經(jīng)尿道泌尿外科手術(shù)中陰莖異常勃起階梯式處理的療效研究

周偉麗，莫偉棟，王康兒，李 臻，周 進(jìn)，賀昌林，陳光明，周卸來

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 1.麻醉科；2.泌尿外科，浙江 杭州310015)

各種麻醉手術(shù)下均可能發(fā)生陰莖勃起，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為0.1%～3.8%[1]。術(shù)中陰莖勃起常給手術(shù)帶來不便和困難，特別是陰莖部位的手術(shù)或經(jīng)尿道手術(shù)，陰莖勃起后常使手術(shù)操作難度增大，甚至使手術(shù)不能正常進(jìn)行，有的甚至造成術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。所以如何處理手術(shù)麻醉后的陰莖勃起一直是麻醉醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所共同關(guān)注的問題。2013年6月至2018年5月，本科在經(jīng)尿道手術(shù)麻醉后發(fā)生陰莖勃起共47例，經(jīng)麻醉醫(yī)生和泌尿科醫(yī)生協(xié)同處理后均使勃起消退，手術(shù)得以順利進(jìn)行。本文擬將該47例患者的臨床資料和處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有47患者均為2013年6月—2018年5月在本科住院的患者，年齡22～56歲，中位年齡34歲。腎結(jié)石和/或輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)42例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)2例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate, TURP)術(shù)1例，輸尿管鏡檢術(shù)1例，尿道結(jié)石鈥激光碎石術(shù)1例。術(shù)前ASA麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級，采用氣管插管全身復(fù)合麻醉35例，硬膜外麻醉12例。麻醉成功后術(shù)區(qū)消毒前發(fā)生勃起18例，術(shù)區(qū)消毒中勃起22例，手術(shù)進(jìn)行中勃起7例(均在手術(shù)開始階段)。勃起硬度按Porst 分級法均達(dá)3級。

1.2 處理方法 整個(gè)手術(shù)過程中一旦發(fā)現(xiàn)陰莖發(fā)生勃起，即刻停止消毒或手術(shù)操作，全麻者聯(lián)系麻醉醫(yī)生酌情加深麻醉深度，等待觀察10 min；如勃起無明顯消退，則依次按下列階梯式流程進(jìn)行處理：(1)以冰水冷敷整個(gè)陰莖；(2)用1%利多卡因行陰莖背神經(jīng)阻滯；(3)聯(lián)系麻醉醫(yī)生予以靜脈應(yīng)用右美托咪定(1μg/kg)；(4)陰莖海綿體內(nèi)注射去氧腎上腺素(100 μg)；(5)陰莖海綿體穿刺放血。上述處理方法一般依次處理并觀察30 min，如勃起無明顯消退，則改用下一種處理方法，直到陰莖勃起明顯消退，不明顯影響手術(shù)操作為止。

2 結(jié)果

47例患者中，8例經(jīng)停止消毒、手術(shù)操作刺激，或予以加深麻醉后，10 min內(nèi)勃起消退，繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)；余39例患者按階梯式流程進(jìn)行處理，最后至陰莖穿刺放血，所有患者陰莖勃起均發(fā)生消退。具體各處理流程中發(fā)生勃起消退的例數(shù)、從處理開始到陰莖勃起明顯消退的時(shí)間見表1。因有的有效處理方法中病例數(shù)太少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著性比較，但表中結(jié)果可初步顯示，陰莖內(nèi)注射去氧腎上腺素和陰莖穿刺放血使勃起陰莖消退起效最快，而用冰水冷敷陰莖則起效最慢。所有患者在經(jīng)進(jìn)程中各方法的處理后，未發(fā)現(xiàn)出血、血腫、感染、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯波動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 階梯式處理進(jìn)程中各處理方法效果比較

