葉天士與薛生白治療濕熱痞證用藥特色分析

李玉娟+劉小玉+姜厚望+李紅培+肖連宇+趙巖松

[摘要] 葉天士與薛生白，清代同一時(shí)期的著名醫(yī)學(xué)家，擅長(zhǎng)溫病治療。筆者運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)，對(duì)兩位醫(yī)家治療濕熱痞證的醫(yī)案進(jìn)行研究，對(duì)比分析其用藥特色。葉氏與薛氏治療濕熱痞證均以濕熱分治、三焦分消為原則，用藥以苦、辛、溫為主，理氣化濕，重視脾、胃、肺三臟的氣機(jī)調(diào)節(jié)，但在具體藥物選擇上有所不同，兩者共用藥物中，厚樸、杏仁、陳皮、滑石使用頻率均較高。葉天士還好用半夏、黃芩、黃連、茯苓；薛生白較多用茯苓皮、草果、藿香。藥物配伍方面，兩位醫(yī)家均喜用陳皮、厚樸，厚樸、杏仁配伍；葉氏還多用半夏、杏仁，半夏、黃芩，滑石、杏仁等；薛氏則用厚樸、陳皮、茯苓皮三者相互配伍為多。兩位醫(yī)家治療中的相同、不同之處對(duì)臨床治療濕熱類痞證有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 濕熱痞證； 葉天士； 薛生白

[Abstract] Ye Tianshi and Xue Shengbai were both epidemic febrile diseases specialists in same time of Qing dynasty. The Traditional Chinese Medicine Inheritance Support System was used to compare and analyze the therapeutic characteristics of these two specialists in treating damp-heat type fullness or distension in stomach. Distension is commonly caused by qi stagnation accompanied with damp-heat from internal and external factors. In treatment， separation of damp and heat and removing dampness and heat from sanjiao separately were their common therapeutic principles. Both Ye Tianshi and Xue Shengbai paid much greater attention to eliminating dampness， and the herbs with bitter and pungent flavor， warm in property were usually chosen to regulate qi flow and reduce dampness. Invigorating spleen， nourishing stomach and dispersing lung were the frequently used treatment to balance the organs′harmony. The difference between specialist Ye and specialist Xue was the preference of herbs. Hou Pu （Magnoliae Officinalis Cortex）， Xing Ren （Armeniacae Semen Amarum）， Chen Pi （Citri Reticulatae Pericarpium）， and Hua Shi （Talcum） were often used in both administrations. Besides， Ye Tianshi preferred to use Ban Xia （Pinelliae Rhizoma）， Huang Qin （Scutellariae Radix）， Huang Lian （Coptidis Rhizoma）， Fuling， et al. Xue Shengbai on the other hand enjoyed using Fu Lingpi（Poriae Cutis）， Cao Guo （Tsaoko Fructus）， and Guang Huoxiang （Pogostemonis Herba）， et al. In herbs compatibility， both of the two specialists were fond of using Chen Pi-Hou Pu， Hou Pu-Xing Ren. Moreover， Ye Tianshi often used Ban Xia- Xing Ren， Ban Xia-Huang Qin， and Hua Shi-Xing Ren to achieve the expected outcome of the treatment. While， Chen Pi， Fu Lingpi， and Hou Pu were the common combination with each other in Xue′s cases. The similarities and differences of their administration should have the guidance in current clinical Chinese medicine practice for damp-heat type fullness or distension in stomach.

