對創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位的再認識

吳曉明 蔡明 王蕾

急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位的發(fā)生率較低，其發(fā)生率僅為肩關節(jié)前脫位的 1 / 22 左右[1]，約占肩關節(jié)脫位的 2%～5%[2]。但初診漏診率卻高達 73.2%，平均延誤診斷時間為傷后 5.5 個月左右[3]，最長可達傷后25 年[4]。急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位好發(fā)于中青年[5]，一旦漏診后果嚴重。肱骨頭和肩胛盂間處于互相嚙合后脫位狀態(tài)，可導致肱骨頭關節(jié)軟骨面出現繼發(fā)性大面積缺失和肩胛盂磨損，在傷后早期就可出現嚴重盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎，治療棘手。肩關節(jié)疾病相關的醫(yī)療訴訟案例的 43% 是由急診時漏診或誤診肩關節(jié)脫位所致[6]。雖然目前影像學檢查手段有了極大的進步，與 1982 年 Rowe 等[7]報道的初診 79% 漏診率相比較，目前對肩關節(jié)后脫位初診的漏診率高的情況并無改善[3]。規(guī)范急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位的診療程序與方法是降低急性肩關節(jié)脫位患者居高不下的初診漏診率，減少或杜絕相關的醫(yī)療訴訟的根本。

一、降低急性肩關節(jié)后脫位初診的漏診率

1. 深刻認識肩關節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機制：肩關節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機制為：( 1 ) 外傷時屈曲的肩關節(jié)處于極度的內收和內旋位；( 2 ) 約 18% 急性肩關節(jié)后脫位是雙側性的，發(fā)生原因與癲癇發(fā)作有關[3]。癲癇發(fā)作、毒癮發(fā)作、電擊傷時肩部肌肉呈劇烈的非對稱性收縮；( 3 ) 肩關節(jié)前方受到直接向后方的作用力等有關[8]。對易合并肩關節(jié)后脫位的癲癇 ( Eepilepsy )，電擊傷 ( Electric injury ) 和高能量損傷 ( Extreme trauma ) 的“3E”患者，高度重視其可能伴隨的急性肩關節(jié)后脫位[9]。救治癲癇發(fā)作狀態(tài)的患者時，其伴隨肩關節(jié)后脫位極易漏診[10]。此外，低血糖昏迷[11]或腦部腫瘤[12]甚至夾層動脈瘤[13]等發(fā)作也可導致患者發(fā)生意識無法控制的肌肉不對稱性劇烈收縮進而發(fā)生急性肩關節(jié)后脫位。

2. 熟悉肩關節(jié)后脫位的臨床體征：急性肩關節(jié)后脫位的漏診主要原因是：( 1 ) 患者的臨床癥狀較為輕微易于漏診；( 2 ) 年輕醫(yī)生對少見的急性肩關節(jié)后脫位認識不足。臨床上，患肩可有一定程度的外展和內旋活動，醫(yī)患雙方均有可能把肩關節(jié)后脫位固定的內旋位，致外旋活動絕對受限[7]，被誤認為肩部軟組織損傷或“凍結肩”。1952 年，McLaughlin[14]曾指出：粗心和不負責任的醫(yī)生容易犯肩關節(jié)后脫位漏診的錯誤( sufficiently uncommon so that their occasional occurrence creates a diagnostic trap for the unwary surgeon )。

3. 規(guī)范影像學檢查：急性肩關節(jié)后脫位在肩關節(jié)正位 X 線片上缺乏特異性表現，無法借助肩關節(jié) X 線正位片直接確診[3]。一些影像學征象如“燈泡癥”( The light bulbsign )[15]，肩胛盂“空虛增寬癥”( The rim sign )[16]等只能作為高度懷疑肩關節(jié)后脫位的依據[17]。肩關節(jié) X 線腋位片是確診肩關節(jié)后脫位的可靠的方法[18]。對肩關節(jié)外傷患者的常規(guī)影像學檢查方法必須包括 X 線腋位片或肩胛骨側位片 ( Y 位片 )。在肩關節(jié)X 線腋位片上，肱骨頭位于肩胛盂后方，肩關節(jié)后脫位肱骨頭位于“Y”位的肩峰喙突連接線后方。

