張瑋教授治療原發(fā)性肝癌的辨治思路

葉思雯 張 瑋

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科 (上海，200032)

原發(fā)性肝癌(以下簡(jiǎn)稱肝癌)是全球常見(jiàn)的癌癥死因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肝癌的治療除了手術(shù)治療外，還有化療、消融、放療、介入等。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌5年復(fù)發(fā)率約為47%，明顯低于單純西醫(yī)治療患者；同時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)生存期較西醫(yī)治療延長(zhǎng)12個(gè)多月[1]，15年內(nèi)生存率更是遠(yuǎn)高于單純西醫(yī)治療患者[2]，肝癌患者聯(lián)合中藥治療可以鞏固手術(shù)療效，提高放化療等治療的耐受性，減輕副作用，防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高生存率，整體提高患者生存質(zhì)量[3，4]。

張瑋教授，系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任，上海市中醫(yī)領(lǐng)軍人才，浦東新區(qū)名中醫(yī)，從醫(yī)三十三載，長(zhǎng)期從事臨床、科研和教學(xué)工作，不斷學(xué)習(xí)，師從上海市名中醫(yī)王育群教授、國(guó)醫(yī)大師嚴(yán)世蕓教授和全國(guó)名中醫(yī)凌昌全教授，我?guī)煵┎杀婇L(zhǎng)，不斷繼承，有所創(chuàng)新，在肝癌的治療上，提出消補(bǔ)同調(diào)的學(xué)術(shù)理念，臨床屢獲良效，有效提高了患者生存期及生存質(zhì)量。

縱觀各家經(jīng)驗(yàn)，肝癌病因病機(jī)當(dāng)屬濕、熱、瘀、毒、虛、痰等。早在《靈樞》便有云“厥氣生足悗，悗生脛寒……而積皆成矣”，《靈樞》云：“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也”，《儒門(mén)事親》提到“且積之成也……或受風(fēng)、暑、燥、寒、火、濕之邪”。可見(jiàn)肝癌之病若責(zé)之外因，則為寒、濕、熱、毒等病理因素克于人體。而《靈樞·百病始生篇》亦云“兩虛相得，乃客其形”，《醫(yī)宗必讀·積聚》云“積之成也，正氣不足而后邪氣據(jù)之”，《景岳全書(shū)》也云:“凡虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，肝癌之病責(zé)其本，或?yàn)樗伢w本虛，外邪入侵，或?yàn)榫貌∵w延，均可致臟腑氣血虧虛，陰陽(yáng)失和，而漸成肝癌之證。

目前臨床對(duì)于肝癌的辨治往往重視清熱解毒[5]、軟堅(jiān)化瘀[6]、健脾理氣[7]等法，張瑋教授認(rèn)為肝癌總屬本虛標(biāo)實(shí)，故在辨治時(shí)遵循《景岳全書(shū)》所言“凡積聚之治，如經(jīng)之云者，亦既盡矣。然欲總其要，不過(guò)四法，曰攻，曰消，曰散，曰補(bǔ)，四者而已”。但肝癌患者往往病程較長(zhǎng)，正氣虧虛，攻法耗氣傷血，臨床應(yīng)用較少，而散法適合無(wú)形氣聚，肝癌患者往往實(shí)邪積聚，故臨床應(yīng)用亦較少，張瑋教授在肝癌治療上重視消補(bǔ)同調(diào)，標(biāo)本兼治，補(bǔ)中兼消，使得消積而不傷正，補(bǔ)益而不滋膩。早在《內(nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論篇》便有云“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死”。可見(jiàn)對(duì)于肝癌治療，需要應(yīng)用消法，消除積聚，祛除邪毒，在用藥上選用疏肝理氣、清化痰濕、活血散結(jié)之品，使積聚邪毒得以消散，氣機(jī)得通。但是《內(nèi)經(jīng)》原文亦指出對(duì)于此類疾病的治療，不可一味使用消法，因?yàn)楦伟┗颊邔?shí)質(zhì)本虛，故在治療上，張瑋教授權(quán)衡利弊，消補(bǔ)兼施，根據(jù)患者標(biāo)本輕重不同，消補(bǔ)側(cè)重亦有改變，辨證論治。在患者正氣尚盛時(shí)，充分應(yīng)用清熱解毒、清化痰濕、活血散結(jié)之藥，同時(shí)配合扶正之品，若患者術(shù)后或久病傷及正氣，正氣虧虛較盛，則往往以扶正之品為主，配合少量抗腫瘤藥物，消補(bǔ)同調(diào)，使患者邪清正扶?，F(xiàn)將導(dǎo)師辨治肝癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 消法在肝癌辨治中的應(yīng)用