[Key words] distention with damp-heat； Ye Tianshi； Xue Shengbai

“痞”即胃脘部堵塞感，按之心下柔軟無(wú)物，如張仲景在《傷寒論》中指出：“按之自濡，但氣痞耳”、“滿而不痛者，此為痞”[1]。是內(nèi)傷雜病中的常見(jiàn)癥狀，也是濕熱性外感病的必見(jiàn)癥之一。臨床“痞”多見(jiàn)于慢性胃炎[2-4]、胃的功能性疾患、消化不良等疾病[5]。此外，胃下垂、胃黏膜脫垂證、急慢性肝炎、肝硬化、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎[5]、腹部手術(shù)術(shù)后[6]、胃癌[7]等疾病中也可見(jiàn)痞證。病機(jī)為氣機(jī)升降失常，中焦痞塞不通，形成痞證。濕熱痞證，由濕熱病邪導(dǎo)致胃脘胸脅部痞悶不舒。葉天士與薛生白對(duì)濕熱病各有研究，筆者借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)比較研究二者對(duì)濕熱痞證的病因病機(jī)、治法、用方用藥的思路異同。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究所需文獻(xiàn)及醫(yī)案資料分別選取自《臨證指南醫(yī)案》[8]，其中濕熱痞證醫(yī)案46例；《濕熱病篇》[9]，其中濕熱痞證醫(yī)案9例；《掃葉莊醫(yī)案》[10]，其中濕熱痞證醫(yī)案14例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案中臨床癥狀表現(xiàn)涉及胸、脘、腹的“痞”、“脹”、“悶”者，且其為主要癥狀；醫(yī)案中有明確的中醫(yī)辨證分型，有“濕熱”字樣者；治療方法中有中藥治療且有具體、明確的藥物組成。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案中臨床表現(xiàn)未涉及“痞”、“脹”、“悶”者；有“痞”、“脹”、“悶”等表現(xiàn)，但中醫(yī)辨證不屬濕熱證者，如痰熱、暑熱、濕邪壅盛、兼夾濕邪、水飲、氣虛等證；臨床表現(xiàn)涉及“痞”、“脹”、“悶”，而定位非胸、脘、腹者；只有方名而無(wú)具體藥物，或藥物組成不完整的方劑。

1.3 數(shù)據(jù)的錄入與核對(duì)

將篩選出的方劑由專人整理后，雙人負(fù)責(zé)審核，以確保數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性。將方劑錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)（v2.5），錄入完成后，再由雙人負(fù)責(zé)核對(duì)。對(duì)中藥進(jìn)行規(guī)范化，如“炒半夏”與“熟半夏”以“半夏”記；“新會(huì)皮”與“廣皮”、“廣皮白”以“陳皮”記。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將零散的、非標(biāo)準(zhǔn)性的數(shù)據(jù)，采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)（v2.5）軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，從而發(fā)現(xiàn)項(xiàng)集之間的關(guān)聯(lián)、相關(guān)關(guān)系、因果結(jié)構(gòu)，以及項(xiàng)集的頻繁模式。利用關(guān)聯(lián)規(guī)則的頻繁項(xiàng)集探尋處方用藥中的高頻藥組，可總結(jié)出藥物選用及配伍規(guī)律。

通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)中的“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”及“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能，利用“數(shù)據(jù)查詢”功能，提取治療濕熱痞證的方劑，然后點(diǎn)擊相應(yīng)功能進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，主要包括藥物四氣、五味、歸經(jīng)、頻次統(tǒng)計(jì)和組方規(guī)律分析，包括用藥模式、規(guī)則分析、網(wǎng)絡(luò)展示。藥物的四氣五味和歸經(jīng)數(shù)據(jù)以《中藥學(xué)》新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第7版為依據(jù)。

“置信度A→B” 設(shè)定：即當(dāng)A藥物出現(xiàn)時(shí)，B藥物出現(xiàn)的概率。A出現(xiàn)后，置信度越接近于1，B出現(xiàn)的概率越高?！爸С侄葌€(gè)數(shù)”：藥物組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次（支持度個(gè)數(shù)≤處方總數(shù)）。本研究支持度個(gè)數(shù)采取軟件默認(rèn)為“處方數(shù)目”的20%，即支持度=20%，支持度個(gè)數(shù)=方劑數(shù)量×支持度。

2 結(jié)果與分析

2.1 四氣

2位治療濕熱痞證，以溫藥為多，如半夏、陳皮、厚樸等；用寒、平次之，寒如滑石、郁金、知母等，平如茯苓皮、桔梗、佩蘭等。葉天士少用熱藥、涼藥，薛生白少用涼藥，未用熱藥，見(jiàn)表1。

2.2 五味

2位治療濕熱痞證，以辛、苦為主，如厚樸、陳皮、枳實(shí)等；甘為輔，如滑石、甘草等。葉天士比薛生白用酸味藥較多，如木瓜、山楂等。且葉氏多用澀藥，如烏梅等，見(jiàn)表2。

2.3 歸經(jīng)

2位治療濕熱痞證多選用歸脾、胃、肺三經(jīng)的藥物。其余臟腑經(jīng)脈涉及較少。兩位共用歸肺脾胃經(jīng)的藥物如：半夏、白豆蔻、藿香、生姜、佩蘭等，見(jiàn)表3。

