合劑代替縫線固定移植瓣的患者術(shù)后眼部表現(xiàn)評(píng)估處于優(yōu)勢地位，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，還明顯改善了眼部不適感，但也有人認(rèn)為，纖維蛋白粘合劑乃血液制品，是否會(huì)傳播血液疾?。恍g(shù)中未縫合固定術(shù)后是否穩(wěn)定；移植片是否裂開移位等問題還有待進(jìn)一步臨床研究探討［15］。角膜軟性接觸鏡近些年來已廣泛運(yùn)用于眼表疾病治療中，它具有高透氧性，促進(jìn)角膜上皮恢復(fù)，加強(qiáng)藥物的作用時(shí)間，減輕角膜刺激不適癥狀的作用。熊毅［16］在翼狀胬肉手術(shù)后運(yùn)用角膜繃帶鏡，明顯改善了患者術(shù)后的舒適度和縮短了角膜上皮恢復(fù)的時(shí)間。當(dāng)然在運(yùn)用過程中，和患者宣教術(shù)后護(hù)理等方面尤其重要，患者揉眼易脫落，增加額外費(fèi)用等需和患者充分溝通。我們采用10-0縫線連續(xù)縫合球結(jié)膜的方法減輕患者的異物感，并在移植片中央縫合一針固定于鞏膜上防止移位，術(shù)后一周拆除縫線，消除了可吸收縫線可能帶有的線結(jié)反應(yīng)。

所以，本臨床報(bào)道聯(lián)合以上三種方式治療翼狀胬肉69例，術(shù)后角膜光滑，結(jié)膜無充血肥厚，明顯改善外觀，且僅2例復(fù)發(fā)。另外，在臨床手術(shù)過程中，我們也總結(jié)了一些治療經(jīng)驗(yàn)：1.術(shù)前患者基礎(chǔ)疾病需控制良好，如血壓、血糖平穩(wěn)方可手術(shù)，口服抗凝藥患者需在內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)；2.術(shù)前抗生素滴眼液滴眼減輕炎癥反應(yīng)以防術(shù)后炎癥反應(yīng)較大導(dǎo)致持續(xù)結(jié)膜慢性充血影響外觀；3.考慮日后患者有內(nèi)眼手術(shù)可能，術(shù)中結(jié)膜瓣取材盡量遠(yuǎn)離內(nèi)眼手術(shù)切口位置的球結(jié)膜；4.手術(shù)中可以做角膜大小濕潤棉片覆蓋角膜防止其干燥；5.術(shù)中取上方移植片，利多卡因局部麻醉時(shí)注意層次的分離，可挑起球結(jié)膜注射直接使結(jié)膜上皮和筋膜組織分離以獲得較為菲薄的移植片，在移動(dòng)過程中注意防止翻轉(zhuǎn)以免正反面搞混，若為較厚的移植片易導(dǎo)致結(jié)膜囊腫和局部肥厚水腫影響美觀；7.移植片覆蓋鞏膜裸露區(qū)，固定在角膜緣外1-2mm最佳；8.術(shù)后規(guī)范滴眼液滴眼，避免再次接觸紫外線燈等戶外刺激。

通過上述研究觀察，我們采用的逆行撕除翼狀胬肉聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞連續(xù)縫合移植治療翼狀胬肉，術(shù)后角膜上皮修復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，改善美觀，并發(fā)癥少，可在臨床上廣為運(yùn)用。