消法的源由最早可追溯到《素問(wèn)·至真要大論》“堅(jiān)者削之”，后《醫(yī)學(xué)心悟》提出“消者，去其壅也。臟腑、筋絡(luò)、肌肉之間，本無(wú)此物而忽有之，必為消散，乃得其平”。凡由氣、血、痰、濕、食等壅滯而形成的積聚痞塊，均可用消法。消法廣義而言，包括化濕、化痰、散結(jié)、活血、理氣等法[8]。在肝癌治療上，根據(jù)患者癥情辨證應(yīng)用消法，可減輕濕熱邪毒瘀血，祛除積聚，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

1.1 疏肝理氣以解壅滯 肝癌患者獲知病情后，往往困擾擔(dān)憂，思慮過(guò)重，致情志抑郁不暢，肝主疏泄，性喜舒暢而惡抑郁，故日久則肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，同時(shí)肝癌患者久病耗氣，手術(shù)傷氣，憂思傷脾，脾氣亦虛，均可導(dǎo)致氣虛，氣虛則氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力，也可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，影響疏泄，故導(dǎo)師臨床對(duì)于氣虛致氣滯的患者，在選用少量理氣之藥如柴胡、郁金等的同時(shí)，還往往應(yīng)用補(bǔ)益之法，消補(bǔ)同調(diào)，而對(duì)于確有肝氣郁結(jié)的患者，往往應(yīng)用疏肝之法，選用柴胡疏肝湯、逍遙散或玫瑰花等藥物，疏理氣機(jī)，避免郁結(jié)，使得肝癌患者氣機(jī)通暢，氣血得行。

1.2 活血散結(jié)以化瘀血 肝為剛臟，主疏泄、藏血。古人言“氣為血忡，血為氣母”，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，久之則由氣及血，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，同時(shí)肝病及腎，漸致肝腎兩虧，或因氣虛推動(dòng)無(wú)力，或因濕熱稽留，均可導(dǎo)致血脈淤滯而成瘀血之證?！蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為：百病由污血者多，明確提出污穢之血為瘀血的觀點(diǎn)。可見(jiàn)，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，能損傷機(jī)體而導(dǎo)致各種病證及并發(fā)癥，促使疾病惡化。久病致瘀，肝病日久而見(jiàn)瘀血，為從事肝病研究人員的共識(shí)。張瑋教授在王育群教授“瘀血貫穿肝病發(fā)展的始終”這一病機(jī)理論的基礎(chǔ)上[9]，歸納出活血化瘀法治療肝病的主要法則即清熱、疏肝、軟堅(jiān)、利水、養(yǎng)肝、補(bǔ)腎、滋陰、益氣等。在治療時(shí)往往應(yīng)用活血化瘀之藥如莪術(shù)、三七等。但肝癌患者活血仍忌動(dòng)血破血之劑如穿山甲、當(dāng)歸、川芎、赤芍、三棱等，攻伐有度方可使邪清正扶。

1.3 清化痰濕以解邪毒 肝癌患者，氣機(jī)疏泄失常，脾氣虛弱，同時(shí)肝氣郁結(jié)，克于脾土，導(dǎo)致脾之運(yùn)化失常，水液代謝失司，則水液停滯，濕濁不化，日久郁而化熱，成濕熱之證，濕熱不除，積聚日長(zhǎng)，同時(shí)肝癌患者，病程較長(zhǎng)，脾氣不復(fù)，無(wú)法升清化濁，日久生痰，痰濕焦灼，往往還并發(fā)鼓脹等變證，病情遷延難愈，甚則危及生命。故在治療時(shí)，張瑋教授在選用清熱化濕之品，如苦參、黃芩等同時(shí)，還會(huì)根據(jù)患者癥情，選用化痰藥物如半夏、茯苓、竹茹等清化痰濁，同時(shí)應(yīng)用抗腫瘤藥物如七葉一枝花、蛇莓、半邊蓮、半枝蓮等，協(xié)同健運(yùn)脾土之藥，共奏消補(bǔ)同調(diào)之功。

