龍泉市城鎮(zhèn)社區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率及危險(xiǎn)因素分析

曾志紅，蔡 鋒，劉少琴，徐冬梅，章劍東

(龍泉市人民醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科；2.眼科，浙江 龍泉 323700)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是繼腫瘤和心血管疾病之后的第三大慢性病，2013年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(the international diabetes federation, IDF)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患病人數(shù)高達(dá)9840萬(wàn)，占全世界患病人數(shù)的1/4[1]。糖尿病會(huì)導(dǎo)致糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinitis, DR)、糖尿病腎病及周圍神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥，其中DR可引起失明是目前糖尿病并發(fā)癥最嚴(yán)重的問(wèn)題[2]。我國(guó)DR患病率為30%左右，早期針對(duì)性對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查與干預(yù)，可有效預(yù)防糖尿病患者DR的發(fā)生， 90%失明是可以預(yù)防的[3]。本研究通過(guò)對(duì)龍泉市城鎮(zhèn)社區(qū)管理的糖尿病患者DR患病率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查和分析，探索DR的發(fā)病危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步深入開展有效的隨訪管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究資料來(lái)源于2016年6月至2017年12月到龍泉市龍淵街道、塔石街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和龍泉市人民醫(yī)院就診或住院的糖尿病患者，排除妊娠期糖尿病、近期接受過(guò)玻璃體手術(shù)、視網(wǎng)膜畸形、有其它全身性疾病患者以及不愿意參加本研究者。最終納入研究的2型糖尿病患者582例。

1.2 資料收集 ①問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、吸煙、飲酒、疾病既往史等；②體格檢查：包括身高、體重、腰圍、血壓等；③實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血糖、血脂、肌酐、糖化血紅蛋白、胰島素以及尿清蛋白等；④眼科檢查：使用視網(wǎng)膜電圖檢測(cè)儀(RETeval-DR)進(jìn)行眼底檢查。視網(wǎng)膜電圖檢測(cè)儀普查≥20的，予免散瞳眼底照相(NIDEKNU-300)獲取45°后極部視網(wǎng)膜彩色圖像，由2位本院的眼科醫(yī)生分別獨(dú)立讀片，確立診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)[4](1)非增值期：①無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變(1級(jí)) ，眼底檢查無(wú)異常；②輕度NPDR(2級(jí)) ，僅有微動(dòng)脈瘤；③中度NPDR(3級(jí)) 微動(dòng)脈瘤，輕于重度NPDR表現(xiàn)；④重度NPDR(4級(jí)) 表現(xiàn)，出現(xiàn)下列任一表現(xiàn)：任一個(gè)象限有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；大于2個(gè)象限靜脈串珠樣改變；大于1個(gè)象限顯著的視網(wǎng)膜微血管異常。(2)增值期：出現(xiàn)以下任一改變：新生血管形成、玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血。

1.3.2 高血壓 參照中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)修訂的《中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)》，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或服用抗高血壓藥物治療者，即被診斷為高血壓[5]。

1.3.3 糖尿病 參照衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制訂的《中國(guó)糖尿病防治指南(2004)》，空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0 mmol/L；餐后2小時(shí)血糖(postprandial glucose, 2h PG)≥11.1 mmol/L；具有糖尿病的癥狀加任意時(shí)間的血糖≥11.1 mmol/L為高血糖[6]。

1.3.4 血脂代謝異常 參照中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)制訂的《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007)》，血清總膽固醇(total cholesterol，TC)≥6.22mmol/L，甘油三酯(triglyceride, TG)≥2.26mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol ,LDL-C)≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.04 mmol/L；以上四項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)指標(biāo)異常即被定為血脂異常[7]。

1.3.5 吸煙 平均每天至少吸煙1支，且連續(xù)1年及以上[8]。

1.3.6 飲酒 平均每天至少飲酒50 g，且持續(xù)1年及以上[9]。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查對(duì)象一般情況 納入本次研究的病例共582例，其中糖尿病DR患者144例，占糖尿病患者24.7%，包括輕度NPDR15例(2.58%)、中度NPDR82例(14.09%)、重度NPDR患者28例(4.8%)，及PDR患者19例(3.26%)。DR患者與非DR患者在性別、年齡、吸煙史上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在是否有吸煙史、飲酒史、糖尿病病程及經(jīng)常運(yùn)動(dòng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 DR組與非DR組一般情況比較

2.2 DR組與非DR組疾病史的比較 結(jié)果顯示，DR組的糖尿病患者中68.75%有高血壓史，47.92%有糖尿病家族史，均高于非DR組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血脂異常史和心臟病史在兩組患者中分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 DR組與非DR組疾病史的比較[n(%)]

2.3 DR組與非DR組臨床指標(biāo)分析 結(jié)果顯示，DR組DBP、FPG及胰島素水平、2 h胰島素水平、HbA1C、肌酐、尿酸、尿清蛋白水平均高于非DR組，高密度脂蛋白膽固醇低于非DR組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的BMI、SBP、TC、TG、LDL以及2h PG水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 DR組與非DR組臨床指標(biāo)的比較±s)

