肱骨近端骨折治療的決策分析

馬明太 付中國

肱骨近端骨折在老年人群是第三大常見骨折類型，約占全身所有骨折類型的 4%～6%，隨著人口老齡化及骨質(zhì)疏松患者增多，其發(fā)病率正逐年增加。大多數(shù)無明顯移位的肱骨近端骨折可通過保守治療獲得滿意療效。移位明顯或復(fù)雜骨折保守治療效果欠佳，多采取手術(shù)治療，但手術(shù)方式的選擇存在爭議[1]。

肱骨近端骨折治療方式的選擇應(yīng)結(jié)合患者年齡、骨折類型、肱骨頭的血運(yùn)破壞，肩袖相關(guān)損傷及老年患者骨質(zhì)疏松等情況。目前尚缺乏一個理想的可以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的肱骨近端骨折分型體系，臨床工作中常用的分型是 NEER 分型，但它也沒有較好的內(nèi)部和觀察者間一致性[2]。常用的手術(shù)方式如鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、假體置換的選擇也存在爭議，這使得肱骨近端骨折治療的決策充滿挑戰(zhàn)性。筆者通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)結(jié)合臨床工作經(jīng)驗對肱骨近端骨折的治療決策做一簡要概述分析。

一、保守治療

大多數(shù)無明顯移位的肱骨近端骨折可以采用保守治療。保守治療具有無創(chuàng)、減少感染風(fēng)險、對骨折部位和肱骨頭血運(yùn)影響小、肱骨頭缺血壞死發(fā)生率低等優(yōu)點。有回顧性研究報道保守治療大多具有良好的預(yù)后，患者骨折愈合后平均前屈 111°～120°，外展 100°～106°[3]。保守治療的方式包括閉合復(fù)位夾板外固定、過肩石膏固定、頸腕前臂吊帶制動、外展支具固定等。對于 NEER 一部分及大多數(shù)兩部分骨折進(jìn)行保守治療可獲得較好的療效。對于三、四部分骨折，盡管也有由于身體狀況差不能耐受手術(shù)而采取保守治療的報道，但這部分患者往往會遺留肩部疼痛和功能受限的問題。

二、手術(shù)治療

在制訂手術(shù)計劃時，必須了解肱骨頭的血供情況。有研究證實肱骨頭的血供主要來源于旋肱前動脈形成的血管弓，旋肱后動脈對肱骨頭血供也起著重要作用[2]。某些骨折特征是出現(xiàn)肱骨頭壞死的危險因素：肱骨頭內(nèi)側(cè)皮質(zhì)延伸超過 8 mm、內(nèi)側(cè)鉸鏈破壞以及解剖頸骨折。任何這些特征的存在都提示肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險極高[2]。出現(xiàn)這些骨折特征，應(yīng)考慮選擇人工關(guān)節(jié)置換。

病史、查體和影像學(xué)檢查的結(jié)合在治療方式的選擇上起著重要作用。病史中主要因素包括患者年齡、受傷時間、優(yōu)勢手、受傷前肩關(guān)節(jié)功能、合并癥、認(rèn)知水平、從事的工作和康復(fù)依從性等。體格檢查應(yīng)確認(rèn)腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腋動脈的情況。影像學(xué)檢查應(yīng)明確骨折移位的程度以及是否存在可能出現(xiàn)肱骨頭壞死的骨折特征。術(shù)前 X 線片應(yīng)包括完整的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列 X 線片：肩胛骨平面的肩關(guān)節(jié)前后位 X 線片、肩胛骨側(cè)位和腋窩 X 線片。CT 平掃及三維重建對進(jìn)一步了解骨折情況有幫助，特別是在復(fù)雜肱骨近端骨折中，CT 檢查對骨折的評估和手術(shù)方式選擇至關(guān)重要。核磁共振檢查可以判斷患者肩袖損傷情況，特別是對于決定行肩關(guān)節(jié)置換的患者，依據(jù)肩袖損傷情況決定行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

移位明顯的 NEER 兩部分骨折，三、四部分骨折及骨折合并脫位和肱骨頭劈裂骨折應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方式包括鎖定鋼板、肱骨近端髓內(nèi)釘、克氏針張力帶、半肩關(guān)節(jié)置換及反式肩關(guān)節(jié)置換等。近年來，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，肱骨大結(jié)節(jié)骨折可采用肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合固定。目前對于肱骨近端骨折手術(shù)方式的選擇尚存在爭議，但趨于一致的觀點認(rèn)為：年輕患者即使是復(fù)雜骨折也盡量選擇內(nèi)固定治療，如果內(nèi)固定治療失敗可行肩關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)。老年患者簡單骨折行內(nèi)固定治療。老年患者復(fù)雜骨折如果骨質(zhì)尚好，肩袖完整，預(yù)計結(jié)節(jié)能愈合可以選擇半肩關(guān)節(jié)置換。對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肩袖損傷、預(yù)計結(jié)節(jié)愈合困難的老年患者，反式肩關(guān)節(jié)置換是更好的選擇。