2 補(bǔ)法在肝癌辨治中的應(yīng)用

補(bǔ)法在肝癌的治療上源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《景岳全書(shū)·積聚》云“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”，可見(jiàn)肝癌治療，離不開(kāi)補(bǔ)法，而張瑋教授在應(yīng)用補(bǔ)法治療肝癌時(shí)，重在補(bǔ)益肝脾腎三臟，同時(shí)在補(bǔ)法之外，配合消法，消補(bǔ)同調(diào)，以制邪毒。

2.1 益肝調(diào)脾以補(bǔ)氣虛 肝癌患者往往伴有肝脾氣虛之證，目前臨床對(duì)于肝病健脾多有論述，但對(duì)于肝氣虛論述較少，肝氣虛往往見(jiàn)胸脅虛悶、懈怠、憂郁膽怯等癥，而非納呆、便溏等癥，除肝癌外，許多肝臟疾病往往都伴隨肝氣虛之癥，因此導(dǎo)師在辨治中注重補(bǔ)肝氣[10，11]?！鹅`樞》云“五十歲，肝氣始衰”，可見(jiàn)肝氣虛之說(shuō)自古有之。臨床肝癌患者往往肝脾氣虛同見(jiàn)，故在治療時(shí)需肝脾同補(bǔ)。在補(bǔ)脾時(shí)導(dǎo)師重在運(yùn)脾，脾氣得運(yùn)，再以健脾。運(yùn)脾指調(diào)和脾胃，通暢氣機(jī)，健脾為單純補(bǔ)益脾氣，純補(bǔ)無(wú)運(yùn)，對(duì)于氣機(jī)通暢并不強(qiáng)調(diào)?！稄埵厢t(yī)通》云“先調(diào)其中，能使飲食，是其本也?！痹诟伟┲委煏r(shí)，運(yùn)化脾土，健運(yùn)脾胃，則水谷精微得以輸送，人之氣血化生有源。古語(yǔ)有云“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”，故張瑋教授辨治原發(fā)性肝癌，往往健脾運(yùn)脾同舉，“君子之交淡如水”，肝脾之交亦如是。張瑋教授常用四君子湯或香砂六君湯加黃芪、陳皮等藥物補(bǔ)肝脾之氣，用藥上藥性輕靈和緩，待脾運(yùn)復(fù)常且脾虛仍存的患者再以黨參、人參補(bǔ)之，使脾氣得復(fù)。肝氣虛和脾氣虛臨床伴見(jiàn)，用藥也可互通，辨治要點(diǎn)在劑量和配伍，張瑋教授補(bǔ)肝喜用黃芪，劑量以9～15 g小劑為宜。同時(shí)補(bǔ)益肝脾之藥若無(wú)理氣之品，可能造成氣血壅滯不行，故在補(bǔ)氣之外，與理氣之劑合用，消補(bǔ)同調(diào)，補(bǔ)而不滯。

2.2 養(yǎng)血柔血以補(bǔ)血虛 肝癌患者，手術(shù)及久病耗傷氣血，加之脾胃運(yùn)化無(wú)力，氣血化生乏源，致肝體不足，肝血虧虛?！毒霸廊珪?shū)·血證》中說(shuō)：“凡為七竅之靈……凡血虧之處，則必隨所在而各見(jiàn)其偏廢之病”?？梢?jiàn)血液足方能“滋臟腑，安神魂，潤(rùn)顏色，充營(yíng)衛(wèi)”。故張瑋教授臨床在活血之外還注重滋養(yǎng)肝血，使得肝臟得血濡養(yǎng)，氣血充盛，同時(shí)養(yǎng)血中配以活血之劑，養(yǎng)血活血，使肝血充足，瘀血得行。張瑋教授以八珍湯為底方去活血?jiǎng)友漠?dāng)歸、川芎，改以小劑莪術(shù)、三七，以養(yǎng)血活血、軟堅(jiān)散結(jié)，在治療時(shí)，養(yǎng)活肝血，消補(bǔ)同調(diào)，使肝血充盈而不瘀滯。