如果受傷后疼痛的限制，無法獲得患者的配合，拍攝肩關節(jié) X 線腋位片，應當對臨床疑似病例進行 CT檢查。CT 是診斷肩關節(jié)后脫位及其伴隨肱骨近端骨折的可靠方法，并且可以精確測量肱骨頭前內側壓縮性骨折的面積，有助于治療方案的制訂[18]。但是 CT 檢查的費用較普通 X 線片昂貴，并且在檢查過程中患者接受的輻射劑量遠高于 X 線片，另外，還需專門的技術人員協助對掃描結果進行圖像處理后才能獲得重建的三維圖像，這些因素使得 CT 檢查難以作為急診篩選肩關節(jié)后脫位的手段。磁共振檢查在急性肩關節(jié)后脫位的診斷上的作用有限。對某些反向 Hill-Sachs 損傷 ( Reverse Hill-Sachs lesion，R-HS ) 程度輕微但是手法復位失敗的急性肩關節(jié)后脫位患者，應借助磁共振檢查了解是否存在肩袖或肱二頭肌嵌頓等情況[18-19]。

二、重視肱骨頭缺失程度

1. 反向 Hill-Sachs 損傷 ( Reverse Hill-Sachs lesion，R-HS ) 的定義：急性肩關節(jié)后脫位時，肱骨頭的前內側與肩胛盂后緣之間互相撞擊導致肱骨頭前內側壓縮性骨折。由于導致其發(fā)生的創(chuàng)傷機制和骨折部位與肩關節(jié)前脫位時伴隨的肱骨頭后外側壓縮性骨折 ( Hill-Sachs ) 完全相反，所以又稱“反向 Hill-Sachs 損傷”( R-HS損傷 )[14]。R-HS 損傷發(fā)生率根據檢查的方法不同而有所區(qū)別：X 線平片檢出率為約 50%～60%[20]，而借助磁共振檢查其發(fā)生率上升至 86%[21]。

2. R-HS 的臨床意義：( 1 ) 面積較大肱骨頭的壓縮性骨折是復位時的警示性標志：如果在肱骨頭和肩胛盂仍然處于互相交鎖狀態(tài)，就嘗試旋轉肱骨頭進行復位，有導致發(fā)生醫(yī)源性肱骨頸骨折的可能；( 2 ) 麻醉下手法復位是否成功與患肩處于后脫位狀態(tài)的時間和 R-HS 嚴重程度有關：如果肩關節(jié)后脫位發(fā)生在 3 周內，肱骨頭缺失面 ＜ 25% 的患者可以嘗試在全麻下進行閉合復位；( 3 ) R-HS 嚴重程度是影響復位后盂肱關節(jié)后向穩(wěn)定性的主要因素：如果肱骨頭壓縮性面積較小 ( ＜ 25% )，經過短時間的肩關節(jié)外展外旋位固定，出現復發(fā)性盂肱關節(jié)后向不穩(wěn)定的可能性較小。肱骨頭缺失面積 ＞ 25% 的患者，一般須手術治療[22]。

3. 規(guī)范測量 R-HS 損傷的方法：由于肩關節(jié)前向不穩(wěn)定和肩關節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機制不同，所以只可以借鑒而不能借用測量肱骨頭后外側缺損的程度和方法來對肱骨頭前內側缺失損傷進行測量。精確的評估肱骨頭缺失的程度和部位是制訂具體治療方案的關鍵，也是比較不同治療方法療效的客觀指標之一。理想的測量方法應符合以下條件：( 1 ) 利用現有的影像學檢查設備；( 2 ) 讀片軟件對檢查結果進行測量；( 3 ) 測量方法簡單，可重復性好。迄今尚無測量肱骨頭缺失面積簡單有效的方法。目前常用的測量肱骨頭前內側缺失的方法各有其利弊[23-28]。比如最常用的利用 CT 軸位斷層掃描評估肱骨頭缺失程度 Cicak 法，該方法測量肱骨頭周徑的缺失大致比例，測量結果主觀性強，粗略，可重復性差[24]。不同方法的測量值無法進行同質化比較：肱骨頭面積的缺失比例測量值 Cicak 法[24]就無法和利用 3DCT 重建肱骨頭體積缺失程度進行比較[25]。

目前針對 R-HS 面積缺失在 25%～50% 的肩關節(jié)后脫位的治療方法繁多[22]。術前無法對肱骨頭缺失程度進行同質化比較，是迄今難以對這些治療方法進行療效客觀評判原因之一。

4. 關注肩關節(jié)后脫位骨性缺失的整體評判：約 20%～30% 肩關節(jié)后脫位患者合并肩胛盂和肱骨頭雙重骨性損傷[10,21]。Moroder 等[27]觀察到當存在肩胛盂后方骨性缺失時，較小面積的 R-HS 損傷就有可能在肩關節(jié)內旋時，與肩胛盂之間發(fā)生嚙合，導致盂肱關節(jié)后脫位再次發(fā)生。是否引入肩胛盂軌跡的概念[29]，要綜合考慮肱骨頭和肩胛盂的骨性缺失程度在肩關節(jié)后向不穩(wěn)定中的作用。