1. 鎖定鋼板：鎖定鋼板內(nèi)固定是目前治療肱骨近端骨折常用的一種方式，其適用于大部分肱骨近端骨折類型，包括 NEER 兩部分骨折，大多數(shù)三、四部分骨折和年輕患者四部分骨折[4]。

切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定大多采用胸大肌三角肌間入路。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)肱骨頭的血供，恢復(fù)骨折對位對線及內(nèi)側(cè)柱支撐。鎖定鋼板應(yīng)置于大結(jié)節(jié)頂點下方至少 5 mm，以避免術(shù)后外展時發(fā)生撞擊。鎖定螺釘長度應(yīng)盡量達(dá)到骨質(zhì)最好的軟骨下骨[5]。使用高強(qiáng)度縫線通過縫合肩袖組織牽拉復(fù)位結(jié)節(jié)骨塊固定于鋼板近端分散的縫線孔。很多研究表明，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效確切滿意，但隨著鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折應(yīng)用的增加，其相關(guān)并發(fā)癥報道也隨之增多。Boesmueller 等[6]于 2016 年報道了 286 例 PHILOS 鋼板治療肱骨近端骨折的隨訪結(jié)果中，術(shù)后并發(fā)癥有 60 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 39%，其中螺釘穿出 43 例，發(fā)生率27.9%，缺血壞死 25 例，發(fā)生率 16.2%，不愈合 20 例，發(fā)生率 13%。

肱骨近端骨折復(fù)位的難度隨著骨折的復(fù)雜程度增加而增加，在骨折復(fù)位過程中，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的有效支撐對降低術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。Gardner 等[7]于 2007 年報道重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐的概念，并提出 3 條復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：肱骨干骺端非粉碎性骨折內(nèi)側(cè)應(yīng)解剖復(fù)位；肱骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與肱骨頭骨皮質(zhì)相接觸并“嵌插”；至少有 1 枚斜向鎖定螺釘置入肱骨頭內(nèi)下區(qū)軟骨下骨，即內(nèi)側(cè)支撐螺釘。另有研究報道，采用植入異體腓骨條來加強(qiáng)內(nèi)側(cè)柱支撐，在鋼板固定的同時用同種異體腓骨植入肱骨近端髓腔，可以使骨折得到復(fù)位支撐，也取得滿意療效[8]。

2. 髓內(nèi)釘：髓內(nèi)釘也是目前治療肱骨近端骨折常用的固定方式，近年來應(yīng)用逐年增多，髓內(nèi)釘也適用于大多數(shù)骨折類型，它與鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折的選擇上存在爭議。

肱骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)入路通常選用肩峰前外側(cè)角縱行 3～4 cm 切口，經(jīng)三角肌前、中束間隙縱向分離三角肌，分離肩峰及三角肌下滑囊顯露肩袖，沿肌腱走行方向縱向劈開岡上肌腱，顯露肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨，在透視引導(dǎo)下確定入釘點。髓內(nèi)釘可以減少骨折部位軟組織破壞，從而降低肱骨頭壞死的風(fēng)險，但髓內(nèi)釘入釘點處需要切開肩袖，處理不當(dāng)術(shù)后會導(dǎo)致肩部殘留疼痛。生物力學(xué)研究顯示，髓內(nèi)釘對肱骨近端復(fù)雜骨折具有較好的初始穩(wěn)定性，髓內(nèi)釘屬于中心型固定，加之近端鎖釘多角度固定，可有效抵抗彎曲、扭轉(zhuǎn)等外力，其相對于鎖定鋼板具有更好的內(nèi)側(cè)支撐，其生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于肱骨近端鎖定鋼板[9]。Rothstock 等[10]在尸體骨制作肱骨近端三部分骨折模型，應(yīng)用普通髓內(nèi)釘和 Multiloc 髓內(nèi)釘固定骨折，生物力學(xué)研究顯示在使用 Multiloc 髓內(nèi)釘固定肱骨近端骨折組應(yīng)用釘中釘技術(shù)和內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘可以更好地對抗外翻和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷，降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險。大多數(shù)老年患者肩袖都有不同程度的退變。髓內(nèi)釘?shù)尼斘部赡軐霞∮幸欢ǖ哪p，因此手術(shù)中注意髓內(nèi)釘置入深度，降低醫(yī)源性肩袖損傷的發(fā)生。Lopiz 等[11]報道使用直釘比彎釘可以降低髓內(nèi)釘并發(fā)癥發(fā)生率，直釘可以最大限度降低肩袖引發(fā)的疼痛和功能障礙。微創(chuàng)和中心型固定是髓內(nèi)固定的優(yōu)勢，即使部分患者出現(xiàn)不愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，此類患者仍可保留部分肩關(guān)節(jié)功能。髓內(nèi)釘固定失效后可采用肩關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)。筆者認(rèn)為，如果能掌握髓內(nèi)釘固定技術(shù)和其適應(yīng)證，髓內(nèi)釘是治療肱骨近端骨折有效的內(nèi)固定方式。

