NT-proBNP聯(lián)合GDF-15檢測對單純主動脈瓣關(guān)閉不全心力衰竭患者的診斷價值*

艾山木 蔣東坡 王鴻

(1.解放軍陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院(野戰(zhàn)外科研究所)重癥醫(yī)學科，重慶 400042；2.重慶市東南醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 401336)

N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是心力衰竭的生物標志物，其對心力衰竭的診斷和預(yù)后具有重要價值。也有研究顯示，利鈉肽水平與瓣膜性心臟病的嚴重程度相關(guān)[1-3]。生長分化因子-15(GDF-15)作為轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)超家族一員，參與了心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，在心肌肥厚、缺血再灌注損傷和心力衰竭等患者的血清中出現(xiàn)明顯升高[4-6]。主動脈瓣關(guān)閉不全(AR)患者舒張期出現(xiàn)主動脈瓣反流，會導致左心室容量負荷增加，使左心室壁張力增加[7-8]。發(fā)生心臟壓力負荷增加及心力衰竭時，會導致GDF-15表達升高，同時NT-proBNP分泌增加[9-10]。目前研究常見NT-proBNP和GDF-15單獨對單純AR心力衰竭診斷價值的作用，而對NT-proBNP 聯(lián)合GDF-15對單純AR心力衰竭患者的價值，國內(nèi)尚未見報道。本文旨在研究NT-proBNP 聯(lián)合GDF-15對單純AR心力衰竭患者的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月～2016年12月陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院收治的138例心力衰竭患者(單純AR心力衰竭組)為研究對象，男84例，女54例，年齡58～80歲，平均(65.3±2.5)歲。根據(jù)紐約心功能分級診斷標準(NYHA)將患者分為心力衰竭Ⅰ級組、心力衰竭Ⅱ級組和心力衰竭Ⅲ級組3個亞組；其中NYHAⅠ級者30例，Ⅱ級者46例，Ⅲ級者62例。138例患者均有相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病和心力衰竭相關(guān)癥狀與體征，其中舒張性心力衰竭86例，收縮性心力衰竭52例。另選擇同期體檢健康老年人32例為對照組，男20例，女12例，年齡59～80歲，平均(66.2±1.9)歲，心電圖、超聲心動圖及冠狀動脈造影未見異常。所有研究對象的年齡、性別構(gòu)成等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。研究對象及家屬均知情同意并愿意配合，且符合醫(yī)院倫理要求。診斷標準：主動脈關(guān)閉不全合并心力衰竭的診斷標準參考 《慢性心力衰竭診斷治療指南》[11]及患者超聲心動圖、心臟核磁和血管成像。排除標準：①合并有肺、肝、腎功能不全者。②合并內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。③腫瘤患者。④合并其他急慢性炎癥和自身免疫性疾病者。

Table1Comparisonofage,genderandothergeneraldataineachgroup

組別年齡(歲)性別(男/女)體重指數(shù)(kg/m2)對照組66.2±2.920/1225.4±4.2單純AR心力衰竭組65.3±2.584/5424.5±3.4 Ⅰ級組66.0±1.518/1224.3±3.6 Ⅱ級組66.2±2.129/1724.1±3.4 Ⅲ級組65.7±3.237/2523.7±3.2

1.2 研究方法 所有患者于采血前禁食12h。晨起靜臥狀態(tài)下采集靜脈血2管，收集于含有乙二胺四乙酸(EDTA)鉀的采血管中，1支用于肝腎功能及心肌酶譜檢測，1支室溫靜置30min后，3000rpm/min離心10min，分離血漿于-80℃冰箱冷凍保存至檢測。NT-proBNP采用ELISA檢測(Abbott，德國)，GDF-15采用ELISA法檢測(RD，美國)。固定專人通過超聲心動圖測量患者左心房前后徑、右心室前后徑、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左心室射血分數(shù)(LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 單純AR心力衰竭患者不同心功能狀態(tài)與對照組比較 單純AR心力衰竭組與對照組比較，患者左心房前后徑和左心室舒張末期內(nèi)徑均明顯增大，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.23，P=0.03；t=1.63，P=0.02)；患者左心室射血分數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.28，P=0.04)；患者右心室前后徑增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單純AR心力衰竭患者心力衰竭Ⅰ級與Ⅱ級間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而心力衰竭Ⅲ級與Ⅰ、Ⅱ級間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組對象血漿NT-ProBNP和GDF-15水平比較 單純AR心力衰竭組與對照組比較，NT-ProBNP與GDF-15均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.71，P=0.02；t=1.72，P=0.02)。單純AR心力衰竭患者心力衰竭Ⅰ級與Ⅱ級間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而心力衰竭Ⅲ級與Ⅰ、Ⅱ級間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 NT-ProBNP聯(lián)合GDF-15水平對單純AR心力衰竭診斷價值的評估 根據(jù)心力衰竭患者NT-ProBNP和GDF-15水平繪制ROC曲線，NT-ProBNP和GDF-15 ROC曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計學意義；而兩者曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.35)，見表4。

將NT-ProBNP聯(lián)合GDF-15作為影響因素與單一NT-ProBNP繪制ROC曲線比較，以及兩者曲線下面積比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.004)，見表5。

