韓延華教授從痰論治產(chǎn)后抑郁癥臨證經(jīng)驗(yàn)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040

產(chǎn)后抑郁癥是指在產(chǎn)褥期出現(xiàn)的抑郁癥狀，是一種常見的精神障礙性疾病。產(chǎn)褥期精神障礙從輕到重可分為產(chǎn)后憂郁癥、產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)后精神病。通常在產(chǎn)后兩周內(nèi)發(fā)病，產(chǎn)后4～6周內(nèi)癥狀最明顯,表現(xiàn)為情緒波動(dòng)、煩躁易怒、悲傷哭泣、焦慮不安、睡眠不足、注意力渙散等，嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺、妄想，甚至?xí)詺ⅰ雰篬1]。本病發(fā)病率逐年增加，我國(guó)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率為4.0%～18.5%，而國(guó)外的發(fā)病率高達(dá)3.5%～35.0%，且再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率達(dá)30.0%[2]。產(chǎn)后抑郁癥不僅能導(dǎo)致產(chǎn)婦身心健康受損，也會(huì)影響嬰兒的性格、認(rèn)知能力以及家庭婚姻關(guān)系，故早期防治尤為重要?，F(xiàn)整理韓延華教授治療經(jīng)驗(yàn)以供臨床參考。

1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病因素尚不明確，多認(rèn)為與遺傳因素、心理因素、生理因素、家庭因素、產(chǎn)科因素等有關(guān)[3]，而生理因素是發(fā)病基礎(chǔ)。經(jīng)研究證實(shí)，多因產(chǎn)后體內(nèi)內(nèi)分泌水平急劇變化，雌孕激素及甲狀腺激素顯著下降，導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，使腦內(nèi)分泌的兒茶酚胺作用下降，影響情緒和行為。與此同時(shí)，還可導(dǎo)致能夠調(diào)節(jié)情緒的5-羥色胺及多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常，其相應(yīng)受體功能改變，使大腦神經(jīng)突觸間隙的功能活動(dòng)降低及神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生異常，導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒失控[4]。另外，炎癥因子白介素（interleukin,IL-6）作為神經(jīng)免疫的重要遞質(zhì)，其增加在抑郁癥的發(fā)病過程中也起到一定作用[5]。而遺傳因素及心理因素是發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的重要條件，有家族精神病史及性格比較內(nèi)向、社交能力不良、敏感、情緒不穩(wěn)定、心理承受力差的產(chǎn)婦發(fā)病率較高。家庭因素及產(chǎn)科因素為誘發(fā)因素，生產(chǎn)過程中出現(xiàn)難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等使產(chǎn)婦處于高度緊張和恐懼的情況以及產(chǎn)后家人漠不關(guān)心、受刺激等都易發(fā)生抑郁癥。

西醫(yī)以心理治療為主，藥物治療為輔。心理治療需要醫(yī)生與家屬共同努力，當(dāng)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦情緒變化時(shí)，首先要進(jìn)行心理疏導(dǎo),醫(yī)生應(yīng)多安慰、鼓勵(lì)產(chǎn)婦，以改善其情緒，丈夫需給予產(chǎn)婦無(wú)微不至的關(guān)心及照顧，以及協(xié)調(diào)家庭關(guān)系等。嚴(yán)重者則需進(jìn)行藥物治療。目前臨床上常用的一線抗抑郁藥為選擇性5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）再攝取抑制劑，如去甲替林、舍曲林等，這類藥物能夠增加突觸間隙中的5-HT濃度，改善認(rèn)知功能及抑郁癥狀。雌二醇通過增加5-HT能受體數(shù)量及神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收，改善患者情緒，起到防治產(chǎn)后抑郁癥的作用[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)，縮宮素作為神經(jīng)調(diào)節(jié)的重要因子，能夠在一定程度上緩解產(chǎn)婦抑郁癥狀[7]。但藥物治療存在一定依賴性，不良反應(yīng)較大，而中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，以辨證論治為基礎(chǔ)，對(duì)該病治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床療效顯著。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

產(chǎn)后抑郁癥是由pitt最先提出來的[8]，中醫(yī)學(xué)并無(wú)此病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)的“郁證”“臟躁”等范疇。古代文獻(xiàn)對(duì)此病的癥狀、病因病機(jī)、治則治法均有較詳細(xì)的論述?！督饏T要略·婦人雜病》篇首提臟躁病名，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。對(duì)于郁證的病因病機(jī)，各醫(yī)家均有不同的論述?！秼D人大全良方》云：“產(chǎn)后氣血俱傷，臟腑皆虛，心不能統(tǒng)于諸臟，榮衛(wèi)不足，即為風(fēng)邪所乘，則令心神恍惚不定也?！盵9]論述產(chǎn)后氣血虧虛是其發(fā)病的基礎(chǔ)?！毒霸廊珪び糇C》則認(rèn)為外感內(nèi)傷均可致郁，“凡諸郁滯，如氣血食痰風(fēng)濕寒熱，或表或里或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁”[10]458。王清任[11]指明瘀血是郁證形成的關(guān)鍵，“無(wú)故愛生氣，是血府血瘀”。朱丹溪[12]明確提出氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁六郁為病，并以氣郁為關(guān)鍵，創(chuàng)制越鞠丸。作為方書之祖的《傷寒雜病論》，則記載了一系列治郁效驗(yàn)方，如疏理肝脾氣滯之四逆散、補(bǔ)心安神之甘麥大棗湯、治婦人痰郁之半夏厚樸湯等。