3 討論

陰莖勃起常可分為心理性、夜間性和反射性3種。陰莖勃起同時(shí)受自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)的調(diào)節(jié)，其中胸腰段T10～L2的交感神經(jīng)中樞對維持陰莖的疲軟狀態(tài)起重要作用；而骶段S2～4的副交感神經(jīng)中樞負(fù)責(zé)啟動(dòng)和維持陰莖勃起[2]。術(shù)中陰莖勃起的機(jī)制尚不明確, 考慮主要可能的機(jī)制為: (1)在全麻狀態(tài)下, 患者的聽力和嗅覺仍存在敏感性, 可接受外界聲音和氣味的刺激，或麻醉中產(chǎn)生的夢境或幻覺引起心理性反應(yīng)而產(chǎn)生心理性勃起；或在陰部神經(jīng)支配的范圍內(nèi)，行清洗、消毒、鋪巾及尿道內(nèi)植入器械等操作，引起骶髓中樞主導(dǎo)的反射性勃起；(2)硬膜外麻醉患者在清醒狀態(tài)下受到消毒、鋪巾、尿道器械等刺激，容易引起由大腦中樞主導(dǎo)的心理性勃起及骶髓中樞主導(dǎo)的反射性勃起；(3)行腰麻患者由于阻斷了高位中樞的影響，其機(jī)制可能主要為低位中樞所主導(dǎo)的反射性勃起[3]。

手術(shù)麻醉后陰莖勃起雖發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，可使陰莖、尿道長度延長，硬度增加，膀胱頸發(fā)生痙攣，陰莖及尿道的解剖位置發(fā)生變化，從而使陰莖和尿道本身的手術(shù)無法進(jìn)行，經(jīng)尿道的器械操作困難，甚至受阻，如強(qiáng)行操作，可引起尿道、陰莖的損傷、出血，甚至術(shù)后尿道狹窄及勃起功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以在陰莖和尿道本身的手術(shù)或經(jīng)尿道手術(shù)中，如發(fā)生陰莖勃起，需及時(shí)處理，使勃起消退，手術(shù)能順利進(jìn)行。根據(jù)術(shù)中陰莖勃起的可能機(jī)制，只要能夠阻斷維持陰莖勃起的任一環(huán)節(jié),就可有效地消除術(shù)中出現(xiàn)的陰莖勃起。術(shù)中發(fā)生陰莖勃起影響手術(shù)操作時(shí)，首先應(yīng)停止手術(shù)刺激，陰莖勃起可能會(huì)自行消退。如等待一段時(shí)間后無明顯消退，則應(yīng)積極處理。目前處理術(shù)中陰莖勃起的方法眾多，文獻(xiàn)報(bào)道主要有: ①冰水冷敷：低溫使陰莖海綿體動(dòng)脈收縮，供血減少，從而使勃起消退。該方法對機(jī)體全身影響小，對陰莖局部也無損傷，但起效時(shí)間較長，效果也比較有限[4]；②陰莖背神經(jīng)阻斷：鑒于術(shù)中陰莖勃起可能有局部刺激引起反射性勃起的可能，所以采用局麻藥局部阻滯陰莖背神經(jīng)來阻斷感覺傳入通路，從而達(dá)到使勃起消退的目的。該法有效率可達(dá)60%以上[5], 但陰莖勃起后白膜變薄，局部注射給藥時(shí)容易刺穿而損傷白膜，造成局部血腫甚至感染的風(fēng)險(xiǎn)；再者如給藥時(shí)刺穿白膜，局麻藥容易進(jìn)入海綿體內(nèi)，而白膜外的陰莖背神經(jīng)被阻滯的效果就會(huì)被消弱；③靜脈給藥：可選擇的藥物較多，主要有麻醉藥和縮血管藥物，分別通過其麻醉作用和縮血管作用來達(dá)到使勃起消退的目的。此法一方面藥物要通過血液循環(huán)作用全身，對全身血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生一定的副作用；再者其中的縮血管藥要通過血循環(huán)到達(dá)陰莖而發(fā)揮作用，靜脈給藥后到達(dá)陰莖海綿體內(nèi)的藥物濃度有限，所以藥效也很有限。但最近有作者報(bào)道用右美托咪定靜脈給藥消除術(shù)中陰莖勃起效果確切，且對全身血流動(dòng)力學(xué)影響小[6-8]；④陰莖內(nèi)注射給藥：通過陰莖內(nèi)注射縮血管藥物而使勃起消退。由于人類陰莖組織中α-腎上腺素能受體量遠(yuǎn)大于β-腎上腺素能受體量(10:1)，所以陰莖勃起時(shí)予以陰莖內(nèi)注射α-受體激動(dòng)劑，海綿體局部可達(dá)到較高的濃度，使海綿體內(nèi)陰莖小動(dòng)脈和平滑肌收縮，勃起快速消退。去氧腎上腺素為人工合成的特異性α-受體激動(dòng)劑，對β-受體基本無作用，陰莖海綿體內(nèi)注射去氧腎上腺素可迅速激動(dòng)α-受體，使陰莖勃起快速消退，而局部用藥劑量小，全身反應(yīng)輕微[9]; ⑤陰莖放血：一般在上述方法均嘗試無效的情況下采用，效果確切[10]，但為有創(chuàng)操作, 現(xiàn)已較少采用。