2.4 頻次

通過(guò)“頻次統(tǒng)計(jì)”，葉天士醫(yī)案中共涉及46條處方，74味中藥，錄用頻次≥2次的藥物，共42味。其中頻次最多的3位中藥是半夏、杏仁、厚樸，見(jiàn)表4。薛生白醫(yī)案中共涉及23條處方，61味中藥。錄用頻次≥2 次的藥物，共28味。其中頻次最多的3位中藥是厚樸、陳皮和茯苓皮，見(jiàn)表5。

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組成規(guī)律分析

2.5.1 葉天士治療濕熱痞證醫(yī)案方劑組成規(guī)律分析 應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘法，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)≥8，置信度>0.7時(shí)，得到葉天士治療濕熱痞證用藥模式17條數(shù)據(jù)，包含中藥9味，其中出現(xiàn)頻次最多的2組為“半夏、杏仁”和“半夏、黃芩”，見(jiàn)表6。設(shè)置支持度個(gè)數(shù)≥8，置信度>0.7時(shí)，得到葉天士治療濕熱痞證用藥規(guī)則12條數(shù)據(jù)，見(jiàn)表7。葉氏常用配伍模式為：以半夏、厚樸、黃芩、杏仁、滑石為用藥核心；并有橘紅與半夏、陳皮與厚樸、黃連與黃芩、白豆蔻與杏仁的配伍模式，見(jiàn)圖1。

2.5.2 薛生白治療濕熱痞證醫(yī)案方劑組成規(guī)律分析 應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘法，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)≥4，置信度>0.7時(shí)，得到薛生白治療濕熱痞證用藥模式38條數(shù)據(jù)，包含9味中藥。其中出現(xiàn)頻次最多的4位分別為：陳皮、厚樸、茯苓皮三者相互配伍，見(jiàn)表8。設(shè)置支持度個(gè)數(shù)≥4，置信度>0.7時(shí)，得到薛生白治療濕熱痞證用藥規(guī)則48條，見(jiàn)表9。薛氏關(guān)聯(lián)藥對(duì)主要以厚樸為中心，形成厚樸、藿香、半夏、杏仁、陳皮；及厚樸、藿香、茯苓皮、草果、陳皮兩大配伍組合。同時(shí)可見(jiàn)滑石與厚樸；白豆蔻與杏仁、厚樸的配伍形式，見(jiàn)圖2。

2.5.3 葉天士與薛生白治療濕熱痞證共同規(guī)律分析 通過(guò)“頻次統(tǒng)計(jì)”，葉天士、薛生白所有醫(yī)案中共涉及69條處方，93味中藥，錄用單人用藥出現(xiàn)頻次≥2的共用中藥，共19味。其中頻次最多的4位中藥是厚樸、半夏、杏仁、陳皮，見(jiàn)表10。應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘法，設(shè)置支持度≥13，置信度>0.7時(shí)，得到葉天士、薛生白治療濕熱痞證共同用藥模式8條數(shù)據(jù)，包含6味中藥。其中出現(xiàn)最多的前3位為陳皮、厚樸；厚樸、杏仁；半夏、杏仁配伍，見(jiàn)表11。設(shè)置支持度個(gè)數(shù)≥13，置信度>0.7時(shí)，得到葉天士、薛生白治療濕熱痞證共同用藥規(guī)則5條，見(jiàn)表12。

3 討論

3.1 病因病機(jī)

葉天士認(rèn)為“……胸脘痞悶。此暑濕熱氣內(nèi)伏。因勞倦，正氣泄越而發(fā)”[8]。薛生白則指出：“濕熱病屬陽(yáng)明太陰者居多，中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”?！疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”[9]。可知葉薛兩家皆認(rèn)為濕熱的產(chǎn)生分外感、內(nèi)傷。素有脾虛內(nèi)濕或胃熱陽(yáng)旺之軀，又感受外來(lái)濕熱邪氣，故產(chǎn)生濕熱[11]。

對(duì)于濕熱痞證的病機(jī)，葉氏指出“上焦不行，則下脘不通，古稱痞悶，都屬氣分之郁也”[8]。“氣不展舒，阻痹脘中”[8]，認(rèn)為氣滯為主要病機(jī)，又濕熱膠著則導(dǎo)致氣滯，如“濕久生熱，氣阻不爽”[8]。從醫(yī)案中可知，葉天士所治痞證多因痰飲、食積等實(shí)邪所致[12]，病位不限于中焦，還涉及上焦，表現(xiàn)為氣滯與濕熱互為因果的中焦氣機(jī)升降失常。薛生白則以濕熱為主要研究方向，所治痞證多因濕熱彌漫三焦，困阻氣機(jī)，陽(yáng)氣不得通達(dá)，尤以胸陽(yáng)及中陽(yáng)受阻為主[11]。