三、重視急性肩關節(jié)后脫位伴隨肩袖損傷

與肩關節(jié)后脫位好發(fā)人群的年齡一致，其伴隨的肩袖損傷患者也以中青年為主，傷前肩關節(jié)功能良好，提示其創(chuàng)傷機制往往與肩關節(jié)后脫位密切相關[30]。臨床肩關節(jié)后脫位伴隨肩袖損傷實際發(fā)生率可能被低估，文獻統計急性肩關節(jié)后脫位伴肩袖損傷的發(fā)生率為 13%[2]，一項專門針對急性肩關節(jié)后脫位伴肩袖損傷的臨床多中心研究，借助磁共振檢查發(fā)現肩袖損傷的發(fā)生率為 42%，其中 20% 的肩袖損傷為肩袖的全層撕裂[21]。相當部分肩袖損傷的診斷與肩關節(jié)后脫位手法復位失敗，通過術前磁共振檢查[31]或在切開復位過程發(fā)現[32]。肩袖斷端嵌頓在關節(jié)盂和肱骨頭之間，是妨礙肩關節(jié)成功復位的原因之一。對肩關節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷缺乏足夠的重視，有部分患者因為復位后存在持續(xù)性疼痛和功能障礙，再次就診時經 MRI 檢查得到確診[32]。

急性肩關節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷具有以下特點：( 1 ) 多為累及多根肩袖的巨大肩袖損傷；( 2 ) 均累及岡上肌和岡下肌，有時肩袖的撕裂范圍可以向前延伸至肩胛下肌和 ( 或 ) 向后波及小圓肌。甚至可以發(fā)生所有的肩袖均出現撕裂，肱骨頭從肩袖破裂口向后脫出，類似“軟組織脫套傷”[33]。這類合并巨大肩袖損傷患者的 R-HS 程度輕微[17,31-33]。及時診斷和治療有助于患者傷后肩關節(jié)功能的恢復。文獻回顧發(fā)現大多數患者均接受肩袖損傷的手術治療。手術方式以肩袖切開修補術為主，通過手術治療可以緩解患肩的疼痛，改善肩關節(jié)功能。只有少數不愿意接受手術治療的患者采取保守治療。保守治療的療效不肯定[34-35]。

四、盂肱關節(jié)后向穩(wěn)定性重建術中骨性和軟組織的權衡與選擇

盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性依賴肩關節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結構完整和肩袖等肌肉作用提供的動態(tài)穩(wěn)定性。這些結構的協同作用有助于盂肱關節(jié)在靈活性和穩(wěn)定性之間達到平衡，使得盂肱關節(jié)成為全身活動范圍最大的關節(jié)。維持盂肱關節(jié)后方穩(wěn)定性的靜態(tài)結構包括：骨性穩(wěn)定結構 ( 肱骨頭和肩胛盂 ) 和軟組織性穩(wěn)定結構 ( 后關節(jié)囊，盂肱下韌帶后束，關節(jié)滑膜，后盂唇等 )。與前關節(jié)囊止于肩胛盂不同，后關節(jié)囊直接止于關節(jié)盂盂唇上。后關節(jié)囊和后盂肱下韌帶較薄，僅在肩關節(jié)內旋前屈時，起到部分對抗肱骨頭后移的作用[36]。

目前對盂肱關節(jié)骨性和軟組織性穩(wěn)定結構在維持肩關節(jié)后方穩(wěn)定的作用尚不特別清楚[37-38]。磁共振檢查可以發(fā)現絕大多數肩關節(jié)后脫位均伴有盂肱后關節(jié)囊韌帶盂唇復合體損傷[39]。但是否在治療肩關節(jié)前脫位的同時，對這些受損的軟組織結構進行積極的手術治療，尚無共識。

有學者從解剖學的角度對肱骨頭向后脫位進行了研究，結果顯示：肱骨頭相對于肱骨髁間連線的后傾角為 ( 30°～40° )，整體肩胛骨相對于胸壁處于后傾的位置，肩胛盂相對于肩胛骨有 4°～7° 的后傾。綜合兩者的后傾角度，可以認為完整的肩胛盂是阻止肱骨頭向后脫位的骨性阻擋結構[36]。進而得出肱骨頭和肩胛盂的完整性是維持盂肱關節(jié)后向穩(wěn)定性的最重要因素的結論。

