術(shù)前焦慮對老年髖部骨折患者術(shù)后認知功能的影響

胡 英

(浙江省立同德醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州，310012)

隨著人口老齡化加劇以及現(xiàn)代人生活方式的改變，髖部骨折的發(fā)生率明顯增加，而老年人髖部骨折若采用臥床保守治療的方法，增加了墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等疾病的風(fēng)險，嚴重影響患者愈合后的生活質(zhì)量，甚至威脅其生命，因此髖部骨折目前多建議手術(shù)治療，但臨床發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者術(shù)后認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)的發(fā)生率高達16%～61%，影響患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。發(fā)生POCD的危險因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中麻醉等，然而術(shù)后認知障礙作為精神方面的疾病，術(shù)前的心理變化可能是其發(fā)生的危險因素之一。本研究通過調(diào)查老年髖部骨折患者一般資料、術(shù)前焦慮情況及術(shù)后認知障礙的發(fā)生，分析術(shù)前焦慮對POCD發(fā)生的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年3月—2015年3月在我院接受髖部骨折手術(shù)治療的患者共156例，平均年齡70.5歲，其中男64例，女92例，全髖置換32例，股骨頭置換71例，髓內(nèi)釘固定53例，受傷側(cè)：左67例，右89例。納入標準：(1)年齡60～75歲；(2)單側(cè)髖部骨折患者接受手術(shù)治療者；(3)簽署知情同意書者。排除標準：(1)不能耐受手術(shù)治療者；(2)存在或既往存在認知障礙性疾病者；(3)有服用精神障礙疾病藥物者。

1.2 評價指標

1.2.1 術(shù)前焦慮 采用阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息量表(Amsterdam preoperative anxiety and information scale，APAIS)[3]于患者至手術(shù)準備間時評估其焦慮狀態(tài)。該量表由6個條目組成，對患者術(shù)前麻醉和手術(shù)的焦慮狀態(tài)進行評估，中文版Cronbach’α系數(shù)為0.832，與STAI-S的相關(guān)系數(shù)為0.720。

1.2.2 術(shù)后認知功能障礙 采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(simple mental state examination scale, MMSE)[4]評估患者術(shù)后1周的認知功能。該量表包括定向力、記憶力、注意力及計算力、回憶能力、語言能力5個部分，共30分。認知功能障礙的判定根據(jù)受教育程度分為初中及以上<24分、小學(xué)<20分、文盲<17分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POCD發(fā)生情況 術(shù)后1周，53例患者出現(xiàn)POCD，老年髖部骨折術(shù)后患者POCD的發(fā)生率為33.97%。POCD組與非POCD組患者在性別、文化水平、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、受傷側(cè)、高血壓等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；POCD組的年齡、全麻患者的比例、糖尿病患病率均明顯高于非POCD組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同手術(shù)方式間，POCD發(fā)生率不同，其中股骨頭置換的患者POCD發(fā)生率(21.15%)最高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 POCD組和非POCD組患者基本資料比較

(續(xù)上表)

POCD組(n=53)非POCD組(n=103)檢驗統(tǒng)計量P受傷側(cè)(例)左/右26/2741/621.2220.269術(shù)中出血量(mL)113.5±11.2108.2±12.70.4310.758高血壓(例)有/無20/3346/570.6870.407糖尿病(例)有/無32/2143/604.8650.027

2.2 不同術(shù)前焦慮狀態(tài)患者POCD情況 156例患者中術(shù)前焦慮68例，術(shù)前MMSE評分(27.2±1.0分)與無焦慮患者(26.9±0.8分)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.381，P=0.604)。術(shù)后，術(shù)前焦慮患者MMSE評分19.5±1.3分，發(fā)生POCD 30例(44.12%)；術(shù)前無焦慮患者MMSE評分23.4±1.1分，發(fā)生POCD 23例(26.14%)；術(shù)前焦慮患者POCD發(fā)生率高于無焦慮患者(χ2=7.998，P=0.005)，術(shù)后MMSE評分高于無焦慮患者(t=1.937，P<0.001)。