3.2 治法與用藥

3.2.1 用藥以苦辛溫為主，甘寒為輔 如表1，2，在治療濕熱痞證時(shí)，葉天士和薛生白都以苦辛溫藥物為主，與《傷寒論》半夏瀉心湯的辛開(kāi)苦降大法一致，且醫(yī)案中多次“議進(jìn)瀉心法”?？梢?jiàn)治療痞證，兩位醫(yī)家深諳張仲景之法?？嗫汕鍩嵩餄裢ń?，辛可通陽(yáng)散結(jié)，恢復(fù)氣機(jī)失常，性溫除可燥濕宣通，還可防苦寒藥損傷脾胃。如葉氏云：“遵古賢治痞之以苦為泄，辛甘為散二法”[8]。薛氏亦云：“濕滯陽(yáng)明，宜用辛開(kāi)”[9]。“不欲以寒涼凝滯氣機(jī)也”[9]。用藥上，葉天士治療濕熱痞證好用半夏瀉心湯去草、棗防滋膩[13]。亦如表10，11所示，葉氏與薛氏共用苦辛溫之半夏、陳皮、厚樸燥濕行氣，除中焦之痞滿。

此外，如表6，8，11所示，用辛溫燥濕藥配伍甘寒藥滑石清利濕熱，是葉氏和薛氏的共同特點(diǎn)。

3.2.2 治則強(qiáng)調(diào)濕熱分治 濕熱兩邪相合，如油入面，膠著難解，不僅使病程纏綿難愈，且濕遏熱伏則更郁而化熱，熱蒸濕動(dòng)則蒙繞三焦，更易傳變。故葉氏薛氏兩者均提出濕熱證需濕熱分治。如薛生白所言：“濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”[9]。葉天士指出：“濕熱濁氣，交扭混亂。前輩治中滿，必曰分消”[8]。

葉、薛兩家治療濕熱痞證，皆在大隊(duì)性溫燥濕藥的基礎(chǔ)上清熱卻不專攻熱邪。兩家選用的祛濕藥基本一致，如厚樸、杏仁、半夏、陳皮、白豆蔻等；清熱方面，相比之下葉氏使用清熱藥種類更多，比例更大，葉氏多用偏于苦寒的黃芩、黃連燥濕清熱，用苦寒的郁金行氣解郁，及用甘寒的滑石清濕中之熱。薛氏則多用甘淡清利之六一散利濕清熱。正如葉天士在溫?zé)嵴撝刑岢觥皾B濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！盵16]并在醫(yī)案中指出“熱自濕中而來(lái)，徒進(jìn)清熱不應(yīng)”[8]。薛氏也在《濕熱病篇》強(qiáng)調(diào)“濕熱俱盛之候，而去濕藥多，清熱藥少者”[9]。

3.2.3 治法以理氣化濕為主 痞證的病機(jī)為氣滯，脾不升清胃不降濁，病理因素則為濕熱膠著，故在治療上葉天士和薛生白都以理氣化濕為主，重視調(diào)暢氣機(jī)。

如圖1，表6，7所示，葉氏常用藥對(duì)為半夏、杏仁、厚樸、滑石相互組合。半夏辛散溫燥，可燥濕化痰、降逆止嘔，消痞散結(jié)，以降氣為主但降中有升。配伍杏仁宣降上焦氣機(jī)；厚樸燥濕理氣寬中，使氣行而濕化；配伍滑石利水滲濕。

如表8所示，薛氏常用藥對(duì)的前4位為厚樸、茯苓皮、陳皮3味藥相互配伍。厚樸味苦辛，性溫，下氣除滿、燥濕消痰，配伍理氣健脾燥濕的陳皮，利水滲濕的茯苓皮。同時(shí)薛氏以厚樸為中心，又常配伍杏仁達(dá)成降肺氣、理中氣、通腑氣之功；配伍理氣寬中、芳香化濕的白豆蔻，芳香化濁的藿香，燥濕利水、健脾開(kāi)胃的草果，使?jié)裥皬纳舷聝?nèi)外分消而無(wú)所依存，時(shí)刻“以辛通開(kāi)閉為急務(wù)”[9]。