(續(xù)上表)

臨床指標(biāo)DR組(n=144)非DR組(n=438)tPHDL(μmol/L)1.07±0.361.26±0.444.961<0.001LDL(μmol/L)3.09±2.252.86±1.781.2550.105FPG(μmol/L)7.94±3.556.50±2.492.6420.0052h PG(μmol/L)15.11±4.2114.83±4.030.7150.237胰島素(U/mL)10.83±2.169.76±1.646.249<0.0012h胰島素(U/mL)45.32±10.2940.67±10.564.613<0.001HbA1C(%)8.82±2.436.01±1.5516.187<0.001肌酐(μmol/L)113.24±40.5683.52±30.989.209<0.001尿酸(μmol/L)370.14±150.33297.65±128.675.618<0.001尿清蛋白(mg/L)306.43±200.55234.71±180.644.0195<0.001

2.4 DR患者的多因素非條件Logistic回歸分析 以是否患DR為因變量(非DR組為0，DR組為1)，以非DR組為參照，其它因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸擬合。結(jié)果顯示最終進(jìn)入模型的有糖尿病病程、飲酒史、是否適量運(yùn)動(dòng)、高血壓史、糖尿病家族史、FPG、胰島素水平、2 h胰島素水平、HbA1C、肌酐、尿酸、尿清蛋白水平12個(gè)危險(xiǎn)因素。多因素結(jié)果顯示糖尿病病程長(zhǎng)、空腹血糖高、HbA1C高、有糖尿病家族史是糖尿病患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素；而經(jīng)常運(yùn)動(dòng)是其保護(hù)因素。見表4。

表4 DR患者的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者失明的主要原因。隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，DR的發(fā)病也呈上升趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，龍泉市城鎮(zhèn)社區(qū)的糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變患病率為24.7%，與我國(guó)的DR患病率結(jié)果(24.7%～35.7%)[10]相接近，與陳淑惠等[11]的研究報(bào)道的東莞市DR發(fā)病率(28.3%)類似。低于Huang、Wang等人以往報(bào)道的我國(guó)大型調(diào)查研究的結(jié)果[12-13]，高于Pang等人報(bào)道的我國(guó)人群DR患病率(9.4%)，這可能與我們研究對(duì)象是糖尿病人群有關(guān)。

早期干預(yù)是降低PDR患病率，降低糖尿病患者失明率的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，DR的發(fā)生是由多種危險(xiǎn)因素共同作用結(jié)果，主要有糖尿病病程、血糖水平、胰島素水平、糖化血紅蛋白等等[11, 14-16]，但是不同的研究結(jié)果可能有所差異，這與人群特異性有關(guān)。本研究的多因素結(jié)果顯示：糖尿病病程長(zhǎng)的人患DR的風(fēng)險(xiǎn)是病程短的人的2.9倍(OR=2.90)，空腹血糖高的人患DR風(fēng)險(xiǎn)是血糖較低人的2.26倍(OR=2.26)，HbA1C高的人患DR風(fēng)險(xiǎn)是HbA1C低人的3.53倍(OR=3.53)，有糖尿病家族史的人患DR風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有家族史人的3.17倍(OR=3.17)；但是經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人患DR風(fēng)險(xiǎn)是不運(yùn)動(dòng)人的0.18倍(OR=0.18)。陳淑惠等[11]研究結(jié)果表明FPG高的患DR風(fēng)險(xiǎn)增加1.313倍，張敏等[17]研究也表明FPG≥7.0 mmol/L人患DR的風(fēng)險(xiǎn)是FPG≤5.6 mmol/L的2.17倍。這是因?yàn)檠窃礁邥?huì)損失血管內(nèi)皮，進(jìn)而破壞血管視網(wǎng)膜屏障，血液滲出到組織間隙中會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)展成為DR[18]。楊華等[19]研究表明病程長(zhǎng)的人患DR的風(fēng)險(xiǎn)增加2.207倍，與本研究結(jié)果類似，這可能是病程越長(zhǎng)，血管受損越嚴(yán)重。HbA1C是反應(yīng)血糖平均水平的指標(biāo)，有研究表明血糖控制不理想的人，HbA1C水平較高，DR的患病率也升高[20]。有糖尿病家族史的人患DR風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有家族史人3.166倍[21]，本研究的結(jié)果與其相接近，但是也有研究結(jié)果顯示兩組沒(méi)有關(guān)聯(lián)[22]，這可能和研究人群差異有關(guān)，需進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示經(jīng)常運(yùn)動(dòng)是DR的保護(hù)因素，這可能是運(yùn)動(dòng)增加糖原合成，加速肌糖原消耗，進(jìn)而增加胰島素敏感性、減少抵抗，從而降低DR的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， FPG、糖尿病病程、糖尿病家族史、HbA1C高以及缺乏運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為有效預(yù)防DR發(fā)生，應(yīng)控制患者血糖、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行早期干預(yù)，特別是有糖尿病家族史以及病程長(zhǎng)的患者。