前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間組織ERG蛋白表達(dá)與腫瘤進(jìn)展的關(guān)系*

周文浩 龔志勇 廖波 程樹(shù)林

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000)

前列腺癌已成為威脅男性健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在歐美國(guó)家其發(fā)病率高居男性惡性腫瘤首位，死亡率僅次于肺癌[1]。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)的篩查，以及經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢使前列腺癌成了最易于被檢測(cè)到的男性惡性腫瘤之一，雖然多數(shù)前列腺癌不發(fā)生進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，但仍有一部分進(jìn)展甚至導(dǎo)致患者死亡[2-3]。 與主動(dòng)監(jiān)測(cè)或觀察等待的患者相比，對(duì)低危前列腺癌患者實(shí)施根治性治療，并不顯著降低患者全因死亡率或腫瘤特異性死亡率，且在總生存率上并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[4],對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌實(shí)施主動(dòng)監(jiān)測(cè)可能對(duì)于一部分患者是更為合理的選擇[5]。主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間前列腺癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，及時(shí)對(duì)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行干預(yù)，是主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案能否順利實(shí)施的關(guān)鍵[6]。目前，臨床上較為常用的前列腺癌進(jìn)展預(yù)測(cè)因素包括組織學(xué)分級(jí)，臨床分期及PSA水平，但這些指標(biāo)在腫瘤進(jìn)展的預(yù)測(cè)效能上均不能達(dá)到令人滿(mǎn)意的效果[7-8]。因此，前列腺癌新的進(jìn)展預(yù)測(cè)因子研究很有必要。2005年Tomlins團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了位于21q22.3的跨膜絲氨酸蛋白酶2(Transmembrane serine protease，TMPRSS2)基因與一系列擁有鳥(niǎo)類(lèi)白血病病毒E26同源序列基因特異性轉(zhuǎn)錄調(diào)控(E26 transformation-specific，ETS)因子家族融合的現(xiàn)象[9]，其中又以TMPRSS2基因與ETS家族中的ERG基因融合最為常見(jiàn)；TMPRSS2-ERG基因融合直接導(dǎo)致前列腺癌組織ERG蛋白表達(dá)升高，已有研究探討ERG蛋白在前列腺癌診斷及預(yù)后的作用。本研究將探討ERG蛋白的表達(dá)與前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間進(jìn)展的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年3月～2016年2月前列腺穿刺證實(shí)為前列腺癌，符合主動(dòng)監(jiān)測(cè)條件或有意愿行主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案的56例患者作為研究對(duì)象，通過(guò)住院電子病歷系統(tǒng)，門(mén)診病歷及社交軟件獲取研究對(duì)象相關(guān)資料。 納入患者年齡61～84歲，平均(74±4)歲；平均隨訪時(shí)間37.5個(gè)月，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月(1～57)；其他臨床病理學(xué)參數(shù)見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入研究的患者需滿(mǎn)足活檢穿刺為前列腺癌，PSA≤10ng·ml-1，影像學(xué)分期≤cT2a，GS≤6，超出納入標(biāo)準(zhǔn)但患者行主動(dòng)監(jiān)測(cè)意愿較強(qiáng)者，仍納入本次研究。合并其他系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤如胃癌、肺癌、膀胱癌等或慢性基礎(chǔ)疾病患者則被排除。納入患者參照2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案定期監(jiān)測(cè)PSA水平，根據(jù)PSA倍增時(shí)間、PSA速率、患者焦慮狀況、年齡及影像學(xué)(MRI)情況重復(fù)穿刺。

1.3 前列腺癌進(jìn)展定義 參照Klotz等[10]的經(jīng)驗(yàn)，組織學(xué)進(jìn)展定義為GS≥3+4或4+3(若確診GS=3+4)，PSA進(jìn)展定義為PSA倍增時(shí)間<3年，若患者行血清PSA檢測(cè)期間服用5α還原酶抑制劑，或合并尿路感染及尿潴留等則該次PSA結(jié)果不納入分析。

1.4 主要試劑與方法 ERG兔抗人單克隆抗體(clone EPR3864)購(gòu)于Epitmics公司，染色用即用型試劑盒及DAB顯色劑購(gòu)于美國(guó)Tucson公司。所有穿刺活檢標(biāo)本均行中性福爾馬林溶液固定及石蠟包埋，3μm連續(xù)切片，免疫組織化學(xué)染色嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，ERG蛋白表達(dá)陽(yáng)性定義為細(xì)胞核染為棕黃色，其余為非特異性染色[11]。

表1納入研究患者的臨床和病理學(xué)特點(diǎn)[n(×10-2)]