3. 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：著名肩關(guān)節(jié)大師 Neer 教授首先對半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折進(jìn)行報道，其早期滿意率較高[12]。但隨著半肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折應(yīng)用的增多，其術(shù)后療效存在爭議。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證是肱骨近端復(fù)雜骨折，骨折合并脫位，肱骨頭劈裂骨折以及伴有肱骨頭缺血性壞死特征的骨折。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)評估患者肩袖損傷情況。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能依賴結(jié)節(jié)的愈合，結(jié)節(jié)愈合才能獲得良好的功能，結(jié)節(jié)吸收或畸形愈合往往功能較差。半肩關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥為結(jié)節(jié)不愈合或吸收、異位骨化、假體松動、感染和神經(jīng)損傷。此外，關(guān)節(jié)盂可能會受到肱骨頭假體的磨損，這可能導(dǎo)致疼痛和需要行翻修手術(shù)[13]。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行翻修需要行反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的不確切性，其在臨床上的應(yīng)用逐漸減少。

4. 反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是過去幾十年來肩關(guān)節(jié)外科中最具影響力的技術(shù)革新之一。反式肩關(guān)節(jié)是將球形關(guān)節(jié)面置于肩胛盂側(cè)，臼杯置于肱骨近端。反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)將盂肱關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移并降低，通過增加三角肌張力使更多的三角肌纖維參與肩關(guān)節(jié)活動，可以不依賴肩袖而最大限度發(fā)揮三角肌在肩關(guān)節(jié)活動中的作用[14]。反肩最主要的適應(yīng)證是肩袖撕裂相關(guān)的關(guān)節(jié)病，其它還包括巨大肩袖撕裂所致肩關(guān)節(jié)功能喪失 ( 假性麻痹 )、肱骨頭無菌性壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤切除后肩關(guān)節(jié)重建、內(nèi)固定或半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗翻修、老年復(fù)雜肱骨近端骨折等。

近年來，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越多的應(yīng)用于治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折。老年骨質(zhì)疏松患者，肱骨近端骨折后大小結(jié)節(jié)愈合能力差，反式肩關(guān)節(jié)置換可以不依賴結(jié)節(jié)愈合而達(dá)到可預(yù)期的功能[15]。Klug 等[16]對125 例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者采用反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，將術(shù)后并發(fā)癥及翻修率進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示反肩置換組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 22.0%，翻修率 5.1%，鎖定鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 37.8%，翻修率 12.1%。鎖定鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和翻修率明顯高于反肩置換組。因此，筆者建議對于老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者一期進(jìn)行反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用的增多和其可靠的療效，其應(yīng)用正趨于年輕化。

由于反肩置換的工作原理依靠三角肌發(fā)揮功能，因此術(shù)前必須評估腋神經(jīng)及三角肌功能，三角肌失神經(jīng)支配是反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證。盡管有良好的預(yù)后，反肩置換術(shù)也有其并發(fā)癥。反肩置換術(shù)的特異性并發(fā)癥主要包括肩胛盂切跡形成、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位、肩峰骨折等，非特異性并發(fā)癥包括感染、血腫、神經(jīng)損傷等。其中最常見的并發(fā)癥是肩胛盂切跡形成，通過假體設(shè)計及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，將旋轉(zhuǎn)中心適度外移和下移，可以有效降低肩胛盂切跡形成的發(fā)生[17]。

肱骨近端骨折大部分可以采用保守治療，對于移位明顯或復(fù)雜骨折多采取手術(shù)治療，但手術(shù)方式的選擇存在爭議。在內(nèi)固定手術(shù)中，鎖定鋼板和髓內(nèi)釘各有其特點，仁者見仁智者見智。具體固定方式的選擇需要結(jié)合患者個體情況和手術(shù)醫(yī)生所熟知的手術(shù)方式制訂合理的治療方案。在老年復(fù)雜肱骨近端骨折治療中，與半肩關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定相比，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后有可預(yù)期的較好的功能，翻修率更低。反式肩關(guān)節(jié)置換在治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折中的應(yīng)用逐漸增多并趨于年輕化。