也有研究發(fā)現：只要及時復位，肱骨頭壓縮性骨折程度較輕，肩胛盂完整，保守治療效果較好，即使伴有嚴重的后關節(jié)囊和韌帶撕裂，復位后出現再脫位的可能性較小，后關節(jié)囊撕裂仍可自行愈合[40]。分析手術治療 R-HS 損傷嚴重的肩關節(jié)鎖定后脫位的方法和療效發(fā)現：( 1 ) 單獨行后關節(jié)囊盂唇復合結構修補的療效較差[41]；( 2 ) 手術中糾正了肱骨頭的骨性缺失，盂肱關節(jié)的整體后向穩(wěn)定性就能恢復，術中修復撕裂的后關節(jié)囊，與術后肩關節(jié)穩(wěn)定性恢復無關[42-46]。

臨床上，當后脫位肩關節(jié)復位后，仍存在后向不穩(wěn)定，且保守治療無效[47]；對存在嚴重的 R-HS 缺失，在糾正肱骨頭軟骨面缺失后，仍存在后向不穩(wěn)定者，要考慮重建后方關節(jié)囊韌帶[46]。

五、認識重視關節(jié)鏡技術在肩關節(jié)后脫位重建術中的應用

近年來，關節(jié)鏡技術的發(fā)展極大地拓展了其原有的治療領域。借助關節(jié)鏡在復位肩關節(jié)后脫位的同時，還可處理相關的合并損傷：( 1 ) 對肱骨頭前內側缺失部分行 McLaughlin 肩胛下肌腱轉位固定術[48-49]；( 2 ) 修補后關節(jié)囊韌帶復合體等；( 3 ) 甚至治療肱骨解剖頸骨折伴后脫位[50-51]等。有限的臨床報道顯示只要病例選擇合適，在關節(jié)鏡下，手術治療急性肩關節(jié)后脫位，其臨床療效與開放手術相同[48-51]。但是嫻熟掌握關節(jié)鏡技術需要較長的學習曲線，短時間內難以達到。

從急性肩關節(jié)后脫位到陳舊性肩關節(jié)鎖定后脫位，是一個連續(xù)發(fā)展的過程。隨著盂肱關節(jié)處于后脫位時間的延長，肱骨頭與肩胛盂之間互相嚙合的程度加劇，肱骨頭和肩胛盂間活動導致肱骨頭繼發(fā)性磨損，漏診時間越長，肱骨頭和肩胛盂之間骨性缺失程度越重，致后期肱骨頭變形，盂肱關節(jié)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎形成。急性肩關節(jié)后脫位治療的關鍵是避免漏診和及時處理。

目前，治療肩關節(jié)后脫位的臨床研究證據等級較低：( 1 ) 以小宗病例 ( Level-IV ) 或個案報道為主( Level-V )；( 2 ) 均為回顧性研究，且年代跨度較長；( 3 ) 療效評判標準不同。但對肩關節(jié)后脫位的治療原則卻有共識。那就是制訂治療方案要考慮：患者的年齡、手術耐受性、患者對治療的期望值與依從性、從脫位發(fā)生到接受治療的間隔時間、肱骨頭 R-HS 損傷的嚴重程度、是否合并肱骨近端骨折、肱骨頭是否出現創(chuàng)傷性壞死、是否合并肩胛盂磨損等多因素。臨床醫(yī)師務必要綜合眾多因素后制訂個體化的治療方案。治療的目的是：( 1 ) 滿足患者日常功能要求；( 2 ) 兼顧肩關節(jié)穩(wěn)定性和靈活性[22]。

療效不佳的原因可能與下列因素有關：( 1 ) R-HS 損傷程度較大；( 2 ) 創(chuàng)傷性盂肱關節(jié)炎；( 3 ) 合并肱骨近端骨折等有關。

選擇治療方法要考慮：( 1 ) 切開復位療效遜于閉合復位；( 2 ) 對肱骨頭缺失重建，解剖學重建 ( 植骨 ) 的療效優(yōu)于非解剖重建 ( McLaughlin 或 Neer 手術 )；( 3 ) 人工肩關節(jié)置換的療效遜于肱骨頭重建術[52]；( 4 ) 肱骨旋轉截骨技術難度高，早期盂肱關節(jié)炎發(fā)生率高，繼發(fā)性肱骨頭壞死的發(fā)生率高[53]。一般作為年輕患者在嘗試其它非人工肩關節(jié)置換術失敗后的挽救性手段。

目前，因尚缺乏術前統一的測量肱骨頭缺失的方法，術前無法對 R-HS 損傷程度進行同質化比較；隨訪標準不統一，對并發(fā)癥的定義尚有不同的認識，迄今尚無法對治療方法優(yōu)劣進行客觀評價。

此外，鑒于本病發(fā)病率低，單個醫(yī)療單位無法取得足夠病例，難以從治療的得失中來論證合適的治療方案。希望將來能在規(guī)范急性肩關節(jié)后脫位診斷和治療的基礎上展開多中心研究，探索治療肩關節(jié)后脫位的有效方法。