現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合臨床，將郁病大致分為5個(gè)證型。肝郁化火型，性情急躁易怒，胸脅脹痛，乳汁澀少，口干口苦，大便秘結(jié)，頭痛目赤，耳鳴，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；心脾兩虛型，情緒低落，心悸怔忡，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)；血瘀氣逆型，狂亂譫語(yǔ)，腹部刺痛拒按，產(chǎn)后惡露不下，色紫黯有塊，舌質(zhì)黯，脈弦澀；肝腎陰虛型：產(chǎn)后心情煩躁，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力；痰熱郁結(jié)型：產(chǎn)后情緒激動(dòng)，癲狂昏蒙，心神不安，噩夢(mèng)紛紜，面色潮紅，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。在治療上，因肝郁為病者，以宣通為主，常用名方逍遙散，疏肝健脾，兼以養(yǎng)血補(bǔ)心，宣散郁氣；因氣血虧虛者，常用歸脾湯靈活化裁健脾養(yǎng)心，氣血雙補(bǔ)；血瘀者，桃紅四物湯逐瘀通絡(luò)；肝腎陰虛者，百合地黃丸滋陰補(bǔ)腎，去虛熱之火；痰熱郁結(jié)者，黃連溫膽湯以清熱滌痰，開竅醒神[13]。

3 從痰論治

韓延華教授結(jié)合產(chǎn)后婦女的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為痰邪才是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病最主要的病因，與肝脾腎三臟關(guān)系密切。一者因虛而生痰?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎?！盵10]754因脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水液，產(chǎn)后婦女氣血大傷，或素體脾虛或飲食不節(jié)，致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，則水濕停聚，聚濕生痰。腎乃水臟，主氣化水液，司一身水液之運(yùn)行，產(chǎn)后婦女腎氣虧虛，氣化功能失調(diào)，水液失于布散，留而成飲。二者因郁而生火，正如葉天士[14]在《臨證指南醫(yī)案·卷七·癲癇》中言：“癲由積憂積郁，病在心、脾、包絡(luò)，三陰蔽而不宣，故氣郁則痰迷，神志為之混淆?！备沃魇栊?，既疏理氣機(jī)又疏泄水液，產(chǎn)后因情志不遂、思慮過度等，致使氣機(jī)郁結(jié)，一則氣不行水，水濕內(nèi)停，二則肝木克土，阻礙脾胃運(yùn)化，成痰成飲。且氣郁日久，最易化火生熱，煎灼痰飲，成痰熱互結(jié)之象。久之則痰熱內(nèi)擾，痰火上炎，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦精神失常，或擾亂神明，譫語(yǔ)煩亂，打人毀物，或蒙蔽清竅，神識(shí)不清。

韓延華教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，以生痰因素為綱，將郁病辨為3個(gè)證型。痰火上擾型：產(chǎn)后狂躁譫語(yǔ)，哭笑無(wú)常，發(fā)熱氣粗，面目紅赤，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，惡露臭穢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；氣郁痰阻型：產(chǎn)后心情煩亂，急躁易怒，胸脅脹滿，咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，苔白膩，脈弦滑；脾虛痰凝型：產(chǎn)后神疲乏力，面色無(wú)華，肢體困重，納呆便溏，眩暈心悸，或神識(shí)昏蒙，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈緩滑。在治療上并非多法多方，而是以祛痰一法貫穿始終，主要藥物有膽南星、鉤藤、石菖蒲、郁金、僵蠶。膽南星清熱化痰，主治痰火上擾證；鉤藤清熱平肝，息風(fēng)定驚；石菖蒲豁痰開竅；郁金清心涼血，行氣解郁，《本草綱目》言其能“治血?dú)庑母雇?，產(chǎn)后敗血沖心欲死，失心顛狂蠱毒”[15]；僵蠶辛平，祛風(fēng)定驚，化痰散結(jié)。若氣郁痰阻者，加合歡皮、郁金香、香附等疏肝解郁，清心涼血；脾虛痰盛者，加白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓等健脾化痰；痰火上擾者，加黃芩、黃連、竹瀝清火祛痰；伴有惡心欲吐者，加半夏、生姜燥濕化痰，理氣和胃；氣虛者加黃芪；伴血瘀者加蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛；伴失眠重者加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；伴食欲減退者，加焦三仙、雞內(nèi)金健胃消食。