Table1Clinicopathologicfeaturesoftheentirestudycohortof56patients

參數(shù)患者總數(shù)(n=56)完成隨訪例數(shù)(n=48)年齡(年)≤702520(80.0)>703128(90.3)PSA(ng(mL-1)≤104034(85.0)>101614(87.5)GS3+33933(84.6)3+41715(88.2)臨床分期cT13832(84.2)cT21816(88.8)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及作圖，ERG蛋白表達(dá)與患者臨床病理學(xué)間的差異采用2檢驗(yàn)，ERG陽(yáng)性及陰性表達(dá)組生存函數(shù)間的差異采用log-rank檢驗(yàn)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間前列腺癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERG蛋白表達(dá)與前列腺癌進(jìn)展 本研究共納入前列腺穿刺證實(shí)為前列腺癌并行主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案的患者48名，平均隨訪時(shí)間37.5(1～57)個(gè)月，患者中ERG陽(yáng)性表達(dá)18例，陰性30例，陽(yáng)性表達(dá)率37.5%(圖1)。組織學(xué)進(jìn)展18例，ERG陽(yáng)性表達(dá)組10例(55.6%)，陰性表達(dá)組8例(44.4%)，其中重復(fù)穿刺1次34例(60.7%)，2次18例(32.1%)，3次4例(7.2%)。PSA進(jìn)展16例，ERG蛋白陽(yáng)性組9例(56.2%)，陰性組7例(43.8%)。ERG蛋白表達(dá)狀態(tài)與患者年齡、確診PSA水平、Gleason評(píng)分均無(wú)相關(guān)(P>0.05)，與前列腺癌臨床分期相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

圖1ERG蛋白的表達(dá)情況(×20)

Figure1ImmunohistochemicaldetectionofERGproteinexpression.ERGproteinwasfoundpositiveexpressioninprostatecancertissues(A),negativeexpressioninprostatecancer(B)andbenignprostatichyperplasiatissues

注：A.前列腺癌中陽(yáng)性表達(dá)；B.前列腺癌中陰性表達(dá)；C.前列腺增生組織中陰性表達(dá)

表2ERG蛋白表狀態(tài)與各參數(shù)間的關(guān)系

Table2CorrelationofERGproteinexpressionwithclinicopathologicparameters

參數(shù)ERG陰性(n1)ERG陽(yáng)性(n2)P年齡/year0.498<7020128≥70281810PSA/ng·mL-10.431≤10342212>101468GS0.6883+33320133+415510臨床分期0.034cT1322111cT21697

2.2 生存分析與Cox回歸分析 納入研究的患者ERG蛋白陽(yáng)性和陰性表達(dá)組平均組織學(xué)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間分別為33.8個(gè)月和42.5個(gè)月；中位組織學(xué)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間分別為32個(gè)月及48個(gè)月，Log-rank檢驗(yàn)2=4.476，P=0.034；兩組平均PSA無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間分別為21.5個(gè)月及24.8個(gè)月，無(wú)進(jìn)展中位生存時(shí)間分別為21個(gè)月及26個(gè)月，Log-rank檢驗(yàn)(2=4.272，P=0.039(圖2)。Cox回歸模型中確診時(shí)年齡、PSA、GS及臨床分期均與前列腺癌進(jìn)展無(wú)關(guān)，而ERG蛋白陽(yáng)性表達(dá)是前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間腫瘤進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

前列腺癌作為嚴(yán)重影響男性健康的惡性腫瘤，其管理與治療已成為各國(guó)臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。盡管臨床局限性前列腺癌可以通過(guò)根治性手術(shù)及放療達(dá)到較好的腫瘤控制效果，但較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及患者的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)同樣應(yīng)納入方案評(píng)估中。因此，對(duì)部分低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)可能是更為合理的選擇。國(guó)外兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(PIVOT和SPCG-4)，對(duì)臨床局限性前列腺癌患者行根治性手術(shù)及主動(dòng)監(jiān)測(cè)進(jìn)行了比較，在總生存率上兩種方案并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12-13]，這說(shuō)明對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者行根治性治療不僅須面對(duì)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，且僅有極少數(shù)患者獲益。另一方面，在主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間，約30%的患者會(huì)接受進(jìn)一步的治療[14]。然而，部分患者及外科醫(yī)師對(duì)主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案接受度較低的主要原因是目前臨床尚缺乏可靠的前列腺癌進(jìn)展預(yù)測(cè)因子[15]。因此，新的進(jìn)展預(yù)測(cè)因子及生物標(biāo)記物的研究顯得很有必要。

圖2 基于ERG蛋白表達(dá)與前列腺癌組織學(xué)、PSA進(jìn)展的生存曲線Figure 2 Kplan-Meier survival curves of patients based on PSA progression, GS and ERG protein expression