3 討論

隨著我國老齡化社會的到來，老齡人口比例逐漸增加，慢性心力衰竭作為老年人的多見病，患病率也隨之上升[12]。心力衰竭是心臟疾病的嚴重階段，可由多種疾病發(fā)展而來，是我國心血管領(lǐng)域的重要問題[13-14]。

血漿利鈉肽(BNP)是診斷心力衰竭的常用臨床標志物[15]。心力衰竭發(fā)生時，心室壁張力增加，患者的神經(jīng)利鈉肽系統(tǒng)會被激活，導致大量N末端B型利鈉肽原(NT-ProBNP)分泌入血，NT-ProBNP在評價心功能早期受損方面敏感[16-17]。生長分化因子-15(GDF-15)是轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)超家族一員。生理情況下，GDF-15主要表達在前列腺和胎盤中，心臟等其他組織表達較少。但在出現(xiàn)缺血再灌注損傷、心臟壓力負荷升高、動脈粥樣硬化和心力衰竭等病理情況時，GDF-15會在心肌中表達升高，減少心肌細胞凋亡，對心肌起到內(nèi)源性保護作用，成為保護心臟的因子[18-20]。Maisel A 在心力衰竭標志物研究中指出，GDF-15是心力衰竭生化標志物之一，其水平增高同左心室舒張末內(nèi)徑的增加以及左心室射血分數(shù)減少具有明顯的相關(guān)性[21]。目前關(guān)于心力衰竭患者血清GDF-15水平及NT-ProBNP聯(lián)合GDF-15檢測對心力衰竭診斷價值的臨床研究較少。

表2 單純AR心力衰竭患者不同心功能狀態(tài)與對照組比較Table 2 Comparison of cardiac function between aortic regurgitation patients with heart failure and control group

注：與對照組比較，①P<0.05;與心力衰竭Ⅰ、Ⅱ級組比較，②P<0.05

Table3ComparisonofNT-ProBNPandGDF-15leverbetweenaorticregurgitationpatientswithheartfailureandcontrolgroup

組別nNT-ProBNPGDF-15對照組321032.77±246.68168.33±53.68單純AR心力衰竭組1383294.85±387.77①237.13±82.6① Ⅰ級組302683.79±214.36182.34±66.78 Ⅱ級組462729.64±203.14235.87±89.75 Ⅲ級組624471.41±479.32②293.18±88.21②

注：與對照組比較，①P<0.05;與心力衰竭Ⅰ、Ⅱ級組比較，②P<0.05

表4NT-ProBNP、GDF-15水平對單純AR心力衰竭診斷價值的評估

Table4DiagnosisandassessmentofNT-ProBNPandGDF-15levelinaorticregurgitationPatientswithheartfailure

影響因素面積標準誤差95%置信區(qū)間PNT-ProBNP0.8040.0280.719～0.8330.35GDF-150.7870.0650.628～0.864

表5NT-ProBNP聯(lián)合GDF-15水平對單純AR心力衰竭診斷價值的評估

Table5DiagnosisandassessmentofNT-ProBNPcombinedwithGDF-15levelinaorticregurgitationPatientswithheartfailure

影響因素面積標準誤差95%置信區(qū)間PNT-ProBNP0.8040.0280.719～0.8330.04NT-ProBNP聯(lián)合GDF-150.9820.0110.828～1.002

本研究將單純AR心力衰竭患者根據(jù)紐約心功能等級區(qū)分出心力衰竭Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，各級NT-ProBNP和GDF-15水平比較結(jié)果顯示，心力衰竭組NT-ProBNP和GDF-15表達水平明顯上升(P<0.05)；且心力衰竭Ⅲ級升高的水平高于心力衰竭Ⅰ、Ⅱ級(P<0.05)，與現(xiàn)有的研究結(jié)果一致。說明心力衰竭Ⅰ、Ⅱ級時，心臟仍處于代償階段；當出現(xiàn)失代償時(如心衰Ⅲ級)，左心室受牽張程度增加，分泌的NT-ProBNP和GDF-15增加，提示NT-ProBNP和GDF-15對單純AR嚴重心力衰竭臨床診斷價值更高。

為了進一步評估NT-ProBNP聯(lián)合GDF-15對單純AR心力衰竭的診斷價值，我們采用了ROC曲線。ROC曲線是診斷試驗對有病、無病區(qū)別能力的量化表示。ROC曲線下面積越大則表示該診斷試驗的準確性越高。已有研究證明BNP和GDF-15對心衰臨床診斷的價值，而對NT-ProBNP聯(lián)合GDF-15的研究較少。本研究應(yīng)用ROC曲線研究在NT-ProBNP和GDF-15分別對臨床診斷作用的基礎(chǔ)上將兩者聯(lián)合，并與NT-ProBNP做比較。ROC曲線分析顯示，在心衰診斷方面，NT-ProBNP、GDF-15以及NT-ProBNP聯(lián)合GDF-15均可作為診斷心衰的生物標志物，而3者的曲線下面積比較，GDF-15NT-ProBNP>GDF-15。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，NT-ProBNP聯(lián)合GDF-15對單純AR合并心力衰竭具有較高的診斷價值，尤其在患者發(fā)病階段準確性高，可較好地反映心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，并且因操作簡便、時效性強而對臨床具有指導意義，對于患者病情的及時監(jiān)測具有重要價值，可在臨床推廣應(yīng)用。