2.3 滋養(yǎng)肝腎以解虧虛 肝癌患者，肝陰虧虛，肝血不足，而肝腎同源，子病及母，可致腎陰虧虛，腎為先天之本，腎陰不足反之亦影響肝陰。因此在辨治時(shí)，需肝腎同治，補(bǔ)腎當(dāng)重在滋養(yǎng)腎陰，使腎陰得養(yǎng)，陰水得生，肝木得以濡養(yǎng)，正如《石室秘錄》所云“補(bǔ)肝必須補(bǔ)腎中之水，補(bǔ)腎中之水，又不可不補(bǔ)肝木”，張瑋教授在補(bǔ)肝腎時(shí)，重在滋養(yǎng)，而非填補(bǔ)，同時(shí)配合疏肝補(bǔ)脾、清熱解毒之法，消補(bǔ)同調(diào)，在用藥上，滋腎陰以地黃之劑配以女貞子、旱蓮草等藥物。另外肝癌患者若有脾腎陽(yáng)虛者，張瑋教授在治療時(shí)也會(huì)加以溫陽(yáng)補(bǔ)腎之藥如仙茅、仙靈脾等，注重陰陽(yáng)同調(diào)，使溫腎同時(shí)，腎水得生，陰陽(yáng)相合相生。

3 案例舉隅

患者，女，62歲，2010年6月因“反復(fù)右脅肋部不適近3月，加重伴乏力2周”就診。就診時(shí)見(jiàn)：右脅肋部隱痛不適，乏力，腹脹，寐欠安，舌質(zhì)暗淡，邊有瘀斑，苔薄白膩，脈弦。既往史：患者2007年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎后肝硬化，后長(zhǎng)期服用拉米夫定。2009年12月體檢示肝占位性病變，外院肝功能：Alb 34 g/L，ALT 112 U/L，AST 56 U/L，GGT 105 U/L，AKP 77 U/L，TBil 32.1 μmol/L。外院B超：肝右葉軟組織腫塊，考慮惡性病變，大小約61 mm×73 mm。Fibrscan檢測(cè)：E 16.5 kPa，CAP 281 db/m。遂于2010年5月21日行肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后患者右脅肋部隱痛不適及乏力加重，故就診。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤；乙型肝炎后肝硬化。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬氣血虧虛兼痰瘀互結(jié)。治法：益氣養(yǎng)血，軟堅(jiān)化痰。方藥如下：黃芪、白術(shù)、遠(yuǎn)志、酸棗仁、重樓、雞骨草、蛇舌草、女貞子、旱蓮草各9 g，陳皮、太子參、柴胡、郁金、甘草各6 g，茯苓、石菖蒲、半邊蓮、半枝蓮、仙鶴草各12 g，煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母各15 g，朱燈芯草3 g。中藥14劑，每日1劑，飯后溫服。

2015年5月復(fù)診：患者經(jīng)半年調(diào)治，癥情好轉(zhuǎn)，乏力腹脹消失，此次就診訴脅肋部不適，口干，眼睛干澀，心神不寧，夜寐欠安，寐中汗出，查舌質(zhì)暗，邊尖稍紅，苔薄白，脈細(xì)弦。Fibrscan檢測(cè)：E 9.6 kPa，CAP 196 db/m?；颊咦C屬氣陰不足兼脈絡(luò)瘀阻，治擬養(yǎng)陰寧神，活血軟堅(jiān)，予方藥如下：生地、麥冬、茯苓、五味子、天冬、柏子仁、太子參、玄參、女貞子、墨旱蓮、僵蠶、茺蔚子、密蒙花、紫草各9 g，遠(yuǎn)志、桔梗、蓮子心、莪術(shù)各6 g，酸棗仁、土茯苓、半邊蓮、半枝蓮、石見(jiàn)穿各12 g，鮮石斛15 g。中藥14劑，每日1劑，飯后溫服。