表3各臨床病理學(xué)參數(shù)對(duì)前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間進(jìn)展的預(yù)測(cè)作用

Table3PredictivevalueofERGproteinandclinicopathologicparemetersforcancerprogression

參數(shù)單因素分析多因素分析HR(95%CI)PHR(95%CI)P年齡1.231(0.826～1.456)0.995PSA2.437(1.371～5.634)0.0472.134(1.254～4.262)0.058GS1.249(0.546～2.882)0.646臨床分期1.364(0.739～2.514)0.358ERG蛋白2.467(1.638～3.739)0.0232.024(1.404～2.098)0.044

2005年Tomlins團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了前列腺癌組織中TMPRSS2-ERG基因融合及ERG蛋白表達(dá)，為前列腺癌的診斷及治療提供了新的思路。國(guó)外研究人員通過(guò)對(duì)45名患者行前列腺穿刺及尿TMPRSS2-ERG融合基因檢測(cè)得出TMPRSS2-ERG診斷前列腺癌特異度為87%[16]。易發(fā)現(xiàn)等[17]檢測(cè)前列腺活檢穿刺標(biāo)本中ERG蛋白表達(dá)發(fā)現(xiàn)其診斷前列腺癌特異度高達(dá)94%，靈敏度為45%。這一系列研究確定了ERG蛋白在前列腺癌組織中的高表達(dá)和特異性，同時(shí)其也具備了作為新的診斷前列腺癌的分子生物標(biāo)記物的特征。同時(shí)，ERG蛋白的表達(dá)與前列腺癌預(yù)后的關(guān)系也引起了各國(guó)學(xué)者的關(guān)注。采用免疫組織化學(xué)的方法檢測(cè)161例前列腺癌患者組織ERG蛋白的表達(dá)，分析其與前列腺癌組織學(xué)分級(jí)、臨床分期以及腫瘤進(jìn)展間的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，組織ERG蛋白陽(yáng)性的患者往往提示腫瘤的高侵襲性以及較低的腫瘤特異性生存率[11]，而國(guó)內(nèi)研究人員則發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者在雄激素最大限度阻斷治療后ERG蛋白陽(yáng)性表達(dá)組較陰性表達(dá)組更易發(fā)生生化復(fù)發(fā)[18]。

本研究納入了56名接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的前列腺癌患者，通過(guò)免疫組化檢測(cè)ERG蛋白在穿刺組織中的表達(dá)，收集患者臨床病理學(xué)參數(shù)，最終獲得48例完整隨訪資料。37.5%的患者前列腺癌組織ERG蛋白表達(dá)陽(yáng)性(18/48)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，穿刺組織ERG蛋白表達(dá)陽(yáng)性是前列腺癌進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Berg等[19]通過(guò)對(duì)265名接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的前列腺癌患者進(jìn)行規(guī)律的血清PSA水平監(jiān)測(cè)、重復(fù)穿刺活檢以及臨床影像學(xué)評(píng)估，分析ERG蛋白的表達(dá)對(duì)主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間前列腺癌進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。在競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型中，ERG蛋白陽(yáng)性表達(dá)組無(wú)論組織學(xué)還是PSA進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)均高于ERG蛋白表達(dá)陰性組。Vainer團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)前列腺癌穿刺標(biāo)本中ERG蛋白陽(yáng)性表達(dá)組較陰性表達(dá)組有更高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于腫瘤無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間該學(xué)者并未提及[20]。本實(shí)驗(yàn)在48例行主動(dòng)監(jiān)測(cè)的前列腺癌患者中，ERG蛋白陽(yáng)性表達(dá)18例，陰性30例，陽(yáng)性表達(dá)比例與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[21]。通過(guò)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)穿刺組織ERG蛋白陽(yáng)性表達(dá)是前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究主要的局限在于通過(guò)免疫組織化學(xué)的方法檢測(cè)前列腺癌組織ERG蛋白的表達(dá)是一種定性評(píng)價(jià)，結(jié)論還需進(jìn)一步的研究加以證實(shí)；其次，本研究采用回顧性研究的方法，其本身存在的局限性可能導(dǎo)致在納入研究對(duì)象時(shí)產(chǎn)生選擇性偏倚。

4 結(jié)論

穿刺組織ERG蛋白表達(dá)增加了主動(dòng)監(jiān)測(cè)前列腺癌進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)對(duì)組織ERG蛋白的表達(dá)狀態(tài)的檢測(cè)及分析有望為患者制定個(gè)體化的主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案，以降低過(guò)度治療為患者帶來(lái)的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。