4 典型醫(yī)案

王某，女，38歲,2018年10月8日初診?；颊咴谡煞蚺阃虑皝砭驮\，因其行為怪異，左顧右盼，言語(yǔ)混亂，苦笑面容，遂問其丈夫緣由。其丈夫敘述，患者自產(chǎn)前即出現(xiàn)情緒抑郁現(xiàn)象，家人以為產(chǎn)前緊張等因素所致，未予重視。產(chǎn)后3個(gè)月以來經(jīng)常無(wú)緣由與家人爭(zhēng)吵，并出現(xiàn)精神失常，時(shí)而脾氣暴躁，打人毀物，時(shí)而情緒低落，口中喃喃自語(yǔ)，哭笑無(wú)常，不親近嬰兒。曾帶患者去過哈醫(yī)大、精神病院就診，診斷為“產(chǎn)后抑郁癥”，并與抗抑郁西藥口服，但患者認(rèn)為其無(wú)病，拒絕服藥?，F(xiàn)自覺有氣上沖頂在膈間，惡心欲吐，生氣后更甚，口苦，口渴心煩，頭暈?zāi)砍?，倦怠乏力，睡眠不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證型：痰火上擾。治法：清熱化痰，解郁安神。處方：郁金20g，膽南星15g，鉤藤 15g，石菖蒲 20g，炒僵蠶 10g，伏神 20g，炒酸棗仁 20g，黃芪 20g，當(dāng)歸 20g，白芍 20g，天花粉 15g，山藥 20g，合歡皮 20g，桂枝 15g，炙甘草 10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

10月15日二診。服藥后患者情緒明顯改善，雖有生氣，但無(wú)過激行為，心煩口渴減輕，氣上沖感覺消失，睡眠有所好轉(zhuǎn)，但仍多夢(mèng)易醒，惡心欲吐，舌質(zhì)紅，苔微膩，脈弦滑。守上方加半夏15g、生姜15g。繼服14劑。

10月29日三診?；颊咧T癥明顯好轉(zhuǎn)，雖有抑郁，但情緒穩(wěn)定，眠差，小腹墜脹感。上方加珍珠母20g、元胡20g。繼服14劑。3個(gè)月后隨訪患者情緒平穩(wěn)，能夠正常溝通。

按語(yǔ)：韓延華教授一生致力于婦女疾病的研究，將女子生理特點(diǎn)與臨床緊密結(jié)合，認(rèn)為“怪病皆由痰作祟”，痰邪蒙竅乃是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，痰為陰邪，游走不定，易生變證，因與氣者，隨之上行，蒙蔽清竅，使人昏亂則見精神失常、脾氣暴躁、打人毀物、喃喃自語(yǔ)、哭笑無(wú)常等癥，與熱相搏可見口苦、口渴心煩、頭暈?zāi)砍嗟?。治療以清熱化痰、解郁安神為主。方中以郁金、膽南星、鉤藤、石菖蒲、炒僵蠶為主藥，開竅化痰，以解痰蒙之象；當(dāng)歸與黃芪配伍養(yǎng)血益氣，與白芍、甘草配伍以養(yǎng)肝血，緩急迫；輔以天花粉、山藥健脾養(yǎng)陰、生津止渴以杜生痰之源；佐加桂枝平?jīng)_降逆，治沖氣上逆；養(yǎng)心安神之伏神、酸棗仁配以解郁安神之合歡皮加強(qiáng)安神之功。全方以化痰為主，益氣、解郁、健脾養(yǎng)血為輔，佐加安神之品共奏開竅醒神之功效。二診見惡心欲吐，故以半夏、生姜降逆止嘔，升清降濁。三診腹部墜脹則加珍珠母、元胡重鎮(zhèn)安神，行氣止痛。

5 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)如今，社會(huì)加之在女性身上的壓力越來越大，致使患有抑郁癥的女性隨之增加，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生成為必然趨勢(shì)。因其臨床癥狀不明顯，往往被患者及家人所忽視，嚴(yán)重影響婦女身心健康。目前多認(rèn)為與產(chǎn)后激素水平的急劇變化關(guān)系密切，西醫(yī)對(duì)該病治療單一化且副作用大，不被人們所接受。中醫(yī)早在幾千年前對(duì)本病已有論述并形成了一系列理論及治法方藥，韓延華教授啟古納今，認(rèn)為痰邪才是致病之根，遣藥組方以祛痰為要。若因氣郁者，加入郁金香、香附之品；因脾虛者，加入茯苓、蒼術(shù)等；痰火上擾者，用以石菖蒲、膽南星之屬。從痰論治產(chǎn)后抑郁癥臨床療效顯著，為產(chǎn)后抑郁癥的治療開拓了新思路。