2018年9月再診：患者口干、納差、便溏、夜寐差等癥均好轉(zhuǎn)，然訴脅肋部手術(shù)區(qū)時(shí)有刺痛，且乏力、心悸。外院查心電圖示心率42次/min，竇性心動(dòng)過(guò)緩，心肌缺血可能。建議患者行起搏器，患者欲求中醫(yī)治療，故再至門(mén)診，查舌淡紅，舌邊稍紫暗，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力，證屬氣虛血瘀，治擬補(bǔ)氣活血化瘀，予方藥如下：人參、紅景天、生姜、大棗、莪術(shù)各6 g，柴胡、知母、黃柏、苦參、虎杖、杜仲、牛膝、桑寄生、川斷、田基黃、龍葵、巖柏各9 g，丹參、煅龍骨、煅牡蠣各15 g，全蝎3 g，蜈蚣1 g。

患者后諸癥均好轉(zhuǎn)，辨證加減用藥至今，末次Fibrscan檢測(cè)：E 6.5 kPa，CAP 295 db/m。B超示：慢性肝病，膽囊切除，膽總管不擴(kuò)張，肝囊腫，胰腺未見(jiàn)明顯異常，雙腎未見(jiàn)明顯異常。目前仍在慢病管理中，患者經(jīng)治肝硬化好轉(zhuǎn)，腫瘤10年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：病案中患者為老年女性，初診為肝癌術(shù)后1月，手術(shù)耗傷氣血，氣血不足，肝氣虧虛，故見(jiàn)脅肋隱痛不適，腹脹乏力；同時(shí)患者乙型肝炎病程較長(zhǎng)，日久痰瘀互結(jié)，故見(jiàn)舌質(zhì)暗淡，邊有瘀斑。治療以益氣養(yǎng)血、軟堅(jiān)化痰為主?！夺t(yī)學(xué)啟源》有言“肝虛，以陳皮，生姜之類補(bǔ)之”，故藥物以黃芪四君子湯加陳皮補(bǔ)氣，女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝臟陰血，患者夜寐欠安，以柴胡加龍骨牡蠣湯、酸棗仁、朱燈芯草寧心安神，遠(yuǎn)志、石菖蒲交通心腎，煅龍牡寧心安神同時(shí)奏軟堅(jiān)散結(jié)之功，同時(shí)以重樓、雞骨草、蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、仙鶴草清熱解毒抗腫瘤。復(fù)診時(shí)患者距初診時(shí)間較長(zhǎng)，癥情有變，瘀血之證仍有，但氣虛之證較前好轉(zhuǎn)，氣陰不足之證顯露，故見(jiàn)脅肋部不適，口干，目干，同時(shí)心陰不足，陰火上擾，故見(jiàn)心神不寧，夜寐欠安汗出等癥，在治療上以養(yǎng)陰寧神、活血軟堅(jiān)為主。藥物以天王補(bǔ)心丹加減，減活血之藥如當(dāng)歸、丹參等，加蓮子心、生梔子清心解郁，僵蠶、莪術(shù)活血軟堅(jiān)，又以女貞子、墨旱蓮、鮮石斛等補(bǔ)養(yǎng)肝腎陰血，茺蔚子、密蒙花養(yǎng)肝明目，土茯苓、紫草、半邊蓮、半枝蓮抗腫瘤。三診時(shí)患者術(shù)后已有8年，氣機(jī)失調(diào)，久之由氣及血，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，故見(jiàn)脅肋部手術(shù)區(qū)刺痛，舌邊紫暗，患者氣虛致中氣下陷、心腎不交，故可見(jiàn)心悸。治療上患者術(shù)后日久，可加強(qiáng)活血之功，同時(shí)患者上焦氣虛、肝腎不足癥狀明顯，故以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、交通心腎為主。藥物以升陷湯加減，改黃芪為人參加強(qiáng)益氣之功，同時(shí)以生姜、大棗益氣養(yǎng)血，黃柏養(yǎng)心安神，苦參、虎杖清熱活血改善心悸，紅景天、丹參、全蝎、蜈蚣活血通絡(luò)，煅龍骨、煅牡蠣養(yǎng)心安神，莪術(shù)理氣，杜仲、牛膝、桑寄生、川斷補(bǔ)益肝腎，田基黃、龍葵、巖柏清熱解毒抗腫瘤?；颊咴诟伟┬g(shù)后不同階段，辨證用藥皆有不同，但消補(bǔ)同調(diào)貫穿始終。目前患者肝癌術(shù)后已十余年，病情控制良好，肝硬化亦有所逆轉(zhuǎn)，可見(jiàn)消補(bǔ)同調(diào)在辨治原發(fā)性肝癌中的重要性。