2.3 老年髖部骨折手術(shù)患者POCD發(fā)生的Logistic回歸分析 將年齡、麻醉方式、術(shù)中出血量、糖尿病及術(shù)前焦慮列為自變量，POCD的發(fā)生與否列為因變量，通過多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)前焦慮和年齡是POCD的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)術(shù)后POCD發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

老年髖部骨折患者POCD危險的增加可能與生理、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的改變有聯(lián)系，而這些因素隨著年齡的增加發(fā)生相應(yīng)的變化。股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折是老年人最為常見的骨折類型之一，發(fā)生率高達21%，手術(shù)治療有利于患者進行早期的功能康復(fù)，減少臥床時間[5]。POCD是老年髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，本研究中髖部骨折患者POCD的發(fā)生率為33.97%，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[1]。

POCD具體的發(fā)病機制尚不明確，年齡、手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻醉、基礎(chǔ)疾病等多種因素都可能對POCD的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響[6-9]。本研究對患者一般資料的單因素分析中發(fā)現(xiàn)麻醉方式、手術(shù)方式、糖尿病和年齡對髖部骨折患者POCD產(chǎn)生具有影響，Logstic回歸分析結(jié)果顯示高齡和全麻是髖部骨折患者POCD的危險因素，髓內(nèi)釘和股骨頭置換患者POCD發(fā)生率高于全髖置換患者。但以往研究認為手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激大的患者其系統(tǒng)炎癥反應(yīng)相對較強烈，越容易影響術(shù)后認知功能[9]。本研究全髖置換的手術(shù)方式在三種手術(shù)方式中造成的組織創(chuàng)傷最大，但其POCD的發(fā)生率反而低于其他兩種手術(shù)方式，這可能與病人的選擇相關(guān)，選擇全髖置換的病人多為預(yù)期生存時間長、身體機能狀態(tài)較好、年齡較輕，該類病人對術(shù)后創(chuàng)傷的應(yīng)激防御能力好，因此對術(shù)后認知功能的影響較小。

本研究還顯示術(shù)前不良的心理狀態(tài)可能影響POCD的發(fā)生。徐謙等[10]報道術(shù)前抑郁是POCD的獨立危險因素，郄曉娟等[11]也發(fā)現(xiàn)抑郁是POCD的獨立危險因素。Shi等[12]分析了冠狀動脈搭橋手術(shù)患者術(shù)前焦慮和術(shù)后認知功能情況，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第1、3、5、7天術(shù)前焦慮程度低的患者POCD的發(fā)生率均顯著低于焦慮程度高的患者，術(shù)前焦慮與術(shù)后POCD的發(fā)生無相關(guān)性，而術(shù)前抑郁與MMSE相關(guān)，認為術(shù)前心理干預(yù)可以有效減少術(shù)后POCD的發(fā)生。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮患者POCD發(fā)生率為44.12%，顯著高于非焦慮患者(26.14%)，Logistic回歸分析顯示術(shù)前焦慮是老年髖部骨折患者發(fā)生POCD的獨立危險因素。與Shi等報道不同，可能是他們采用的焦慮自評量表主要反應(yīng)患者日常生活中焦慮心理，不能有效反應(yīng)患者對手術(shù)的心理變化，我們研究中采用的是APAIS，該量表主要是調(diào)查患者術(shù)前對手術(shù)和麻醉的焦慮狀態(tài)，能較好地反應(yīng)術(shù)前即刻患者心理狀態(tài)。

綜上所述，除了麻醉方式、手術(shù)方式和年齡是髖部骨折患者POCD獨立影響因素以外，術(shù)前焦慮也是其獨立影響因素，對老年髖部骨折患者應(yīng)加強術(shù)前心理疏導(dǎo)，緩解患者對手術(shù)的焦慮，以減少POCD的發(fā)生。