3.2.4 重視健脾益胃宣肺，三焦分消 如表3，葉天士與薛生白用藥以歸脾胃肺三經(jīng)為主；其余各經(jīng)雖有涉獵，但使用頻率較小。又如表10，11所示，葉薛兩家的共用藥物，多歸于肺脾胃三經(jīng)?？梢?jiàn)葉薛兩家治療濕熱痞證均重視健脾益胃宣肺。

痞證病位本在脾胃。脾升胃降有常，氣機(jī)得通則痞塞頓開(kāi)[14-15]。又脾健則濕濁自去。如表10所示，兩位共用藥物中可見(jiàn)消食養(yǎng)胃的神曲、麥芽，醒脾和胃的藿香、及健脾化濕的陳皮、枳實(shí)。葉氏又常用橘紅、半夏等，健脾化濕和胃。薛氏則選用草果、大腹皮，燥濕開(kāi)胃，理氣寬中。

“通達(dá)肺氣，開(kāi)宣上焦”，以和脾胃是溫病學(xué)家治療濕熱邪氣的一大特色。肺得宣降則可助中上二焦氣機(jī)暢達(dá)，致痞氣易散[14]。正如葉天士所云：“上焦不行，下脘不通，周身氣機(jī)皆阻。肺藥頗投，謂肺主一身之氣化也。氣舒則開(kāi)胃進(jìn)食。不必見(jiàn)病治病，印定眼目?！盵8]“氣阻脘痹，飲下作痛，當(dāng)開(kāi)上焦”[8]。同時(shí)，宣降肺氣，通調(diào)水道，可助祛除濕濁。吳鞠通言：“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”[9]。兩位醫(yī)家多用杏仁、藿香、桔梗等開(kāi)肺理氣，芳香化濕。

如表4，5所示，除兼顧中上二焦外，葉天士多用滑石、茯苓、通草從下焦淡滲利濕；薛生白則用六一散、茯苓皮、木通清利下焦，體現(xiàn)“治濕之法，不利小便非其治也”。

綜上所述，葉薛兩家皆開(kāi)宣上焦并芳香化濕，斡旋中焦并苦溫燥濕，暢達(dá)下焦并淡滲利濕。使?jié)裥皬娜狗值蓝?，無(wú)處留滯，則氣機(jī)暢通，痞氣自散[15]。葉氏提出：“分消上下之勢(shì)”[16]。薛氏亦言：“濕多熱少，則蒙上流下，當(dāng)三焦分治”[9]。

葉天士與薛生白生于一世，同處一地。兩者濕熱痞證的治療思路大多相同，具體用藥卻各有特色。明辨異同，不僅對(duì)兩位更加了解，同時(shí)對(duì)濕熱痞證亦有更多的認(rèn)識(shí)，從而更好地應(yīng)用于臨床。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：60.

[2] 李興明.清胃祛濕方治療肝郁脾虛兼濕熱型HP相關(guān)性慢性胃炎臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 2011：12.

[3] 蔣健.胃痞證治亞型案例分析與芻議[J]. 陜西中醫(yī)， 2010， 31（8）：154.

[4] 孟思賢.徐氏調(diào)中理氣湯治療慢性萎縮性胃炎中虛氣滯證的療效觀察及對(duì)生活質(zhì)量的影響[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2013：11.

[5] 江楊青.中西醫(yī)結(jié)合臨床內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012：913.

[6] 陳順蓮.越鞠丸加減治療腹部手術(shù)后痞脹20例[J]. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志， 1999， 15（4）：12.

[7] 肖啟彰.胃癌D₂～D4根治術(shù)后圍手術(shù)期中醫(yī)辨證規(guī)律的探討[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 2005：11.

[8] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011.

[9] 楊進(jìn).溫病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008.

[10] 薛生白.掃葉莊醫(yī)案[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：4.

[11] 韓燕.薛生白《濕熱病篇》論治濕熱病思想研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)， 2010.

[12] 王奎平.葉天士診治痞證經(jīng)驗(yàn)淺探[J].中醫(yī)藥臨床雜志， 2004， 16（1）：90.

[13] 孫曉光.從《臨證指南醫(yī)案》看葉天士對(duì)仲景學(xué)說(shuō)的繼承和發(fā)展[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011：46.

[14] 閻清海.葉天士治痞特色[J]. 上海中醫(yī)藥雜志， 1989（12）：35.

[15] 郭選賢，孫林，謝世平.薛生白中焦氣分濕熱辯證淺析[J]. 新中醫(yī)，2007，39（5）：101.

[16] 葉天士.溫?zé)嵴揫M]. 北京：學(xué)苑出版社，2013.

[責(zé)任編輯 張燕]