本組對47例泌尿外科經(jīng)尿道手術(shù)中發(fā)生陰莖勃起的患者，結(jié)合作者此前的臨床處理經(jīng)驗(yàn)和參考文獻(xiàn)報(bào)道的方法，按操作的難易，創(chuàng)傷性大小，全身副作用大小，行階梯式逐級處理：觀察等待→冰水冷敷→利多卡因陰莖背神經(jīng)阻斷→靜脈應(yīng)用右美托咪定→陰莖海綿體內(nèi)注射去氧腎上腺素→陰莖穿刺放血。結(jié)果顯示：術(shù)中陰莖勃起后，只要停止手術(shù)操作及刺激，就有17.0%(8/47)的患者10 min內(nèi)勃起自行消退。剩下的39例患者經(jīng)上述進(jìn)程逐級處理后，依次分別有10、17、8、3、1例發(fā)生勃起消退。按各進(jìn)程開始時(shí)的剩余病例數(shù)計(jì)，其有效率排列前三位的分別是陰莖穿刺放血(100%)、陰莖海綿體內(nèi)注射去氧腎上腺素(75%)和靜脈應(yīng)用右美托咪定(66.7%)，但行陰莖穿刺放血就剩1例患者，所以其有效率統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不大。就自處理開始至勃起消退時(shí)間來看，陰莖海綿體內(nèi)注射去氧腎上腺素(1.7±0.6 min)、陰莖穿刺放血(2 min)和陰莖背神經(jīng)阻滯(5.1±2.3 min)起效時(shí)間最短。從上述結(jié)果綜合評判，陰莖海綿體內(nèi)給予去氧腎上腺素的有效率較高，起效時(shí)間最快?？紤]主要是因陰莖勃起后，回流靜脈受卡壓，陰莖海綿體成一封閉的含血小腔，給藥后局部藥物濃度高，且直接作用于海綿體血管和平滑肌。

本文所采用的階梯式消除麻醉術(shù)中陰莖勃起的方法，初始所用方法操作相對簡單，但有效率相對低；后續(xù)跟進(jìn)的方法創(chuàng)傷及全身血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)較大，但有效率較高，至逐級完成階梯中所有的處理方法后，所有患者的勃起均得以消退，說明本文所采用的階梯式處理陰莖勃起的方法，療效確切。但在階梯前后級別的設(shè)計(jì)上，根據(jù)本研究結(jié)果，考慮應(yīng)酌情將陰莖海綿體內(nèi)注射給藥方法適當(dāng)提前，注意給藥時(shí)盡量使用細(xì)針頭，減少局部血腫和感染的發(fā)生，同時(shí)密切觀察藥物對全身血流動(dòng)力學(xué)的影響，以在提高總體療效和起效速度，減少并發(fā)癥上達(dá)到一個(gè)更加合理組配。